Бутров А. В., Борисов А. Ю

Вид материала

Документы

Содержание Результаты исследования. Таблица 1 Динамика биохимических анализов крови у больных контрольной группы Таблица 2 Динамика баланса водных секторов у больных контрольной группы (% от должного) Таблица 3. Динамика биохимических анализов крови у больных основной группы Таблица 4 Динамика баланса водных секторов у больных основной группы (% от должного) Таблица 5 Динамика клинических анализов крови у больных первой (контрольная)и второй (основная) групп

Подобный материал:

• Отделение ОАО «белагропромбанк» в г. Борисов, 8.49kb.
• Менейлюк А. И., Бабий И. Н., Борисов, 98.39kb.
• А. А. Борисов Редакционная коллегия, 4849.44kb.
• Борисов С. М. В. Фрунзе. Краткий биографический очерк, 33.26kb.
• А. Н. Борисов колбаса своими руками технологии и рецепты приготовления в домашних условиях, 428.03kb.
• Первый канал, новости, 10. 10. 2008, Борисов Дмитрий, 18:, 5770.78kb.
• С. Б. Борисов Человек. Текст Культура Социогуманитарные исследования Издание второе,, 7455.38kb.
• «Экономикс», 10.43kb.
• Борисов Н. С. К изучению датированных летописных известий XIV-XV веков//История СССР., 50.52kb.
• Б. Г. Белкин, С. А. Бирюков, В. Г. Борисов, В. М. Бондаренко,, 1983.86kb.

Применение препарата «ДИПЕПТИВЕН» в составе парентерального питания в послеоперационном периоде
у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью

Бутров А.В., Борисов А.Ю.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГКБ № 64, Москва.

Ответ организма на тяжелый стресс (травму, перитонит, сепсис и др.) включает сложную комбинацию гемодинамических, нейроэндокринных, метаболических и иммунных реакций. Продолжительность и интенсивность патологических изменений зависят от тяжести заболевания, а также от характера и своевременности проведения лечебных мероприятий. Метаболические сдвиги характеризуются развитием синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма – неспецифической системной ответной реакцией организма на повреждения различной этиологии с дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм-катаболизм», резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала, ростом реальной энергопотребности и параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам. Одна из особенностей этого синдрома – выраженный белковый катаболизм. Основным местом катаболизма белков являются скелетные мышцы. При расщеплении белков высвобождаются аминокислоты, которые в основном используются как субстраты для синтеза белков острой фазы, гликогена, получения энергии, а большая часть азота идет на синтез мочевины и выводится из организма. Формируется отрицательный азотистый баланс. Изменения спектра и концентрации свободных внутриклеточных аминокислот в скелетных мышцах соответствуют изменению метаболизма белков. Но основным показателем катаболического стресса у больных с тяжелой травмой, ожогами, деструктивным панкреатитом, перитонитом, сепсисом является быстрая и выраженная потеря в мышцах глутамина, иногда доходящая до 85% от пула свободного внутриклеточного глутамина. Метаболический стресс у больных с тяжелой травмой или заболеванием – это способ активации механизмов, обеспечивающих поступление свободного глутамина за счет расщепления белков, синтеза глутамина из других аминокислот и выхода глутамина из внутриклеточных депо. Снижение уровня глутамина во время тяжелых травм или заболеваний обусловлено сочетанием следующих причин:

• значительное увеличение потребления глутамина;
  
• недостаток эндогенного глутамина;
  
• недостаточная способность организма синтезировать глутамин.
  

Глутамин является условно-незаменимой аминокислотой: заменимой в здоровом организме (где она присутствует в изобилии), но практически незаменимой при тяжелых стрессах..

В настоящее время установлены многие физиологические функции глутамина – как строительного материала, транспортной молекулы, биохимического субстрата, которые важны для регуляции функций клеток и для поддержания гомеостаза в организме. Глутамин облегчает регуляцию синтеза и расщепления белков, участвует в большом количестве реакций трансаминирования и играет важную роль в процессах синтеза и расщепления других аминокислот. Глутамин является обязательным субстратом для синтеза глутатиона – мощного эндогенного антиоксиданта, ослабляющего повреждающее действие кислородных радикалов. Из глутамина в почках образуется аммоний, имеющий важное значение для поддержания кислотно-основного состояния в организме. Глутамин – это необходимый метаболический субстрат для всех быстроделящихся клеток: клеток иммунной системы, эритроцитов, клеток эпителия кишечника, а также эпителия почечных канальцев. Эта аминокислота играет ведущую роль в метаболизме углеводов, стимулируя синтез гликогена и являясь переносчиком углеводов между органами. Еще одна регуляторная роль глутамина заключается в модификации воспалительного ответа организма и в стимуляции синтеза эндогенных противовоспалительных факторов. Сложные функции глутамина, особенно его регуляторная роль, до конца не изучены, но несомненно, что тяжелые патологические состояния влияют на метаболизм глутамина и что глутамин – это один из факторов, определяющих течение и исход заболевания.

Глутамин как источник энергии и субстрат в процессах биосинтеза важен для поддержания метаболизма, структуры и функций клеток кишечника. Снижение уровня глутамина приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника и таким образом к ослаблению защиты против проникновения бактерий и эндотоксина из просвета кишечника в кровоток – бактериальной транслокации, которая в свою очередь является движущим моментом в развитии сепсиса, полиорганной недостаточности и смерти больных.

Наличие глутамина значительно влияет на клетки иммунной системы, особенно на макрофаги и лимфоциты. Недостаточное поступление этой аминокислоты ослабляет функции иммунной системы. Усиление проникновения бактерий из кишечника и одновременное ослабление иммунитета приводят к резкому снижению защиты организма против инфекции и увеличивают частоту гнойно-септических осложнений и летальность больных.

У больных в критических состояниях отмечается снижение уровня глутатиона, связанное с уменьшением концентрации глутамина, следовательно, значительно страдает антиоксидантная защита клеток.

Из вышесказанного следует, что больные в критических состояниях нуждаются в обязательном дополнительном введении этой аминокислоты для предотвращения массивной и быстрой потери глутамина. К таким больным относятся пострадавшие с тяжелыми травмами, ожогами, больные с сепсисом, перитонитом, панкреонекрозом; пациенты после обширных операций; больные с кишечной недостаточностью различной этиологии (энтероколит, синдром короткой кишки, последствия химиолучевой терапии, атрофия слизистой оболочки в результате длительного парентерального питания и энтеральной пищевой депривации); больные с хроническими катаболическими состояниями; введение глутамина также необходимо при заболеваниях, сопровождающихся иммунодефицитом или повышенной нагрузкой на иммунную систему.

В процессе проведения нутритивной поддержки больные с тяжелыми заболеваниями или травмами не только теряют эндогенный глутамин, но и не получают его извне, так как большинство препаратов для парентерального питания лишены глутамина в связи с высокой нестабильностью и слабой растворимостью свободного L-глутамина; кроме того, есть данные о малой эффективности введения глутамина при энтеральном питании и его высокой эффективности при внутривенном введении (метаанализ Novak). Для решения этой проблемы фирмой Фрезениус Каби разработан препарат «Дипептивен» – инфузионный раствор на основе дипептида N(2)-L-аланил-L-глутамина. После внутривенного введения дипептид быстро гидролизуется в плазме с образованием аланина и глутамина. «Дипептивен» следует применять в дозах, обеспечивающих полную компенсацию дефицита глутамина у больного. Согласно имеющимся данным, в условиях катаболического стресса желудочно-кишечный тракт потребляет около 11-15 г глутамина в день. Клетки иммунной системы и почечных канальцев могут захватывать из крови более 6-8 г глутамина в день. Скелетные мышцы высвобождают до 8-10 г этой аминокислоты в день, поэтому в состоянии катаболического стресса имеется дефицит глутамина 12-15 г/сут (у больного с массой тела примерно 70 кг), то есть всем больным, находящихся в состоянии катаболического стресса, необходимо введение 10-20 г глутамина в день. Но при тяжелом катаболическом состоянии, например при тяжелых травмах, ожогах, сепсисе, могут требоваться и более высокие дозы. Средняя суточная доза «Дипептивена» составляет 1,5-2 мл (0,3-0,4 г N(2)-L-аланил-L-глутамина) на килограмм массы тела, что соответствует 100-150 мл «Дипептивена» в сутки для пациента с массой тела 70 кг. Максимальная суточная доза «Дипептивена» составляет 2 мл/кг массы тела. Дипептивен можно вводить внутривенно при парентеральном, смешанном, а также при энтеральном питании. Противопоказаниями к применению препарата являются тяжелые нарушения функций печени и почек.

При нарушении технологии применения препарата (при превышении скорости вливания) возможны побочные эффекты в виде озноба, тошноты и рвоты. Однако, опираясь на опыт применения «Дипептивена», мы можем констатировать, что инфузия раствора аминокислот с добавлением этого препарата не вызывала побочных эффектов.

Наибольшая эффективность достигается при максимально раннем назначении глутамина, позволяющем предотвратить развитие дефицита этой аминокислоты.

На базе 2-го реанимационного отделения ГКБ № 64 Москвы проводили исследование эффективности применения препарата «Дипептивен» в составе парентерального питания.

Материалы и методы. Исследование проведено в 2 группах больных, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости, осложненной местным перитонитом. 1-я группа (n-15) – контрольная; 2-я группа (n-14, использование «Дипептивена») – основная. Средний возраст больных – 56 лет.

Оперативное вмешательство заканчивали интубацией тонкой кишки полифункциональным двухпросветным интестинальным зондом. Базовую интенсивную терапию в обеих группах проводили согласно протоколу, принятому в отделении. С первых часов после операции через зонд осуществляли декомпрессию и кишечный лаваж изоосмолярным глюкозо-электролитным раствором. Волемические нарушения устраняли с помощью стандартной инфузионной терапии. Нутритивную поддержку проводили посредством парентерального питания (растворы кристаллических аминокислот, 10-20% раствор глюкозы, жировые эмульсии). По мере восстановления функциональной активности тонкой кишки (изменение и уменьшение количества отделяемого по интестинальному зонду, появление кишечной перистальтики) увеличивали объем внутрикишечного введения глюкозо-электролитного раствора, а затем полуэлементной питательной смеси, начиная с 10% раствора и постепенно повышая ее концентрацию до 20%, с последующим переходом на введение стандартных смесей 20% концентрации, и к 6-7-м сут нутритивную поддержку осуществляли только энтеральным путем.

У больных 2-й группы в схему парентерального питания дополнительно включали «Дипептивен» 20% раствор («Фрезениус Каби», Германия), 150 мл в сутки.

Для контроля эффективности интенсивной терапии оценивали соматометрические (индекс массы тела, окружность мышц плеча, толщину кожно-жировой складки над трицепсом), клинические, функциональные (анализ баланса водных секторов организма), а также лабораторные (общий белок, альбумин, абсолютное число лимфоцитов, амилаза крови, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза крови, электролиты, гемоглобин, количество эритроцитов, тромбоциты и др.) показатели, характеризующие соматическое состояние и питательный статус больных.

^ Результаты исследования. В результате проводимой комплексной интенсивной терапии у больных 2-й группы со вторых-третьих суток начинали восстанавливаться процессы всасывания глюкозо-электролитного раствора (изменялся характер и уменьшалось количество отделяемого по зонду), к четвертым-пятым суткам – процессы переваривания энтеральной питательной смеси, что позволяло к пятым-шестым суткам полностью переходить на энтеральное зондовое питание. Раннее начало кишечного лаважа, внутрикишечных инфузий, энтерального питания полуэлементными смесями способствовало как восстановлению функциональной работоспособности желудочно-кишечного тракта, так и стабилизации и нормализации основных исследуемых параметров гомеостаза у больных в обеих группах.

Однако между группами имелась разница в «цене» и сроках компенсации волемических, метаболических нарушений и функций ЖКТ. При исследовании основных показателей метаболизма исходно у больных как 1-й, так и 2-й группы обнаруживали выраженную метаболическую реакцию организма с нарушениями водно-электролитного и белкового обмена. Нарушение основных функций печени характеризовалось повышением активности аминотрансфераз. На снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка указывали гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Об интоксикации свидетельствовали увеличение содержания в крови креатинина и мочевины, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

При динамическом контроле за состоянием больных 1-й группы было установлено, что проводимая нутритивная поддержка не обеспечивает адекватную коррекцию метаболических нарушений. Показатели электролитного и белкового обмена у больных оставались низкими. С 1-х по 7-е сутки содержание калия в плазме оставалось сниженным, сохранялся повышенный уровень креатинина, а концентрация мочевины в динамике увеличивалась. Об отсутствии положительных изменений показателей белкового обмена свидетельствуют гипопротеинемия и нарастающая гипоальбуминемия (табл. 1). Кроме того, при исследовании волемических показателей обращали на себя внимание сохраняющийся к 7-м сут интенсивной терапии дефицит ОЦК и переполнение интерстициального водного сектора (табл. 2). Полученные данные свидетельствуют о том, что хотя проведение комплексной интенсивной терапии, включая полное парентеральное питание в сочетании с ранним энтеральным у больных 1-й группы предотвращало развитие тяжелых метаболических нарушений, полноценной компенсации вышеуказанных нарушений и адекватного обеспечения белково-энергетических потребностей организма к 6-7-м сут послеоперационного периода добиться не удавалось.

При динамическом контроле за основными показателями электролитного и белкового обмена у больных 2-й группы выявлена эффективность осуществленной программы комплексной интенсивной терапии и искусственного лечебного питания. Сочетанное парентеральное и энтеральное зондовое питание с включением глутамина в схему парентерального питания позволило добиться положительного баланса электролитов и белков в более короткие сроки, чем у больных в контроле. В результате проведения лечебных мероприятий улучшалась функциональное состояние печени в целом, что подтверждалось снижением до нормальных значений активности аминотрансфераз и билирубина в период исследования (табл. 3).

При исследовании волемических показателей отмечено, что к 5-м сут интенсивной терапии удавалось устранить дефицит ОЦК и компенсировать дисбаланс между внутрисосудистым и интерстициальным водного секторами (табл. 4).

Учитывая равнозначную базовую терапию в обеих группах, можно полагать, что в разрешение вышеуказанных синдромов существенное значение имело введение глутамина.

Таким образом, интенсивная терапия синдрома кишечной недостаточности с включением парентерального введения глутамина способствовала восстановлению деятельности желудочно-кишечного тракта, создавая тем самым оптимальные условия для раннего начала энтерального питания. Раннее включение в метаболические процессы ЖКТ и своевременное и адекватное восполнение дефицита глутамина способствовало усилению детоксикационного эффекта, устранению метаболического компонента полиорганной недостаточности, в том числе печеночно-почечной. В то же время результаты парентерального использования в составе искусственного лечебного питания глутамина у больных показали возможность нормализации основных показателей белкового и электролитного обмена в ранние сроки.

Общее количество лимфоцитов в периферической крови у больных обеих групп было в 2 раза меньше нормы. При включении в состав парентерального питания глутамина количество лимфоцитов возрастало (табл. 5).

В целом результаты проведенных исследований показали, что включение Дипептивена в схему парентерального питания является мощным лечебным фактором, способствующим разрешению синдрома кишечной недостаточности, раннему восстановлению функций ЖКТ, улучшению белковый обмен, стабилизации иммунной системы, снижает частоту гнойно-септических осложнений и тем самым улучшает результаты лечения больных в критических состояниях, сокращает длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, уменьшает затраты на лечение.

Литература

1. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М., 2002.
   
2. Основы клинического питания. Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания /Под ред. Л. Соботки, С.П. Аллисона, П. Фюрста, Р. Майера и др. Петрозаводск, 2004.
   
3. Организация лечебного питания в лечебно профилактических учреждениях / Методические рекомендации МЗ РФ. М., 2005.