Предисловие
| Вид материала | Документы |
- Содержание предисловие 3 Введение, 2760.07kb.
- Томас Гэд предисловие Ричарда Брэнсона 4d брэндинг, 3576.37kb.
- Электронная библиотека студента Православного Гуманитарного Университета, 3857.93kb.
- Е. А. Стребелева предисловие,, 1788.12kb.
- Breach Science Publishers». Предисловие. [3] Мне доставляет удовольствие написать предисловие, 3612.65kb.
- Том Хорнер. Все о бультерьерах Предисловие, 3218.12kb.
- Предисловие предисловие petro-canada. Beyond today’s standards, 9127.08kb.
- Библейское понимание лидерства Предисловие, 2249.81kb.
- Перевод с английского А. Н. Нестеренко Предисловие и научное редактирование, 2459.72kb.
- Тесты, 4412.42kb.
13. Нестероидные противовоспалительные препараты [1]
Новые замаскированные виды аспирина
«Ценность НСПВП для симптоматического лечения преувеличена, тем не менее их продолжают назначать в больших количествах.... Эмпирические данные позволяют предположить, что большую группу пациентов, длительное время принимающих НСПВП, можно безопасно перевести на простые анальгетики, не ставя под угрозу их лечение... Тем самым будет не только обеспечена реальная экономия для бюджета здравоохранения вследствие использования более дешевых лекарств, но и значительное снижение смертности и заболеваемости в результате побочных эффектов НСПВП» [2].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) являются обезболивающими, или анальгетиками. Их действие основано на блокировании производства химических веществ под названием простагландины, которые выделяются в месте любого повреждения ткани. Простагландины стимулируют нервные окончания для передачи в мозг сигнала, который воспринимается как боль. Считается, что они также играют важную роль в развитии воспаления в месте поражения ткани. Таким образом НСПВП могут и блокировать чувство боли, и уменьшить воспаление. Их стандартно назначают при боли в спине, менструальной боли, головной боли, слабой послеоперационной боли, при подагре и при болях, вызванных растяжениями. Но чаще всего их применяют в лечении ревматоидного артрита, остеоартрита и других ревматических состояний [3].
Артрит может вызывать боль и калечить. Хотя есть много разновидностей артрита, двумя основными категориями являются ревматоидный артрит и остеоартрит (заболевание, которое в СССР классифицировалось как остеохондроз). Ревматоидный артрит поражает 1% взрослого населения во всем мире [4]. Остеоартрит встречается чаще - им страдает около 15% населения [5]. В США у 80% населения к 65 годам наблюдаются некоторые признаки остеоартрита [6]. В Великобритании не менее 45% людей старше 65 лет имеют симптомы артрита. Он становится причиной примерно каждой третьей консультации с врачом [7].
Симптомы ревматоидного артрита почти всегда включают воспаление. При остеоартрите воспаление иногда может не присутствовать или быть очень слабым. По этой причине остеоартрит иногда называют остеоартрозом, чтобы подчеркнуть, что это болезнь суставов, а не воспаление. Ни для одного, ни для другого состояния НСПВП не приносят исцеления [8].
| Виды НСПВП
* изъят фирмой-изготовителем по соображениям безопасности |
Не существует хорошо поставленных контролируемых исследований, которые продемонстрировали бы, что в лечении симптомов остеоартрита НСПВП лучше, чем простые анальгетики, такие как парацетамол [9]. Хотя эффективность НСПВП не ставится под сомнение, их превосходство над "чистыми" анальгетиками - просто "вопрос медицинских взглядов", а не научно доказанный факт. В большинстве исследований НСПВП они сравниваются друг с другом или с плацебо. Несколько качественных исследований, в которых сравнивались НСПВП и анальгетики, смогли показать, что лечение НСПВП для купирования боли в суставах вследствие остеоартрита лишь ненамного лучше или эквивалентно лечению "чистыми" анальгетиками [10].
Большую часть этого столетия аспирин считался лекарством выбора в лечении симптомов ревматоидного артрита и похожих состояний. Основной недостаток аспирина состоит в том, что для достижения достаточного противовоспалительного действия его необходимо давать регулярно в довольно высоких дозах. При такой дозировке аспирин вызывает различные неблагоприятные эффекты, например, расстройство желудка, желудочное кровотечение и шум в ушах. Эти эффекты можно уменьшить, принимая аспирин после еды и/или принимая буферный аспирин [11].
^
Какое лекарство выбрать?
Неблагоприятные эффекты аспирина представляют особую проблему для пожилых людей, которые с большей вероятностью могут заболеть артритом [12]. В стремлении обеспечить альтернативное лечение с меньшими побочными эффектами, в 1970-х гг. стали появляться лекарства новой волны. Вскоре на рынке уже имелась ослепляющая и смущающая своим разнообразием масса ПСПВП.
Таблица 13.1. ^ Цены НСПВП в Великобритании в 1992 г.
| Воспроизведенное наименование | Фирменное название | Максимальная суточная доза | Цена/28 дней (в фунтах стерл.) |
| Анальгетики | |||
| парацетамол | воспроизв. | 4 г | 0.90 |
| аспирин | воспроизв. | 4 г | 1,64 |
| ибупрофен | воспроизв. | 2,4 г | 4,37 |
| буферный аспирин | Палаприн | 4 г | 5,60 |
| НСПВП | |||
| фенилбутазон | Бутакот | 300 мг | 1,68 |
| индометацин | воспроизв. | 200 мг | 3,08 |
| аспирин | воспроизв. | 8 г | 3,28 |
| ибупрофен | воспроизв. | 2,4 г | 7,62 |
| кетопрофен | воспроизв. | 200 мг | 8,09 |
| кетопрофен | Орудис | 200 мг | 8,09 |
| пироксикам | воспроизв. | 20 мг | 8,12 |
| пироксикам | Фелден | 20 мг | 8,87 |
| индометацин | Иноцид | 200 мг | 9,97 |
| буферный аспирин | Палаприн | 8 г | 11,20 |
| сулиндак | Клинорил | 400 мг | 11,51 |
| напроксен | воспроизв. | 1,25 г | 11,55 |
| мефенамовая к-та | воспроизв. | 1,5 г | 11,59 |
| мефенамовая к-та | Понстан | 1,5 г | 11,59 |
| азапропазон | Ревмокс | 900 мг | 14,15 |
| тиапрофеновая к-та | воспроизв. | 600 мг | 15,13 |
| дифлунисал | воспроизв. | 1,5 г | 15,16 |
| диклофенак | Вольтарол | 150 мг | 15,32 |
| диклофенак | воспроизв. | 150 мг | 15,33 |
| флурибпрофен | Фробен | 300 мг | 15,46 |
| набуметон | Релифлекс | 1 г | 15,68 |
| тиапрофеновая к-та | Сургам | 600 мг | 15,89 |
| теноксикам | Мобифлекс | 20 мг | 16,52 |
| этодолак | Лодин | 600 мг | 17,14 |
| напроксен | Напросин | 1,25 г | 17,50 |
| фенбуфен | Ледерфен | 900 мг | 19,61 |
| фенопрофен | Фенопрон | 3 г | 21,98 |
| толметин | Толектин | 1,8 г | 44,72 |
Примечание:
аспирин и ибупрофен входят как в группу анальгетиков, так и в группу НСПВП, поскольку они широко используются в качестве простых болеутоляющих (в низких дозах) и в качестве противовоспалительных препаратов (в более высоких дозах).
Источник: ^ British National Formulary, No 23, Mar 1992.
При таком количестве лекарств врачам трудно разобраться, какое из них самое лучшее. Составленный Всемирной Огранизацией Здравоохранения Перечень основных лекарственных средств для использования в качестве противовоспилительных лекарств рекомендует ацетилсалициловую кислоту (аспирин), ибупрофен и индометацин. Ибупрофен и индометацин включены как примеры терапевтической группы, и могут замещаться другими лекарствами из той же группы, в зависимости от стоимости и наличия [13]. Это означает, что всего можно рассматривать около 15 НСПВП.
В решении, какое лекарство использовать, могут помочь пять факторов: эффективность, безопасность, индивидуальная реакция на лекарство, удобство и стоимость.
СТОИМОСТЬ
Большинство более новых лекарств на рынке стоят значительно дороже, чем более ранние, лучше известные лекарства. Выяснилось, что использование одного НСПВП в США обходилось в месяц от 2 до 8 раз дороже, чем использование простого воспроизведенного анальгетика, как парацетамол, или ибупрофена в анальгезической дозе. Если НСПВП давался вместе с мизопростолом для снижения риска язвы желудка, вызванной НСПВП, то стоимость была по крайней мере в 9 раз выше, чем стоимость курса лечения простым анальгетиком [14]. Таблица 13.1 показывает аналогичное сравнение продуктов в Великобритании. Использовать простой анальгетик гораздо более экономически выгодно; с другой стороны, аспирин или ибупрофен в дозе НСПВП или недорогой НСПВП индометацин стоят в 6-14 раз меньше, чем самые дорогие НСПВП.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Эксперты в разных странах едины во мнении, что "различия в эффективности оказались относительно небольшими" [15]. Обзоры 179 клинических испытаний различных НСПВП при остеоартрите и более 400 испытаний при ревматоидном артрите не продемонстрировали значительных различий в эффективности, как и не дали оснований ранжировать эти лекарства по степени их эффективноти [16]. В другом обзоре 196 клинических испытаний, в которых исследовалось действие НСПВП при ревматоидном артрите, были выявлены более 70 различных переменных эффективности, что практически не позволяет делать сравнения [17]. Хотя количество НСПВП увеличилось, ни один из новых НСПВП не был доказательно признан более эффективным, чем аспирин [18].
БЕЗОПАСНОСТЬ
Если лекарства имеют примерно эквивалентную эффективность, то фактором для правильного выбора могла бы стать их относительная безопасность. Но опять-таки, за несколькими исключениями, выбора практически нет. "Представляется, что нет значительных различий между этими лекарствами в том, что касается частоты серьезных побочных эффектов; возможно, исключением является ибупрофен в низких дозах" [19].
Таблицы 13.2 и 13.3 показывают два способа рассмотрения относительной безопасности НСПВП. Аналогичные результаты были получены после исследования в течение свыше 15 лет неблагоприятных реакций на НСПВП у пациентов в Дании [20]. В результате недавней попытки ученых США создать "указатель токсичности" НСПВП, аспирин и ибупрофен были признаны представителями наименее токсичных, а индометацин, толметин, меклофенамат и кетопрофен - наиболее токсичных препаратов. Однако, значимые различия отмечаются только между первыми тремя и последними тремя лекарствами [21].
Таблица 13.2.
^ Неблагоприятные реакции лекарств в течение первых пяти лет сбыта в Великобритании
| Лекарство | Серьезные неблагоприятные реакции (на миллион назначений) | Смерть | |
| Всего | Ж/К | ||
| Индометацин | н/д | н/д | 3,3 |
| Ибупрофен | 13,2 | 6,6 | 0,7 |
| Флурбипрофен | 35,8 | 27,4 | 3,3 |
| Кетопрофен | 38,6 | 33,2 | 1,6 |
| Диклофенак | 39,4 | 20,9 | 3,1 |
| Напроксен | 41,1 | 32,8 | 5,6 |
| Фенопрофен | 43,7 | 32,3 | 6,6 |
| Дифлунисал | 47,2 | 33,5 | 3,5 |
| Сулиндак | 54,3 | 23,9 | 5,1 |
| Фенбуфен | 55,3 | 28,4 | 3,6 |
| Толметин | 66,7 | 41,7 | 0,0 |
| Пироксикам | 68,1 | 58,7 | 6,2 |
| Тиапрофеновая к-та* | 80,0 | 75,0 | 10,0 |
| Азапропазон | 87,9 | 67,0 | 9,9 |
* данные основаны на периоде сбыта меньше 5 лет
Источники: Scrip, Nos 1102 and 1252, 14 May 1986 and 28 Oct 1987, p25 and 26; Cohen, P., "Non-steroidal Anti-inflammatory drugs and serious gastrintestinal adverse reactions", British Medical Jornal, Vol 293, 5 Jul 1986, p51.
^ Таблица 13.3.
Сравнение смертельных случаев, связанных с НСПВП, в Великобритании и США
| Лекарство | Накопленные рецепты* (x 1 миллион) | Смертельные случаи (предположительно) на миллион рецептов | ||
| UK | USA | UK | USA | |
| Фенилбутазон | 58,2 | 60,0 | 7,6 | 3,8 |
| Индометацин | 57,8 | 51,3 | 4,9 | 2,2 |
| Пироксикам | 5,6 | 6,1 | 4,3 | 5,1 |
| Сулиндак | 2,0 | 20,6 | 4,0 | 3,8 |
| Напроксен | 12,0 | 23,6 | 3,9 | 2,4 |
| Диклофенак | 3,2 | - | 1,9 | - |
| Ибупрофен | 33,0 | 52,3 | 1,8 | 1,3 |
* Накопленные рецепты с 1964 г. (Великобритания), 1969 г. (США) или с даты введения на рынок.
Источник: Dukes, M.N.G. (ed.), ^ Side Effects of Drugs Annual 9, Amsterdam, Elsevier, 1985, p87.
Что касается всей группы лекарств, то "НСПВП являются одной из самых типичных причин неблагоприятных реакций, о который сообщается органам регламентации лекарств" [22]. В Великобритании НСПВП составляют 5% от всех назначаемых лекарств, однако они являются причиной 25% всех неблагоприятных эффектов лекарств, о которых сообщается в Комитет по безопасности медикаментов [23]. По оценкам, в Великобритании 3000-4000 смертельных случаев ежегодно обусловлены неблагоприятными эффектами НСПВП [24]. В США использование НСПВП ежегодно приводит к более 70000 госпитализаций и 7000 смертельных случаев [25]. Токсические эффекты НСПВП часто ограничивают их пользу для пожилых людей [26].
Для НСПВП типичны три основных типа побочных эффектов: желудочно-кишечные проблемы, включая язву желудка (смотри вставку на следующей странице); почечная недостаточность после длительного применения; и нарушение познавательной функции, включая забывчивость, неспособность сосредоточиться, бессонницу, паранойю и депрессию [27]. Более редким побочным эффектом является поражение печени, иногда тяжелое [28].
^
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ
Важной чертой этих продуктов, по-видимому, является реакция индивидуальная реакция пациента. "Возможны значительные вариации в реакции людей на различные аспириноподобные лекарства, даже если последние - близкие по структуре соединения одного класса химических веществ [29]." Поэтому необходимо иметь разумное количество продуктов для выбора, но их не должно быть много. Исследование в Голландии обнаружило, что достаточно небольшого числа НСПВП, чтобы удовлетворить потребности страдающих ревматоидным артритом [30]. Вполне может быть достаточным небольшое количество специально отобранных лекарств, как это рекомендует ВОЗ.