Предисловие
| Вид материала | Документы |
- Содержание предисловие 3 Введение, 2760.07kb.
- Томас Гэд предисловие Ричарда Брэнсона 4d брэндинг, 3576.37kb.
- Электронная библиотека студента Православного Гуманитарного Университета, 3857.93kb.
- Е. А. Стребелева предисловие,, 1788.12kb.
- Breach Science Publishers». Предисловие. [3] Мне доставляет удовольствие написать предисловие, 3612.65kb.
- Том Хорнер. Все о бультерьерах Предисловие, 3218.12kb.
- Предисловие предисловие petro-canada. Beyond today’s standards, 9127.08kb.
- Библейское понимание лидерства Предисловие, 2249.81kb.
- Перевод с английского А. Н. Нестеренко Предисловие и научное редактирование, 2459.72kb.
- Тесты, 4412.42kb.
Пероральная регидратационная терапия (ПРТ)
Лучшим долгосрочным решением проблемы было бы предотвратить диарею заранее (смотри вставку ниже). Однако если она случается, первоочередной задачей должна быть профилактика и лечение дегидратации [20]. ПРТ эффективна для предотвращения и лечения почти всех случаев дегидратации вследствие водянистого (не кровавого) поноса, включая холеру [21].
| ^ Профилактика диареи Бедность и отсутствие основных служб могут затруднить предотвращение диареи в семьях. Однако имеются эффективные меры профилактики диареи, которые стоят недорого или вообще не требуют затрат. Наиболее экономически эффективными профилактическими мерами вмешательства являются следующие: содействие вскармливанию младенцев исключительно грудным молоком; улучшение практики отнимания младенцев от груди; обильное использование чистой воды; мытье рук; использование туалетов; правильное удаление экскрементов, особенно стула младенцев и детей; и вакцинация против кори.
Источники: UNICEF, WHO and UNESCO, Facts for Life: A Communication Challenge, New York, UNICEF, 1989, pp47-8; Feachem, R., «Preventing diarrhoea: what are the policy options?», ^ Health Policy and Planning, Vol 1, No 2, 1986, pp109-17 |
Исследования во всем мире показывают замечательную способность ПРТ снижать смертность от диареи. За период с 1986 по 1990 гг. в крупной больнице Натала, Южная Африка, в результате использования ПРТ на 50% сократилось число детей, поступающих в больницу, и случаи смерти детей от дегидратации вследствие диареи [22]. За первые два года после обучения медиков-педиатров использованию ПРТ и создания пункта пероральной регидратации в Центральной больнице Камузу в Лилонгве, Малави, на 50% сократилось число детей, поступивших в педиатрическое отделение с диагнозом "диарейные заболевания", и на 39% - случаи смерти детей, причиной которых считались диарейные заболевания. В тот же период времени на 32% сократились периодические расходы больницы, относимые на педиатрические диарейные заболевания [23]. В Мехико создание пункта пероральной регидратации в одной из главных детских больниц привело к снижению на 25% числа детей в возрате до пяти лет, поступавших с поносом с 1983 по 1986 гг. [24]. В крупной больнице столицы Лесото после открытия пункта пероральной регидратационной терапии число детей, поступавших с поносом, снизилось с 23% от всех поступлений детей до 13% [25]. В Египте национальная программа контроля за диареей, с широким использованием пероральной регидратационной терапии, способствовала снижению детской смертности по крайней мере на 36% в период между 1982 и 1987 гг. [26].
^
Неправильное лекарство
Несмотря на не имеющую аналогов эффективность ПРТ, ее применяют не так широко, как было бы возможно. Почему? Одним из факторов безусловно является широкое распространение, продолжающиеся отпуск и назначение разнообразнейших "противодиарейных" средств на фоне их агрессивной рекламы.
| |
|
Например, в Индии обзор 15000 врачей выявил, что две трети из них заявляли об использовании ПРТ в своей практике; однако 37% этих врачей утверждали, что противодиарейные препараты были "абсолютно необходимы" во всех случаях поноса, а еще 55% говорили, что эти препараты "иногда существенно важны". 40% врачей говорили, что используют антибиотики для лечения поноса, хотя большинство утверждали, что используют их только в особых случаях. Рольф Каррьере [Rolf Carriere] из ЮНИСЕФ прокомментировал эти результаты так: "использование противодиарейных средств почти всеми респондентами показывает масштаб этой проблемы, поскольку эти лекарства обычно отвлекают внимание от пероральной регидратации, и к тому же для большинства семей они являются слишком дорогими" [27]. Меньшее по масштабу исследование в одной из ведущих клинических больниц Индии обнаружило, что 92% детей, поступавших со слабой или умеренной дегидратацией, получали противодиарейный препарат, часто в комбинации с антибиотиком. Др. К. Р. Соман [C. Soman], профессор диетологии в Индии, указывает, что такая практика неудивительна, если учесть, что авторы одного из самых популярных индийских учебников - "Фармакология и терапия" - посвятили почти три страницы обсуждению различных лекарств, которые следует использовать для симптоматического лечения поноса, но не упомянули пероральную регидратацию в главе о диарее [28].
| ^ Соли для пероральной регидратации Хотя рациональность замены утраченной жидкости у ребёнка с диареей не оспаривается, тем не менее ведутся дискуссии о том, как достичь этого наилучшим образом. ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали состав солей для пероральной регидратации (СПР), в которые входят соль, сахар, питьевая сода и калий; этот порошок при смешивании с водой дает сбалансированный раствор, с помощью которого можно заменить утраченную жидкость и минеральные вещества, как и предотвратить дальнейшие потери [1]. Одна из проблем с СПР заключается в том, что они, как правило, придают слишком медицинский характер лечению обезвоживания, создают зависимость и - хотя и являются недорогими - тем не менее на их покупку требуются деньги. Дэвид Вернер [David Werner], специалист в области общественного здравоохранения, высказывает мнение, что если научить матерей готовить соответствующие растворы в домашних условиях, то ситуация станет более «стабильной и контролируемой» и побудит полагаться на себя [2]. Одним из способов увеличить потребление жидкости детьми - давать им приготовленное дома питье на основе отвара сорго, риса, пшеницы, проса, кукурузы или картофеля, которые являются основными продуктами питания в развивающихся странах. Современные исследования показывают, что такое питье также помогают при диарее, уменьшая объем стула ребёнка, тогда как СПР не дает такого эффекта [3]. Источники:
|
Национальные исследования, проведенные в Перу в 1984 и 1986 гг., показали, что использование противодиарейных препаратов увеличивалось. В 1984 г. 49% детей, страдающих поносом, в возрасте до года и 53% детей от одного до пяти лет получали противодиарейные препараты; тогда как в 1986 г. эти препараты получали 62% детей младше пяти лет, страдающих поносом. В этих национальных исследованиях не указывается, была ли необходимость в использовании этих средств. Однако в исследовании меньшего масштаба, проводившемся среди населения Канто Гранде (Лима), с 1984 по 1989 гг., ясно показано, что большой процент противодиарейных препаратов применялся без надобности. За время исследования использование лекарств для лечения диареи у детей до трех лет увеличилось с 19% от всех случаев до почти 60%. Хотя надлежащее использование лекарств (обычно антибиотиков в случаях шигелловой дизентерии) возросло с 3% до 32% от всех случаев диареи, к сожалению, за этот период неуместное или неправильное использование медикаментов также возросло с 16% до 28% (см. таблицу 5.2) [29]. За год от июня 1988 г. по июнь 1989 г. объем продаж ненадлежащих противодиарейных продуктов в Перу составил 2156000 долларов США. К этой цифре можно добавить еще сумму в 290 тысяч долларов: согласно оценкам, таковы были продажи антибиотика хлорамфеникола, неправильно используемого при диарее [30].
Таблица 5.2. ^ Случаи диареи (в %) у детей моложе 3 лет, леченных надлежащими или ненадлежащими медикаментами в Канто Гранде, Лима, Перу (1984-1989)
| | 1984 | 1985 | 1986 | 1987 | 1988 | 1989 |
| Количество случаев | 1521 | 2324 | 2424 | 1854 | 6327 | 5892 |
| Общее количество (%) леченных лекарствами | 18,7 | 28,6 | 38,1 | 34,2 | 33,2 | 59,8 |
| Доля (в %) случаев, где, вероятно, была показана фармакотерапия | 3,2 | 7,0 | 10,2 | 9,4 | 12,8 | 32,1 |
| Доля (в %) случаев, где фармакотерапия не была показана или не была необходима | 15,5 | 21,6 | 27,9 | 24,8 | 20,4 | 27,7 |
Источник: Cruz,H., Paredes, P., and Haak, H., ^ Medicamentos Inapropiados en Diarrea: La magnitud del problema, Lima, Peru, Pan-American Health Organization, Nov 1989, p25
В 1983 и 1986 гг. дети, поступавшие с поносом в главную детскую больницу г. Мехико, примерно в половине случаев получали по крайней мере один антибиотик. Исследователи указали, что такое использование антибиотиков было "трудно оправдать" например, в 1986 г. не было случаев холеры, и лишь одному пациенту поставили диагноз "шигелловая дизентерия". По подсчетам, больница могла сэкономить 2 миллиона песо (2000 долларов США), если бы эти пациенты не получали антибиотиков [31].
Обследование в северном Иране выявило, что 90 из 100 детей, поступавших в больницу с диареей, до поступления безуспешно пытались лечить разнообразными лекарствами, включая антибиотики и средства, понижающие моторику кишечника [32].
Исследование 902 случаев диареи, которыми занимались 58 врачей в Западной Сицилии в течение 12 месяцев в 1984-85 гг. обнаружило, что хотя пероральная регидрационная терапия была широко известна и врачам общей практики, и педиатрам, в 65% всех случаев пациентов лечили антибиотиками и в 8% - лекарствами, понижающими моторику кишечника. Лишь в 9% случаев пациентов лечили одной ПРТ [33].
Обследование 75 аптек в Бангладеш, Шри Ланке и Йеменской арабской республике (по 25 аптек в каждой стране) в течение 1984 и 1985 гг. выявило, что только 21% из них рекомендовали пероральную регидратацию или консультацию с медицинским работником по поводу диареи. Вместо этого большинство аптек выдавали комбинированные антибиотики. Например, в Йемене свыше 40% отпущенных терапевтических средств содержали неомицин [34].
Обследование 13 аптек в Кении, проведенное в 1989 г., показало, что ни в одной из них не рекомендовали оральную регидратацию как первичное лечение при диарее у двухлетнего ребёнка. В одной аптеке оральная регидратация рекомендовалась в качестве лечения второй очереди. Семь аптек рекомендовали продукты, содержащие антибиотик; в составе четырех из них был неомицин. Десять из рекомендованных продуктов содержали каолин и пектин, а одно средство являлось сиропом дифеноксилата (Ломотила). Только в пяти аптеках вообще был в наличии раствор для пероральной регидратации [35].
Обследование в 1989 г. 30 аптек в одном из городов Англии выявило, что большое число из них рекомендовали ненадлежащую терапию. Обследование заключалось в том, что 10 произвольно выбранных аптек посещала научная сотрудница под видом матери, ребёнок которой страдал поносом; в остальных 20 аптеках проводились интервью с фармацевтами, которых также просили заполнить вопросник. Половина опрошенных фармацевтов и почти три четверти в инсценированных визитах рекомендовали использовать противодиарейный препарат, а не пероральную регидратацию. Беспокойство также вызвали ответы 20 аптек на вопрос о том, как следует кормить детей с диареей: половина предлагали полностью исключить молоко, и еще половина - всю пищу полностью, тогда как две трети считали, что при диарее необходимо прекратить кормление грудью [36].
Обследование в 1988 г. 63 аптек в Хартуме, Судан, выявило, что 62% фармацевтов рекомендовали использование антибиотика для лечения годовалого ребёнка с осторой диареей. Только в трех аптеках (5%) рекомендовали использовать пероральную регидратацию [37].