Предисловие

Вид материалаДокументы

Содержание


Отсутствие научных доказательств
The Lancet
«Церебральные» вазодилататоры
Претензии, высказанные Медицинским лобби за правильный маркетинг (MaLAM) по поводу продвижения на рынок стимуляторов ЦНС (1986-1
Эрголоидные мезилаты
Британском национальном фармакологическом справочнике
New England Journal of Medicine
Подобный материал:
1   ...   49   50   51   52   53   54   55   56   ...   96
^

Отсутствие научных доказательств


Если еще ведутся дискуссии по поводу целесообразности применения метилфенидата или прочих аналогов амфетамина для детей с нарушениями познавательной деятельности и поведения, то вопрос об Энцефаболе (пиритиноле) производства фирмы Е.Меrck не должен вызывать споров. Пиритинол является производным витамина В6 и схож с ним по химическому составу, хотя исследования на животных показали, что он не оказывает действия, подобного витамину В6. По мнению фирмы E.Merck, пиритинол улучшает кровоснабжение мозга, а также изменяет метаболизм нервных клеток, улучшая тем самым потребление кислорода и глюкозы [15]. Однако, несмотря на все заявления E. Merck и наличие препарата на рынке в течение примерно 30 лет, он не упоминается в авторитетных трудах по фармакологии и терапии, например в учебнике Гудмана и Гилмана Фармакологические основы терапии, или в издании Оценки лекарственных средств АМА. ВОЗ подчеркивает, что эффективность пиритинола "не получила отражения" [16]. В 1988 году Медицинское лобби за правильный маркетинг (MaLAM) не смогло найти ни одного отчета о клинических испытаниях эффективности пиритинола "для какого-нибудь показания" [17].

Британский врач, имеющий солидный опыт работы в развивающихся странах, написал в ^ The Lancet: "Научные свидетельства эффективности данного лекарства отсутствуют. я видел, как в Сирии, Индии, на Шри-Ланке, в Малайзии, Сингапуре и Индонезии его назначают детям с различными нарушениями, включая церебральный паралич, отставание в умственном развитии, эпилепсию, и нарушения познавательной деятельности и отклониния в поведении [18]." В недавно опубликованном обзоре руководств по назначению лекарственных средств за 1988 г. Энцефабол и другие продукты пиритинола рекламируются для использования для детей в Индии, Индонезии, Таиланде, Малайзии, Сингапуре, на Филиппинах, в Мексике и Венесуэле [19].
^

«Церебральные» вазодилататоры


Фирма Merck также рекламирует пиритинол для лечения старческого слабоумия, делая акцент на его предполагаемый эффект вследствие увеличения притока крови к головному мозгу. Данный агрумент основывается на устаревших теориях, согласно которым старческое слабоумие наступает из-за недостаточного притока крови к мозгу. Несмотря на то, что несостоятельность данного объяснения была доказана, оно явилось причиной появления многочисленных вазодилататоров и подобных им лекарств (часто именуемых ноотропными средствами), которые до сих пор широко используются для лечения церебрально-сосудистой недостаточности у пожилых людей. К числу данных продуктов относятся такие препараты, как производные никотиновой кислоты, ницерголин, окспентифиллин, тимоксамин, кодергокрина мезилат, пирацетам, буфломедил, циннаризин, флунаризин и антагонист кальция - нимодипин. Как отмечает один из экспертов,

"ни одно лекарство не оказывает специального воздействия на кровеносные сосуды, которые подходят к головному мозгу. В клинической практике используются вазодилататоры общего действия. Их эффективность в лечении нарушений, вызванных изменениями в сосудах, снабжающих кровью мозг, хотя и оказывает определенное положительное воздействие у некоторых пациентов, никогда не получала ясной оценки по причине сложности ее проведения. Более того, использование таких лекарств несет определенный риск - падение кровяного давления и перераспределение кровоснабжения от тех участков организма, которым может потребоваться больше кислорода в результате уже уменьшенной подачи крови" [20].

В учебнике фармакологии Гудмана и Гилмана указано, что в лечении слабоумия "аргументы в клинической эффективности [этих продуктов] не производят впечатления" [21]. Согласно Британскому национальному фармакологическому справочнику (БНФС), "утверждается, что данные лекарства улучшают деятельность мозга. Имеются сообщения о некоторых улучшениях в выполнении психологических тестов, однако в клинической практике лечения старческого слабоумия существенного эффекта не отмечалось [22]."

Тем не менее, данные продукты широко рекламируются, особенно в развивающихся странах, при ряде симптомов, связанных со слабоумием и пожилым возрастом. Др. Дж.Л.Т. Берли [J.L.T.Birley], британский врач, пишет в журнале The Lancet о шоке, который он испытал, прочитав вводящий в заблуждение рекламный текст о "стимуляторах ЦНС", когда в конце 1988 г. участвовал в конференции, проходившей в Пакистане. Фирма Abbot с центром в США утверждала, что ее продукт Лофтил (буфломедил) "облегчает симптомы ухудшения умственной деятельности, изменения личности и потери памяти"; тогда как ницерголин производства Farmitalia Carlo Erba был показан при "расстройствах памяти, пониженной концентрации внимания, подавленном состоянии, некоммуникабельности, нежелании за собой ухаживать, астении (слабости), анорексии (потери аппетита) и головокружении [23]."

Медицинское лобби за правильный маркетинг (MaLAM) регулярно обращалось к фармацевтическим фирмам с предложением обосновать утверждения, высказываемые ими в отношении разнообразных "стимуляторов ЦНС", имеющихся на рынке (см. таблицу 16.1). До сих пор промышленность не смогла представить достаточно доказательств в свою защиту. В тех случаях, когда компании давали ответ МаLАМ, качество исследований, которые они использовали для обоснования своих утверждений, в целом было низким [24].


Таблица 16.1.
^ Претензии, высказанные Медицинским лобби за правильный маркетинг (MaLAM) по поводу продвижения на рынок стимуляторов ЦНС (1986-1991 гг.)

Компания, фирменное и воспроизведенное наименование

Действие/показания

Abbott, Лофтил, буфломедил

"улучшение памяти и концентрации внимания, улучшенная способность к логическим умозаключениям, улучшенный сон, лучшая адаптация к окружающей обстановке", Пакистан, конец 1988 г.1

Bayer, Нимотоп, нимодипин

"одобрено FDA", "изменения функции головного мозгаЕ например, пониженная способность концентрировать внимание, ухудшение памяти, депрессия, страх, отсутствие инициативы, социальная самоизоляция, головокружение", Панама, ноябрь 1991 г.2

Carlo Erba, Сермион, ницерголин

"симптомы хронической церебральной недостаточности", Индонезия, июнь 1988 г.; "хроническая церебральная недостаточность, старческое и предстарческое слабоумие", Филиппины, апрель 1983 г.3

Hoechst, Трентал, окспентифиллин

"предотвращение повторяющихся ишемических приступов ... улучшение познавательной и мыслительной функции", Индонезия, июнь 1994 г.4

Janssen, Сибелиум, флунаризин

"неспособность концентрировать внимание, спутанность сознания, расстройство памяти, раздражительность", "безопасен", Гонконг, декабрь 1985 г.5

Roussel, Таргифор, аргинина аспартат

"комплексное лечение при утомляемости и стрессе ... для ... пожилых людей ... увеличивает сосредоточенность внимания ... улучшает интеллектуальную деятельность", Уругвай, 1991 г.6

Sandoz, Гидергин, кодергокрин

"впечатляющее улучшение симптомов церебральной недостаточности", Пакистан, 1986 г.; "симптомы ухудшения работы сознания (спутанность сознания, головокружение, провалы в памяти)", Филиппины, 1986 г.7

Источники: Letters from MaLAM to the companies - 1) to abbott, Jul 1989; 2) to Bayer, Sep 1992; 3) to Farmitalia Carlo Erba, Aug 1988; 4) to Hoechst, Nov 1990; 5) to Janssen, Sep 1987; 60 to Roussel, Mar 1991; 7) to Sandoz, Feb 1987.


Милтон Силверман [Milton Silverman] и его коллеги собрали досье с большим количеством схожих утверждений в отношении продуктов, содержащих пирацетам, бенциклан, буфломедил, циннаризин, кодергокрин, флунаризин, окспентифиллин (пентоксифиллин), и пиритинол, которые высказывались в течение 1987-88 гг. при продвижении этих препаратов в Африке, Бразилии, странах Карибского бассейна, Центральной Америке, Колумбии, Эквадоре, Индии, Индонезии, Малайзии, Мексике, на Ближнем Востоке, в Перу, на Филиппинах, в Сингапуре, Таиланде и Венесуэле [25].

Два из данных продуктов заслуживают дополнительных комментариев - флунаризин и эрголоидные мезилаты, такие как кодергокрин. Флунаризин показателен как пример необходимой осторожности с лекарствами данного типа по причине их потенциального риска; а на примере кодергокрина ясно видно, что эффективность данных лекарств трудно доказать, и следует принимать заявления фирмы-производителя с большой долей скептицизма.
ФЛУНАРИЗИН

Когда MaLAM провела поиск в медицинских источниках, она не смогла обнаружить "никаких убедительных данных применения флунаризина для каких-либо показаний. Очевидно, флунаризин является как бесполезным, так и вредным средством. Новые данные свидетельствуют о том, что он вызывает паркинсонизм и депрессию [26]." В 1991 г. обеспокоенность отсутствием эффективности флунаризина и его потенциальной способностью вызывать серьезные побочные эффекты побудила германский орган регламентации лекарственных средств (BGA) ограничить показания для использования данного продукта только случаями вестибулярного головокружения. BGA заявил, что не проводилось "исследований с применением методов, позволяющих адекватно измерить действие флунаризина на церебральный кровоток. Имеющиеся данные клинических исследований не дают достаточных доказательств эффективности флунаризина при лечении нарушений периферийного сосудистого кровотока [27]." Комитет ЕС по патентованным медицинским продуктам (СРМР) в 1991 г. также призвал к жестким ограничениям на показания лекарства, ограничив его использование профилактикой стойкой мигрени и функциональным вестибулярным головокружением. По заявлению СРМР, "Все прочие показания необходимо отменить". СРМР указал, что даже для данных показаний по-прежнему имеется необходимость проведения широких клинических исследований двойным слепым методом "с целью научного подтверждения соотношения факторов пользы и риска" данного лекарства. СРМР также предложил дополнить информацию по лекарству "специальным предупреждением" с указанием, что препарат "может вызывать экстрапирамидальные и депрессивные симптомы и проявлять симптомы паркинсонизма, в особенности у предрасположенных пациентов, таких как пожилые люди. Поэтому этой группе пациентов следует использовать его с осторожностью." [28]
^
ЭРГОЛОИДНЫЕ МЕЗИЛАТЫ

Сообщалось, что эрголоидные мезилаты, такие как Деаприл-СТ, Гидергин и Геримал при проведении контролируемых клинических испытаний показали незначительное улучшения при спутанности сознания, подавленном настроении, головокружении, некоммуникабельном поведении и нежелании о себе заботиться. Однако АМА также отмечает, что "трудно предсказать, кому из пациентов они будут полезны" [29]. Этот вывод не остановил фирму Sandoz, которая в 1987 г. достигла объема мировых продаж Гидергина в размере 227,6 миллионов долларов США. [30]

Гудман и Гилман указывают на то, что "комбинации эрголоидных мезилатов широко применяются для лечения старческого слабоумия. В нескольких исследованиях, проводившихся под надлежащим контролем, у пациентовЕ наступило некоторое улучшение в поведении или других психологических показателях... Механизмы, которые лежат в основе каких-либо из этих благотворных реакций плохо изучены, и данный вопрос остается спорным." [31]

В ^ Британском национальном фармакологическом справочнике отмечается, что "сообщалось о некоторых улучшениях результатов психологических тестов, однако в клинической практике эти лекарства не продемонстрировали существенной пользы при лечении старческого слабоумия [32]." Мартиндейл сообщает о разнообразных испытаниях, однако подчеркивает, что хотя и можно было обнаружить улучшения некоторых аспектов поведения и психологических показателей, заключения о терапевтической пользе кодергокрина мезилата были "сдержанными" [33].

В США Управление по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами требует от фирмы Sandoz включать в текст маркировки и информации о продукте следующее:

"...а также не имеется убедительных доказательств того, что препарат оказывает особое воздействие при артериосклерозе головного мозга или церебрально-сосудистой недостаточности. Показания: группа лиц старше 60 лет, у которых проявляются признаки и симптомы идиопатического ухудшения умственной деятельности Е могут испытывать некоторое симптоматическое облегчение при лечении ГидергиномЕ Наличие характерных особенностей или состояний (если они вообще имеются), указывающих на положительную реакцию в результате лечения Гидергином, не установленоЕ Решение о применении Гидергина в лечении пациента с симптоматическим ухудшением умственных способностей неизвестной этиологии необходимо периодически переоценивать, поскольку клиническая картина может впоследствии видоизмениться в достаточной степени, чтобы можно было установить конкретный диагноз и назначить специфическое альтернативное лечение... Меры предосторожности: перед назначением препаратов Гидергина практикующим врачам рекомендуется с особой тщательностью подойти к диагностике состояния, так как этиология симптомов неизвестна." [34]

В 1990 г. авторы исследования, опубликованного в ^ New England Journal of Medicine делают вывод о том, что Гидергин "неэффективен как средство лечения болезни Альцгеймера" [35]. Это побудило организацию "Гражданская группа" в США обратиться к FDA с призывом запретить эрголоидные мезилаты. "Гражданская группа" заявила, что новое исследование показало низкое качество более ранних испытаний [36].