Предисловие
| Вид материала | Документы |
- Содержание предисловие 3 Введение, 2760.07kb.
- Томас Гэд предисловие Ричарда Брэнсона 4d брэндинг, 3576.37kb.
- Электронная библиотека студента Православного Гуманитарного Университета, 3857.93kb.
- Е. А. Стребелева предисловие,, 1788.12kb.
- Breach Science Publishers». Предисловие. [3] Мне доставляет удовольствие написать предисловие, 3612.65kb.
- Том Хорнер. Все о бультерьерах Предисловие, 3218.12kb.
- Предисловие предисловие petro-canada. Beyond today’s standards, 9127.08kb.
- Библейское понимание лидерства Предисловие, 2249.81kb.
- Перевод с английского А. Н. Нестеренко Предисловие и научное редактирование, 2459.72kb.
- Тесты, 4412.42kb.
Отсутствие научных доказательств
Если еще ведутся дискуссии по поводу целесообразности применения метилфенидата или прочих аналогов амфетамина для детей с нарушениями познавательной деятельности и поведения, то вопрос об Энцефаболе (пиритиноле) производства фирмы Е.Меrck не должен вызывать споров. Пиритинол является производным витамина В6 и схож с ним по химическому составу, хотя исследования на животных показали, что он не оказывает действия, подобного витамину В6. По мнению фирмы E.Merck, пиритинол улучшает кровоснабжение мозга, а также изменяет метаболизм нервных клеток, улучшая тем самым потребление кислорода и глюкозы [15]. Однако, несмотря на все заявления E. Merck и наличие препарата на рынке в течение примерно 30 лет, он не упоминается в авторитетных трудах по фармакологии и терапии, например в учебнике Гудмана и Гилмана Фармакологические основы терапии, или в издании Оценки лекарственных средств АМА. ВОЗ подчеркивает, что эффективность пиритинола "не получила отражения" [16]. В 1988 году Медицинское лобби за правильный маркетинг (MaLAM) не смогло найти ни одного отчета о клинических испытаниях эффективности пиритинола "для какого-нибудь показания" [17].
Британский врач, имеющий солидный опыт работы в развивающихся странах, написал в ^ The Lancet: "Научные свидетельства эффективности данного лекарства отсутствуют. я видел, как в Сирии, Индии, на Шри-Ланке, в Малайзии, Сингапуре и Индонезии его назначают детям с различными нарушениями, включая церебральный паралич, отставание в умственном развитии, эпилепсию, и нарушения познавательной деятельности и отклониния в поведении [18]." В недавно опубликованном обзоре руководств по назначению лекарственных средств за 1988 г. Энцефабол и другие продукты пиритинола рекламируются для использования для детей в Индии, Индонезии, Таиланде, Малайзии, Сингапуре, на Филиппинах, в Мексике и Венесуэле [19].
^
«Церебральные» вазодилататоры
Фирма Merck также рекламирует пиритинол для лечения старческого слабоумия, делая акцент на его предполагаемый эффект вследствие увеличения притока крови к головному мозгу. Данный агрумент основывается на устаревших теориях, согласно которым старческое слабоумие наступает из-за недостаточного притока крови к мозгу. Несмотря на то, что несостоятельность данного объяснения была доказана, оно явилось причиной появления многочисленных вазодилататоров и подобных им лекарств (часто именуемых ноотропными средствами), которые до сих пор широко используются для лечения церебрально-сосудистой недостаточности у пожилых людей. К числу данных продуктов относятся такие препараты, как производные никотиновой кислоты, ницерголин, окспентифиллин, тимоксамин, кодергокрина мезилат, пирацетам, буфломедил, циннаризин, флунаризин и антагонист кальция - нимодипин. Как отмечает один из экспертов,
"ни одно лекарство не оказывает специального воздействия на кровеносные сосуды, которые подходят к головному мозгу. В клинической практике используются вазодилататоры общего действия. Их эффективность в лечении нарушений, вызванных изменениями в сосудах, снабжающих кровью мозг, хотя и оказывает определенное положительное воздействие у некоторых пациентов, никогда не получала ясной оценки по причине сложности ее проведения. Более того, использование таких лекарств несет определенный риск - падение кровяного давления и перераспределение кровоснабжения от тех участков организма, которым может потребоваться больше кислорода в результате уже уменьшенной подачи крови" [20].
В учебнике фармакологии Гудмана и Гилмана указано, что в лечении слабоумия "аргументы в клинической эффективности [этих продуктов] не производят впечатления" [21]. Согласно Британскому национальному фармакологическому справочнику (БНФС), "утверждается, что данные лекарства улучшают деятельность мозга. Имеются сообщения о некоторых улучшениях в выполнении психологических тестов, однако в клинической практике лечения старческого слабоумия существенного эффекта не отмечалось [22]."
Тем не менее, данные продукты широко рекламируются, особенно в развивающихся странах, при ряде симптомов, связанных со слабоумием и пожилым возрастом. Др. Дж.Л.Т. Берли [J.L.T.Birley], британский врач, пишет в журнале The Lancet о шоке, который он испытал, прочитав вводящий в заблуждение рекламный текст о "стимуляторах ЦНС", когда в конце 1988 г. участвовал в конференции, проходившей в Пакистане. Фирма Abbot с центром в США утверждала, что ее продукт Лофтил (буфломедил) "облегчает симптомы ухудшения умственной деятельности, изменения личности и потери памяти"; тогда как ницерголин производства Farmitalia Carlo Erba был показан при "расстройствах памяти, пониженной концентрации внимания, подавленном состоянии, некоммуникабельности, нежелании за собой ухаживать, астении (слабости), анорексии (потери аппетита) и головокружении [23]."
Медицинское лобби за правильный маркетинг (MaLAM) регулярно обращалось к фармацевтическим фирмам с предложением обосновать утверждения, высказываемые ими в отношении разнообразных "стимуляторов ЦНС", имеющихся на рынке (см. таблицу 16.1). До сих пор промышленность не смогла представить достаточно доказательств в свою защиту. В тех случаях, когда компании давали ответ МаLАМ, качество исследований, которые они использовали для обоснования своих утверждений, в целом было низким [24].
Таблица 16.1.
^ Претензии, высказанные Медицинским лобби за правильный маркетинг (MaLAM) по поводу продвижения на рынок стимуляторов ЦНС (1986-1991 гг.)
| Компания, фирменное и воспроизведенное наименование | Действие/показания |
| Abbott, Лофтил, буфломедил | "улучшение памяти и концентрации внимания, улучшенная способность к логическим умозаключениям, улучшенный сон, лучшая адаптация к окружающей обстановке", Пакистан, конец 1988 г.1 |
| Bayer, Нимотоп, нимодипин | "одобрено FDA", "изменения функции головного мозгаЕ например, пониженная способность концентрировать внимание, ухудшение памяти, депрессия, страх, отсутствие инициативы, социальная самоизоляция, головокружение", Панама, ноябрь 1991 г.2 |
| Carlo Erba, Сермион, ницерголин | "симптомы хронической церебральной недостаточности", Индонезия, июнь 1988 г.; "хроническая церебральная недостаточность, старческое и предстарческое слабоумие", Филиппины, апрель 1983 г.3 |
| Hoechst, Трентал, окспентифиллин | "предотвращение повторяющихся ишемических приступов ... улучшение познавательной и мыслительной функции", Индонезия, июнь 1994 г.4 |
| Janssen, Сибелиум, флунаризин | "неспособность концентрировать внимание, спутанность сознания, расстройство памяти, раздражительность", "безопасен", Гонконг, декабрь 1985 г.5 |
| Roussel, Таргифор, аргинина аспартат | "комплексное лечение при утомляемости и стрессе ... для ... пожилых людей ... увеличивает сосредоточенность внимания ... улучшает интеллектуальную деятельность", Уругвай, 1991 г.6 |
| Sandoz, Гидергин, кодергокрин | "впечатляющее улучшение симптомов церебральной недостаточности", Пакистан, 1986 г.; "симптомы ухудшения работы сознания (спутанность сознания, головокружение, провалы в памяти)", Филиппины, 1986 г.7 |
Источники: Letters from MaLAM to the companies - 1) to abbott, Jul 1989; 2) to Bayer, Sep 1992; 3) to Farmitalia Carlo Erba, Aug 1988; 4) to Hoechst, Nov 1990; 5) to Janssen, Sep 1987; 60 to Roussel, Mar 1991; 7) to Sandoz, Feb 1987.
Милтон Силверман [Milton Silverman] и его коллеги собрали досье с большим количеством схожих утверждений в отношении продуктов, содержащих пирацетам, бенциклан, буфломедил, циннаризин, кодергокрин, флунаризин, окспентифиллин (пентоксифиллин), и пиритинол, которые высказывались в течение 1987-88 гг. при продвижении этих препаратов в Африке, Бразилии, странах Карибского бассейна, Центральной Америке, Колумбии, Эквадоре, Индии, Индонезии, Малайзии, Мексике, на Ближнем Востоке, в Перу, на Филиппинах, в Сингапуре, Таиланде и Венесуэле [25].
Два из данных продуктов заслуживают дополнительных комментариев - флунаризин и эрголоидные мезилаты, такие как кодергокрин. Флунаризин показателен как пример необходимой осторожности с лекарствами данного типа по причине их потенциального риска; а на примере кодергокрина ясно видно, что эффективность данных лекарств трудно доказать, и следует принимать заявления фирмы-производителя с большой долей скептицизма.
ФЛУНАРИЗИН
Когда MaLAM провела поиск в медицинских источниках, она не смогла обнаружить "никаких убедительных данных применения флунаризина для каких-либо показаний. Очевидно, флунаризин является как бесполезным, так и вредным средством. Новые данные свидетельствуют о том, что он вызывает паркинсонизм и депрессию [26]." В 1991 г. обеспокоенность отсутствием эффективности флунаризина и его потенциальной способностью вызывать серьезные побочные эффекты побудила германский орган регламентации лекарственных средств (BGA) ограничить показания для использования данного продукта только случаями вестибулярного головокружения. BGA заявил, что не проводилось "исследований с применением методов, позволяющих адекватно измерить действие флунаризина на церебральный кровоток. Имеющиеся данные клинических исследований не дают достаточных доказательств эффективности флунаризина при лечении нарушений периферийного сосудистого кровотока [27]." Комитет ЕС по патентованным медицинским продуктам (СРМР) в 1991 г. также призвал к жестким ограничениям на показания лекарства, ограничив его использование профилактикой стойкой мигрени и функциональным вестибулярным головокружением. По заявлению СРМР, "Все прочие показания необходимо отменить". СРМР указал, что даже для данных показаний по-прежнему имеется необходимость проведения широких клинических исследований двойным слепым методом "с целью научного подтверждения соотношения факторов пользы и риска" данного лекарства. СРМР также предложил дополнить информацию по лекарству "специальным предупреждением" с указанием, что препарат "может вызывать экстрапирамидальные и депрессивные симптомы и проявлять симптомы паркинсонизма, в особенности у предрасположенных пациентов, таких как пожилые люди. Поэтому этой группе пациентов следует использовать его с осторожностью." [28]
^
ЭРГОЛОИДНЫЕ МЕЗИЛАТЫ
Сообщалось, что эрголоидные мезилаты, такие как Деаприл-СТ, Гидергин и Геримал при проведении контролируемых клинических испытаний показали незначительное улучшения при спутанности сознания, подавленном настроении, головокружении, некоммуникабельном поведении и нежелании о себе заботиться. Однако АМА также отмечает, что "трудно предсказать, кому из пациентов они будут полезны" [29]. Этот вывод не остановил фирму Sandoz, которая в 1987 г. достигла объема мировых продаж Гидергина в размере 227,6 миллионов долларов США. [30]
Гудман и Гилман указывают на то, что "комбинации эрголоидных мезилатов широко применяются для лечения старческого слабоумия. В нескольких исследованиях, проводившихся под надлежащим контролем, у пациентовЕ наступило некоторое улучшение в поведении или других психологических показателях... Механизмы, которые лежат в основе каких-либо из этих благотворных реакций плохо изучены, и данный вопрос остается спорным." [31]
В ^ Британском национальном фармакологическом справочнике отмечается, что "сообщалось о некоторых улучшениях результатов психологических тестов, однако в клинической практике эти лекарства не продемонстрировали существенной пользы при лечении старческого слабоумия [32]." Мартиндейл сообщает о разнообразных испытаниях, однако подчеркивает, что хотя и можно было обнаружить улучшения некоторых аспектов поведения и психологических показателей, заключения о терапевтической пользе кодергокрина мезилата были "сдержанными" [33].
В США Управление по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами требует от фирмы Sandoz включать в текст маркировки и информации о продукте следующее:
"...а также не имеется убедительных доказательств того, что препарат оказывает особое воздействие при артериосклерозе головного мозга или церебрально-сосудистой недостаточности. Показания: группа лиц старше 60 лет, у которых проявляются признаки и симптомы идиопатического ухудшения умственной деятельности Е могут испытывать некоторое симптоматическое облегчение при лечении ГидергиномЕ Наличие характерных особенностей или состояний (если они вообще имеются), указывающих на положительную реакцию в результате лечения Гидергином, не установленоЕ Решение о применении Гидергина в лечении пациента с симптоматическим ухудшением умственных способностей неизвестной этиологии необходимо периодически переоценивать, поскольку клиническая картина может впоследствии видоизмениться в достаточной степени, чтобы можно было установить конкретный диагноз и назначить специфическое альтернативное лечение... Меры предосторожности: перед назначением препаратов Гидергина практикующим врачам рекомендуется с особой тщательностью подойти к диагностике состояния, так как этиология симптомов неизвестна." [34]
В 1990 г. авторы исследования, опубликованного в ^ New England Journal of Medicine делают вывод о том, что Гидергин "неэффективен как средство лечения болезни Альцгеймера" [35]. Это побудило организацию "Гражданская группа" в США обратиться к FDA с призывом запретить эрголоидные мезилаты. "Гражданская группа" заявила, что новое исследование показало низкое качество более ранних испытаний [36].