Предисловие
| Вид материала | Документы |
- Содержание предисловие 3 Введение, 2760.07kb.
- Томас Гэд предисловие Ричарда Брэнсона 4d брэндинг, 3576.37kb.
- Электронная библиотека студента Православного Гуманитарного Университета, 3857.93kb.
- Е. А. Стребелева предисловие,, 1788.12kb.
- Breach Science Publishers». Предисловие. [3] Мне доставляет удовольствие написать предисловие, 3612.65kb.
- Том Хорнер. Все о бультерьерах Предисловие, 3218.12kb.
- Предисловие предисловие petro-canada. Beyond today’s standards, 9127.08kb.
- Библейское понимание лидерства Предисловие, 2249.81kb.
- Перевод с английского А. Н. Нестеренко Предисловие и научное редактирование, 2459.72kb.
- Тесты, 4412.42kb.
Типы анальгетиков
Международно принятой классификации анальгетиков не существует. Некоторые учебники классифицируют их по эффективности в купировании либо слабой, либо сильной боли. Другие делят их согласно месту, на которое они воздействуют - либо на очаг боли, либо на мозг. Болеутоляющие, которые действуют в очаге боли, блокируют вырабатывание простагландинов, что в свою очередь препятствует стимуляции нервных окончаний, так что сигнал боли не поступает в мозг; те же, что воздейтвуют на мозг, блокируют передачу сигналов боли между клетками мозга и тем самым препятствуют ощущению боли [24]. Еще одним подходом является деление на наркотические, или опиодные, анальгетики (природные или синтезированные, действие которых подобно действию морфина) и ненаркотические, или неопиодные, анальгетики (например, аспирин). Наркотические анальгетики могут вызывать лекарственную зависимость. Они часто и эффективно используются для снятия сильной боли, особенно во внутренних органах, но также и в других частях организма. Неопиоидные анальгетики используются для облегчения кожной, мышечной, зубной боли, боли в суставах и костях [25]. Еще одна классификация делит болеутоляющие на те, которые просто снимают боль и жар (антипиретики), и те, которые устраняют боль, жар и помогают уменьшить воспаление [26]. Последние обычно называются нестероидными противовоспалительными препаратами (НСПВП), или же аспириноподобными лекарствами (поскольку первым представителем НСПВП был аспирин) [27].
Наркотические анальгетики в большинстве стран, как правило, подлежат строгому контролю, и резервируются для использования в случаях сильной боли, например, после хирургической операции или для раковых больных в терминальной стадии. В отношении ненаркотических анальгетиков действует меньше ограничений. В большинстве стран на рынке имеются десятки таких лекарств.
Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит 4 ненаркотических анальгетиков/антипиретиков/НСПВП, а именно:
- ацетилсалициловую кислоту (аспирин) - которая обладает и анальгезирующим, и жаропонижающим свойствами;
- парацетамол - анальгетик без значительных противовоспалительных свойств;
- ибупрофен - противовоспалительный препарат, который также эффективен как болеутоляющее; и
- индометацин - противовоспалительное лекарство с болеутоляющими свойствами.
| |
|
Ибупрофен и индометацин включены сюда как представители терапевтической группы, и в зависимости от стоимости и наличия можно заменять их другими лекарствами этой же группы [28]. Вместо ибупрофена такими лекарствами могут быть другие производные пропионовой кислоты - напроксен, фенопрофен, кетопрофен, флурбипрофен, фенбуфен, пирпрофен, оксапрозин, индопрофен или тиапрофеновая кислота; а вместо индометацина - сулиндак.
Опубликованный в 1986 г. обзор движения "Международные действия за здоровья" [HAI] выявил, что в 1985 г. на рынке лекарств в Африке, Индонезии, Индии, Среднего Востока и стран Карибского бассейна не должны были использоваться три четверти анальгетиков - либо поскольку они содержали потенциально опасные ингредиенты, являлись нерациональными или неэффективными комбинациями, или просто были неоправданно дорогими по сравнению с равноэффективными альтернативными средствами на рынке [29].
Обзор лекарств производства германских фирм, которые в 1988 г. предлагались на фармацевтическом рынке в 7 регионах мира (Африка, Бразилия, Центральная Америка, Колумбия, Индия, Мексика, Филиппины) обнаружил, что 77% из 81 анальгетика были "ненадлежащими" [30]. Лекарства классифицировались как ненадлежащие по следующим критериям: если они являлись нерациональными комбинациями, отсутствовали данные об эффективности, имелись более безопасные альтернативные средства, использовались неподходящие лекарственные формы, или содержание активного ингредиента было недостаточным.
^
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ
Одним из способов, при помощи которого фирмы пытаются сделать анальгетики собственного производства отличными от продуктов конкурентов, - это добавить дополнительные ингредиенты и создать комбинированный препарат. В число популярных продуктов входят:
- аспирин и/или парацетамол с кодеином
- парацетамол или аспирин с декстропропоксифеном
- аспирин и/или парацетамол с кофеином
- парацетамол с пентазоцином
- аспирин или парацетамол с витаминами
- аспирин и/или парацетамол с фенацетином
- аспирин или парацетамол с производным пиразолона
- аспирин или парацетамол с барбитуратом.
Как показано в таблице 11.2, обзор руководств по назначению образца 1988 г. из 13 регионов мира выявил, что чуть менее 40% анальгетиков были комбинированными продуктами. К 1990 г. руководства по назначению лекарств в Африке, Карибском бассейне, на Среднем Востоке и в Пакистане показывали, что треть анальгетиков в этих регионах были комбинированными продуктами. И это несмотря на годами высказываемые рекомендации независимых экспертов, что использование комбинированных продуктов не обеспечивает реального преимущества, может приносить вред и безусловно является более дорогостоящим. Как говорится в одном учебнике клинической фармакологии, "накапливается все больше доказательств того, что анальгезирующие смеси могут с большей вероятностью вызывать повреждения почек, чем лекарства с одним ингредиентом [31]."
Таблица 11.2. ^ Сравнение анальгетиков на рынках некоторых стран (1987-1990)
| Страна/регион | Год | Всего аналь- гетиков | Количество и % лекарств, содержащих | |||||||||
| дипирон | другие пиразолоны | барбитураты | витамины | комбинации | ||||||||
| Колич. | % | Колич. | % | Колич. | % | Колич. | % | Колич. | % | |||
| Африка | 1988 | 126 | 21 | 17 | 11 | 9 | 9 | 7 | 1 | 1 | 50 | 40 |
| Бразилия | 1987-8 | 261 | 155 | 60 | 3 | 1 | 1 | <1 | 34 | 13 | 135 | 52 |
| Карибы | 1988 | 68 | 12 | 18 | 0 | | 0 | | 0 | | 28 | 41 |
| Гонконг | 1988 | 80 | 5 | 6 | 5 | 6 | 1 | 1 | 3 | 4 | 27 | 34 |
| Индия | 1988 | 73 | 18 | 25 | 3 | 4 | 2 | 3 | 0 | | 48 | 66 |
| Индонезия | 1988 | 176 | 63 | 36 | 8 | 5 | 3 | 2 | 43 | 24 | 72 | 41 |
| Малайзия и Сингапур | 1988 | 116 | 0 | | 4 | 3 | 0 | | 7 | 6 | 28 | 24 |
| Мексика | 1987 | 153 | 92 | 60 | 5 | 3 | 0 | | 13 | 9 | 68 | 44 |
| Средний Восток | 1988 | 146 | 24 | 16 | 12 | 8 | 9 | 6 | 4 | 3 | 57 | 39 |
| Пакистан | 1987 | 205 | 26 | 13 | 4 | 2 | 4 | 2 | 3 | 2 | 60 | 29 |
| Филиппины | 1988 | 179 | 6 | 3 | 1 | 1 | 0 | | 1 | 1 | 17 | 10 |
| Южная Африка | 1988 | 135 | 8 | 6 | 2 | 2 | 5 | 4 | 2 | 2 | 98 | 73 |
| Таиланд | 1988 | 133 | 28 | 21 | 3 | 2 | 0 | | 2 | 2 | 28 | 21 |
| Итого | 1988 | 1851 | 458 | 25 | 61 | 3 | 34 | 2 | 113 | 6 | 716 | 39 |
| Африка | 1989 | 121 | 18 | 15 | 9 | 7 | 1 | 1 | 2 | 2 | 42 | 35 |
| Карибы | 1989 | 66 | 12 | 18 | 6 | 9 | 0 | | 0 | | 26 | 39 |
| Средний Восток | 1989 | 143 | 21 | 15 | 10 | 7 | 1 | 1 | 4 | 3 | 50 | 35 |
| Пакистан | 1988-9 | 177 | 21 | 12 | 2 | 1 | 1 | 1 | 3 | 2 | 49 | 28 |
| Итого | 1989 | 507 | 72 | 14 | 27 | 5 | 3 | 1 | 9 | 2 | 167 | 33 |
| Африка | 1990 | 115 | 18 | 16 | 9 | 8 | 1 | 1 | 2 | 2 | 41 | 36 |
| Карибы | 1990 | 66 | 12 | 18 | 6 | 9 | 0 | | 0 | | 26 | 39 |
| Средний Восток | 1990 | 141 | 21 | 15 | 10 | 7 | 1 | 1 | 5 | 4 | 52 | 37 |
| Пакистан | 1990 | 186 | 21 | 11 | 2 | 1 | 1 | 1 | 3 | 2 | 50 | 27 |
| Итого | 1990 | 508 | 72 | 14 | 27 | 5 | 3 | 1 | 10 | 2 | 169 | 33 |
| Общий итог | 1988-90 | 2866 | 602 | 21 | 115 | 4 | 40 | 1 | 132 | 5 | 1052 | 37 |
Источники: Africa: MIMS Africa: May 1988, July 1989, July 1990; Brazil: DEF 1987-88; Caribbean: MIMS Caribbean May 1988, Nov 1989, July 1990; Hong Kong: HKIMS April 1988; India: MIMS India Feb 1988; Indonesia: IIMS Feb 1988; Malaysia & Singapore: DIMS Feb 1988; Middle East: MIMS Middle East Apr 1988, Dec 1989, Jun 1990; Mexico: DEF 1987; Pakistan: QIMP: 1987, 1988-89, 1990; Philippines: PIMS: April 1988; South Africa: MIMS May 1988; Thailand: TIMS March 1988.
Американская медицинская ассоциация заявляет, что хотя смеси анальгетиков или комбинации анальгетиков с лекарствами других классов находятся среди наиболее широко используемых фармацевтических продуктов, "было поставлено относительно немного хорошо контролируемых исследований, чтобы установить их сравнительную эффективность [32]." С этим мнением согласна и Британская медицинская ассоциация: "Имеется мало доказательств, что препараты, содержащие более одного анальгетика, более эффективны, чем монокомпонентный препарат. Комбинированный препарат может также комбинировать побочные эффекты лекарств обоих классов. По эти причинам обычно рекомендуется использовать препарат с одним ингредиентом [33]."
Согласно ^ Британскому национальному фармакологическому справочнику, "Не рекомендуются комбинированные анальгезирующие препараты, содержащие, например, аспирин, парацетамол и кодеин. Предпочтение должно отдаваться назначению препаратов с одним ингредиентом, так как комбинации препаратов редко обладают реальным преимуществом и осложняют лечение при передозировке [34]." Следовательно, хотя сочетание, например, аспирина или парацетамола с таким наркотическим болеутоляющим, как кодеин, может считаться рациональным в лечении некоторых типов боли от умеренной до сильной, "рекомендуется в большинстве случаев... назначать два этих средства раздельно с тем, чтобы можно было индивидуально отрегулировать дозу [35]." В 1991 г. IKS, швейцарский орган регламентации, объявил, что все комбинации анальгетиков с кодеином должны отпускаться только по рецепту. IKS заявил, что те фирмы, которые желают продолжать сбывать эти продукты как препараты ОБР, могут это делать, если исключат из их состава кодеин и подадут заявку на изменение своего продукта. IKS обещал рассматривать эти заявки без каких-либо дополнительных вопросов, если в состав измененного препарата вместо кодеина не будет включен какой-то иной ингредиент [36].
Некоторые специфические комбинации критикуются особенно резко. "Не должно поощряться" использование декстропропоксифена в сочетании либо с аспирином, либо с парацетамолом [37]. Это объясняется тем, что "комбинации декстропропоксифена с парацетамолом или с аспирином при передозировке могут быть более опасными, чем аспирин или парацетамол сами по себе [38]." Передозировка декстропропоксифена может привести к угнетению дыхания, особенно в сочетании с алкоголем; после чего быстро наступает сердечная недостаточность и смерть [39]. Трагично, но именно поэтому данное лекарство стало популярным и эффективным способом самоубийства. Повсеместное наличие анальгетиков, содержащих декстропропоксифен (как это следует из таблицы 11.3), вызывает определенную озабоченность.
^ Таблица 11.3.
Анальгетики с содержанием декстропропоксифена на некоторых рынках лекарств
| Фирма | Фирменное название | Другие ингред. | Страны/регионы, где имеется продукт |
| Darrow | Альгафан | Pa | BR |
| Darrow | Альгафан комп. | Dc | BR |
| Boeh.Mann. | Альгафан | Pa | AF88; CA88,89,90; ME88,89,90 |
| Concept | Анадекс | Dp | IN |
| Arcana | Апа | Pa | HK |
| Fawns&McAllan | Кападекс | Pa | HK |
| Roussel | Корбутил | Pa | IN |
| SKF | Дапризал-П | As | IN |
| Lilly | Дарвоцет-Н | Pa | AF88,89,90; CA88,89,90; ME88,89,90 |
| PCW | Депрогезик | Cf,Pa | PK87,89,90 |
| Remedica | Дестирол | Pa | AF88,89,90; CA88,89,90; ME88,89,90 |
| Jean-Marie | Декстропропоксифен | Ld | HK |
| Wilson's | Диагезик | Pa | PK87,89,90 |
| Diba | Дибагезик | As | MX |
| Lilly | Дистальгезик | Pa | AF88,89,90; CA88; ME88,89,90; SA |
| Lilly | Дологезик-32 | Pa | HK,MS,PH |
| Pharmador | Долорин | Cf,Co,Pa | SA |
| Al-Hikma | Долостоп | Pa | AF88,89,90; CA88; ME88,89,90 |
| Al-Hikma | Долостоп-форте | Pa | AF88,89,90; CA88; ME88,89,90 |
| Lilly | Долоксен комп. | As,Cf | AF88,89,90; CA88,89,90; HK; ME88,89,90; PH; SA; TH |
| Lilly | Долоксен-А | As | BR |
| Nordmark | Доло-неуротрат | Vi | MS |
| Synco | Долпоцетмол | Pa | HK |
| Covan | Доксифен | Pa | SA |
| Silanes | Эспазмо-квал | Dp,Dc | MX |
| Continentales | Фардолина комп. | Dp | MX |
| Lepetit | Фемидол | As,Cp,Pa,Cf | AF88,89; ME88,89,90 |
| Mer-Nat. | Лентогезик | Pi,Gt | SA |
| Medochemie | Медонол | Pa | AF88,89,90; CA88,89,90; ME88,89,90 |
| DuPont | Нео-перкодан | Pa | MX |
| Cipla | Норгезик | Pa | IN |
| Pharmador | Папрокс | Pa | SA |
| Protea | Парадекс | Pa | MS |
| JagsonPal | Парвон/(-Н) | Dz,Pa | IN |
| JagsonPal | Парвон-/П | Pa | IN |
| JagsonPal | Парвон-спаз | Di,Dz,Pa | IN |
| Wockhardt | Проксивон | Pa | IN |
| Silanes | Кваль | Pa | MX |
| Wockhardt | Спазмо-проксивон | Dc,Pa | IN |
| Ranbaxy | Судгинол | Pa | IN |
| Restan | Сунап-форте | Cf,Dh,Pa | SA |
| Wallace | Валагезик | Dz,Pa | IN |
| Wyeth | Вайгезик | Pa | IN |
^ Расшифровка символов и источники:
As=аспирин; Cf=кафеин; Co=кодеин; Cp=хлорфенирамин; Dc=дицикломин; Dh=дифенгидрамин; Di=дипипанон; Dp=дипирон; Dz=диазепам; Gt=глютамин; Ld=лидокаин; Pa=парацетамол; Pi=пемолин; Vi=витамины.
AF=АФРИКА: MIMS Africa: May 1988, July 1989, July 1990; ^ BR=БРАЗИЛИЯ: DEF: 1987-88; CA=КАРИБЫ: MIMS Caribbean: May 1988, November 1989, July 1990; HK=ГОНКОНГ: HKIMS: April 1988; IN=INDIA: MIMS India: Feb 1988; MS=МАЛАЙЗИЯ И СИНГАПУР: DIMS: Feb 1988; ME=СРЕДНИЙ ВОСТОК: MIMS Middle East: April 1988, December 1989, June 1990; ^ MX=МЕКСИКА: DEF: 1987; PK=ПАКИСТАН: QIMP: 1987, 1988-89, 1990; PH=ФИЛИППИНЫ: PIMS: April 1988; SA=ЮЖНАЯ АФРИКА: MIMS: May 1988; TH=ТАИЛАНД: TIMS: March 1988.
Включение кофеина в состав обезболивающих средств "не увеличивает ни анальгезирующий, ни противовоспалительный эффект препарата, и не исключено, что он может усилить раздражение желудка, вызванное аспирином" [40]. В большинстве случаев количество кофеина в таких комбинированных продуктах недостаточно, чтобы усилить анальгезирующий эффект парацетамола или аспирина [41]. По всей вероятности, в чашке чая или кофе содержится больше кофеина [42]. В Фармакологических основах терапии Гудмана и Гилмана отмечается, что "мало данных свидетельствуют об его эффективности для этой цели" [43]. В одном недавнем (апрель 1991 г.) исследовании указывается, что "До сих пор, насколько нам известно, ни одно опубликованное исследование с определенностью не установило роль кофеина как вспомогательного средства в анальгетике [44]." В самом исследовании предлагались некоторые ограниченные данные, свидетельствующие, что кофеин был полезен как вспомогательное средство в анальгетике, по крайней мере при боли от воспаленного горла, в течение двух часов. Другие недавние исследования не обнаружили значимых отличий между парацетамолом с кофеином и одним парацетамолом при головной боли [45], или между аспирином с кофеином и просто аспирином при умеренной послеоперационной оральной боли [46]. Одно исследование в Германии выявило, что имеется убедительная связь между заболеванием почек и регулярным использованием комбинированных продуктов парацетамола и аспирина, особенно если они принимаются вместе с кофеином [47].
Нерациональна комбинация парацетамола с пентазоцином. При пероральном употреблении пентазоцин проявляет "относительно слабую и непрогнозируемую анальгезическую активность". В отношении других анальгетиков был сделан вывод, что как при острой, так и при хронической боли они равно или более эффективны, и дают меньше побочных эффектов, чем пентазоцин [48].
Барбитураты сегодня имеют очень ограниченное самостоятельное клиническое применение, и в целом их следует избегать из-за проблем с зависимостью и возможных серьезных, часто смертельных, явлений абстиненции [49]. Их сочетанное использование с анальгетиками совершенно неоправдано.
Некоторые страны предприняли шаги по изъятию комбинированных анальгетиков. В Бангладеш запретили анальгетики в сочетании со спиртом, железом или витаминами. В Турции были изъяты с рынка анальгетики в комбинации с барбитуратами. Негативное отношение к анальгетикам в сочетании с витаминами как к нерациональной комбинации было высказано на Филиппинах, а в Индии производство, продажа и импорт этих препаратов были запрещены [50].