Psyhoanalytic diagnosis
| Вид материала | Реферат |
Базовый аффективный конфликт у обсессивных и компульсивных людей — это гнев (в состоянии под контролем), борющийся со страхом (быть осужденным или наказанным). При этом терапевтов, работающих с такими людьми, поражает, насколько этот аффект нем, не проявлен, задавлен или рационализирован (MacKinnon & Mishels, 1971). Слова используются, чтобы скрывать чувства, а не выражать их. Любой терапевт может припомнить моменты, когда, спрашивая у обсессивного клиента, что тот чувствует по отношению к той или иной ситуации, он получал ответ на вопрос, что клиент думает. Значимое исключение для данной диагностической группы, отличающейся невыраженностью аффекта, составляет чувство гнева: обсессивная личность принимает гнев, если он кажется ей обоснованным и справедливым. Таким образом, праведный гнев становится переносимым и даже вызывает восхищение, чего нельзя сказать о чувстве досады, возникающем из-за того, что человеку не удается достичь желаемой цели. Терапевты часто отмечают наличие нормального иррационального раздражения у обсессивных личностей, но пациент, как правило, отрицает, что сердится, — порой несмотря на то, что интеллектуально способен допустить: некоторые элементы поведения (забыть деньги в третий раз, перебить терапевта на полуслове, мимически выразить недовольство) могут означать пассивную агрессию или враждебную установку.
Стыд — еще одно исключение на фоне общей картины безаффектности обсессивно-компульсивных личностей. Предъявляя к себе высокие требования, они проецируют их на терапевта, а потом чувствуют себя в затруднительном положении, поскольку их наблюдают в состоянии, когда они не дотягивают до собственных стандартов, распространяющихся на мысли и поступки.
Чувство стыда, как правило, осознается в форме легкой грусти и, если встречает деликатную интерпретацию, может быть облечено в слова и стать предметом терапевтической работы без особого протеста и отрицания, которые поднимаются всякий раз, когда речь заходит о других чувствах.
Защитные и адаптационные процессы
у обсессивных и компульсивных личностей
Из сказанного выше следует, что ведущей защитой у людей с преобладанием обсессивной симптоматики является изоляция (Fenichel, 1928). У компульсивных же личностей основной защитный процесс представляет собой уничтожение сделанного. При сочетании обсессивных и компульсивных личностных особенностей используются обе названные защиты. Высокопродуктивные обсессивные личности обычно не используют изоляцию в ее самых крайних вариантах. Вместо этого они предпочитают зрелые формы сепарации аффекта от когниции — рационализацию, морализирование, компартментализацию и интеллектуализацию. И, наконец, люди, принадлежащие к данной клинической группе, активно используют реактивное образование. Менее характерно, но в добавление к перечисленным механизмам у обсессивных личностей любого уровня развития встречается смещение аффекта, особенно гнева. Это происходит в случаях, когда, отвлекая гнев от источника, вызвавшего его, на какой-нибудь более “легитимный” объект, такие люди не стыдятся признать в себе наличие данного чувства.
Когнитивные защиты против драйвов,
аффектов и желаний
Для обсессивных личностей большую ценность представляют мыслительные процессы и познавательные способности. Они помещают чувства в сферу обесцененных реалий, ассоциирующихся с детством, слабостью, потерей контроля, беспорядком и грязью. Соответственно, они бывают явным образом обескуражены, попадая в ситуации, где важную и законную роль играют эмоции, физические ощущения и фантазии. Вдова, поглощенная заботами о погребении супруга, беспрестанно прокручивающая в голове связанные с этим событием детали, сохраняющая твердость духа и превращающая всю свою скорбь в энергичную деятельность, не только не может по-настоящему пережить свое горе, но и лишает других возможности утешить ее. Обсессивные люди, занимающие административные посты, не дают себе нормального отдыха и расслабления и изводят своих сотрудников: перегрузки на таких предприятиях становятся правилом.
Люди с обсессивным характером часто бывают эффективны в исполнении формальных, социальных ролей — в противоположность их роли в интимной, домашней сфере. Даже имея любовные привязанности, они могут быть не способны выражать свою нежность, не испытывая при этом тревоги и стыда, а потому часто переводят эмоционально окрашенные взаимодействия в угнетающе когнитивные. На сессиях у терапевта, как и в других ситуациях, они иногда делают оговорки, употребляя при описании эмоций выражения во втором лице (“Что вы чувствовали, когда разразилось землетрясение?” — “Ну, вы чувствовали какую-то беспомощность.”). Не ко всякой человеческой деятельности следует подходить с точки зрения рационального анализа, но это можно делать при решении проблемы, требующей разрешения. Человек, с которым я проводила первичное интервью, на вопрос о характере его сексуальных отношений с женой мрачно и с нажимом ответил: “Эту работу я выполняю”.
У пограничных пациентов и психотиков с обсессивной организацией личности изоляция может настолько преобладать среди других защит, что такие люди выглядят шизоидными. Широко распространенное заблуждение о том, что шизоидные личности бесчувственны, возможно, основано на наблюдениях за ними в состоянии регресса, когда они становятся “деревянными”, похожими на роботов — настолько глубока пропасть между мыслительным процессом и чувствованием. У наиболее нарушенных пациентов навязчивость граничит с паранойей: дистанция между крайними проявлениями навязчивости и бредом не столь велика. В эпоху, предшествующую созданию антипсихотических препаратов, единственная возможность провести дифференциальную диагностику между крайне ригидной непсихотической обсессивно-компульсивной личностью и шизофреником-параноиком, просто использующим обсессивные защиты, состояла в следующем: следовало завести такого пациента в изолированную комнату и подчеркнуть, что теперь он в безопасности и может расслабиться. В данном случае шизофреник, получив возможность временно отложить обсессивные защиты, начнет излагать свой паранойяльный бред, тогда как обсессивно-компульсивный пациент займется уборкой помещения.
Поведенческие защиты против драйвов,
аффектов и желаний
Уничтожение сделанного — основной защитный механизм для того вида компульсивности, который имплицирован в обсессивно-компульсивной симптоматике и личностной структуре. Компульсивные люди уничтожают сделанное посредством совершения действий, имеющих бессознательное значение искупления вины или магической защиты. Разновидности сугубо вредоносного компульсивного поведения — пьянство, переедание, употребление наркотиков, пристрастие к азартным играм, покупкам или сексуальным приключениям — более характерны для пациентов пограничного или психотического уровня компульсивной организации, хотя они встречаются и у невротиков.
Компульсивность отличается от импульсивности тем, что некое специфическое действие повторяется в стереотипной форме снова и снова, более настойчиво. Компульсивные действия отличаются также от “отыгрывания”, строго говоря, тем, что они явно движимы потребностью приобрести власть над непережитым прошлым путем повторного его воссоздания*.
Компульсивная деятельность свойственна всем нам: ведь мы доедаем то, что лежит на тарелке, когда уже не испытываем чувства голода; занимаемся уборкой, когда следовало бы готовиться к экзамену; критикуем кого-то, кто нас оскорбляет, даже если нам хорошо известно, что единственное, чего можно таким образом добиться, — нажить себе врага; кидаем еще одну, “последнюю”, монетку в игральный автомат. О каких бы компульсивных паттернах ни шла речь, всегда бросается в глаза несоответствие между теми чувствами, которые побуждают человека к действию, и теми разумными соображениями, в соответствии с которыми следовало бы действовать. Компульсивная деятельность может приносить вред или пользу: компульсивной ее делает не деструктивность, а чрезмерная вовлеченность. Вероятно, такой человек, как Флоренс Найтингейл, мог компульсивно заботиться о людях, Дана Карвей — возможно — компульсивно смешить их. Люди редко приходят лечиться от своей компульсивности, если она работает в их пользу. Они приходят именно тогда, когда она создает им проблемы. Знание компульсивной организации пациента может помочь терапевту в лечении, какой бы вид терапии ни был выбран.
Компульсивные действия часто несут в себе бессознательное значение уничтожения совершенного преступления. Леди Макбет с ее мытьем рук — знаменитый литературный пример подобной динамики, хотя в этом случае преступление было совершено в реальности. В большинстве же случаев преступления существуют только в фантазиях компульсивных людей. Одна из моих пациенток, замужняя женщина, врач-онколог, прекрасно знавшая, что СПИД не передается при поцелуях, чувствовала непреодолимую потребность снова и снова проверяться на ВИЧ после того, как целовалась с мужчиной, с которым ей хотелось завести любовную связь. Даже те компульсивные действия, которые явным образом лишены связи с виной, восходят ко взаимодействиям, рождающим чувство вины. Например, многие люди, компульсивно моющие тарелки, в детстве чувствовали себя виноватыми по той причине, что им случалось выбрасывать еду, в то время как столько людей в мире голодает.
Компульсивное поведение выдает и бессознательные фантазии о всемогущественном контроле. Эта динамика связана с попытками пациента предупредить преступления путем установления контроля (отсюда, например, вытекает потребность в отмене совершенного действия). Эти преступления берут свое начало в убеждениях, зарождающихся еще до того, как мысли и поступки получают разграничение. Если я считаю свои фантазии и побуждения настолько опасными, что они становятся эквивалентны могущественным действиям, я буду пытаться сдержать их равным по силе противодействием. Для дорациональных когниций (примитивное процессуальное мышление) собственное “Я” — центр мира: то, что случается со мной, — результат моей собственной деятельности, а не случайных поворотов судьбы. Игрок в бейсбол, каждый раз перед матчем совершающий некий ритуал; беременная женщина, собирающая и снова распаковывающая чемодан, собираясь в клинику, — все эти люди на каком-то уровне думают, что смогут контролировать неконтролируемое, если только сделают все правильно.
Реактивное образование
Фрейд полагал: добросовестность, привередливость, бережливость и усердие обсессивно-компульсивных личностей являются реактивными образованиями, направленными против желания быть безответственными, грязными, беспутными, расточительными, недисциплинированными. В сверхответственности обсессивных и компульсивных пациентов можно усмотреть нечто от той склонности, против которой они борются. Например, упорную рациональность обсессивной личности можно рассматривать как реактивное образование против суеверного, магического мышления, которое не полностью скрыто обсессивными защитами. Человек, упорно сидящий за рулем, усталый и измученный, обнаруживает свое убеждение, что предотвращение катастрофы зависит от того, будет ли он сидеть за рулем, а не от сочетания внимательного вождения с благоприятным стечением обстоятельств. Упорно удерживая в своих руках всю полноту контроля, он на самом деле вопиющим образом утрачивает контроль.
В главе 6 я уже говорила о реактивных образованиях как о защите от противоположной, попустительской тенденции. В работе с обсессивными и компульсивными людьми мы сталкиваемся с их фиксацией на обеих сторонах конфликтов между сотрудничеством и бунтом, инициативностью и ленью, чистоплотностью и неряшливостью, порядком и беспорядком, экономностью и расточительностью и так далее. У каждой компульсивно организованной личности есть какая-нибудь черта, связанная с беспорядочностью. Во внутреннем мире людей, которые выглядят образцами добродетели, всегда найдется парадоксальный островок разврата: известный теолог Пауль Тиллих имел огромную коллекцию порнографии; Мартин Лютер Кинг-младший был большим любителем женского пола.
Люди, которые изо всех сил стремятся быть непоколебимо честными и ответственными, возможно, борются с искушениями более сильными, чем те, с которыми обычно сталкивается большинство из нас. Если это так, нас не должно удивлять, что они лишь отчасти способны противостоять импульсам, которые их так пугают.
Объектные отношения обсессивных
и компульсивных личностей
Как известно, родители и опекуны людей, развивающихся в обсессивном и компульсивном направлениях, задают высокие поведенческие стандарты и требуют, чтобы дети с раннего возраста им подчинялись. Они стремятся проявлять твердость и настойчивость, вознаграждая за хорошее поведение и наказывая за проступки. Если их отношение в целом основано на любви, их дети получают эмоциональное преимущество: сформированные у них защиты ведут их в направлении, отвечающем педантичным устремлениям родителей. Традиционная американская система воспитания детей закономерно порождает появление обсессивных и компульсивных личностей, предъявляющих к себе высокие требования и способных планомерно добиваться своих целей, что нашло подтверждение в классических исследованиях Мак-Клиланда по мотивациям достижений (McClelland, 1961).
Когда же родители чрезмерно строги или начинают слишком рано требовать от детей послушания, обвиняют их не только за неприемлемое поведение, но и за соответствующие чувства, мысли, фантазии, тогда обсессивные или компульсивные способы адаптации детей могут стать проблемой. Один из моих пациентов воспитывался несколько лет в суровой протестантской семье, отличавшейся глубокими религиозными убеждениями, в которой, тем не менее, не было места сильной любви и привязанности. Родители надеялись, что сын станет священником, и с раннего возраста начали вести с ним работу по искоренению искушений и изгнанию греховных мыслей. Такой педагогический метод действительно избавил его от сомнений: он с легкостью присвоил себе ту нравственно-возвышенную роль, в которой они так жаждали видеть его — до тех пор, пока не достиг пубертата. Тут оказалось, что сексуальные искушения — совсем не та абстрактная опасность, как он представлял себе раньше. Тогда он стал относиться к себе чрезмерно строго, занимался бесконечными рационалистическими рассуждениями на темы сексуальной морали и прилагал героические усилия, борясь с эротическими чувствами, от которых другой человек, испытывая их, мог бы просто получать удовольствие.
С точки зрения объектных отношений обсессивных и компульсивных людей, примечательно, что проблема контроля находится в центре внимания в семьях, из которых они происходят. В то время как Фрейд описывал анальную стадию как стадию, порождающую прототипическую борьбу волеизъявлений, исследователи объектных отношений подчеркивали: родители, чрезмерно контролирующие детей в отношении туалетных навыков, возможно, так же строго контролируют и проявления детей на оральной и эдиповой стадиях, да и на всех последующих тоже. Мать, устанавливающая законы в ванной комнате, вероятно, должна и кормить ребенка по расписанию и требовать, чтобы он спал в специально отведенное для него время. Она должна и подавлять многие формы его двигательной активности, запрещать мастурбацию, настаивать на соблюдении конвенциональных ролей в сфере сексуального поведения, наказывать за свободу выражений и так далее. Отец, способный своими запретами спровоцировать регрессию с эдиповых на анальные отношения, вероятно, был также сдержан в эмоциях по отношению к своему ребенку, строг с ним в то время, когда он начинал ходить, и авторитарен в его школьные годы.
Среди семей, воспитывающих обсессивно-компульсивных детей, есть семьи старого образца, где контроль по большей части выражается в морализировании, в вызывающих чувство вины высказываниях типа: “Меня огорчает, что ты недостаточно ответственный человек: не кормишь вовремя собаку”; “Такая большая девочка, как ты, должна быть более послушной”; “Тебе бы понравилось, если бы с тобой кто-нибудь так обращался?” Морализирующие высказывания плодятся по этим образцам. Свои собственные действия родители объясняют с точки зрения того, что это правильно (“Мне не доставляет удовольствия наказывать тебя, но это для твоей же пользы”). Продуктивное поведение ассоциируется с добродетелью, как, например, “спасение через работу” в теологии кальвинизма. Идеи самоконтроля и ожидающего в будущем вознаграждения в высшей степени приветствуются.
До сих пор существует много семей, устроенных по данному образцу, однако в постфрейдовскую эпоху получили большое распространение идеи, что чрезмерно моралистическое воспитание ведет к подавлению личности (в сочетании с опасностями и катаклизмами ХХ века, наводящими на мысль, что лучше “брать, пока есть возможность”, чем ждать отсроченного вознаграждения). Эти идеи настолько изменили педагогическую практику, что в настоящее время можно встретить меньше обсессивно-компульсивных людей, озабоченных вопросами морали (тип, весьма распространенный во времена Фрейда). Множество современных семей, сосредоточенных на проблеме контроля, воспитывает обсессивные и компульсивные паттерны скорее при помощи чувства стыда, чем вины. Сообщения, посылаемые ребенку, типа: “Что про тебя будут думать люди, если ты будешь такая толстая?”; “Другие дети не захотят с тобой играть, если ты будешь так вести себя”; “Ты никогда не поступишь в институт, если не будешь лучше учиться” — становятся, по многочисленным наблюдениям клиницистов и социологов, более распространенными, чем взаимодействия с центром тяжести на проблемах совести и моральных основах поведения.
Это изменение нужно учитывать при работе с современными обсессивными и компульсивными психопатологиями — такими, как расстройства, связанные с приемом пищи (нервная анорексия или булимия уже были известны на рубеже веков, но они, несомненно, были гораздо менее распространены). Фрейдовский взгляд на компульсивность, более традиционный, недостаточен для описания аноректической и булимической компульсивности. Теоретиками нарциссических объектных отношений были разработаны формулировки более основательные, чем у Фрейда, и более полезные в клиническом отношении (Yarock, 1993). Данное замечание справедливо также в отношении многих случаев алкоголизма, злоупотребления наркотиками, пристрастия к азартным играм и других поведенческих нарушений, в основе которых лежит не моралистически-обсессивно-компульсивная организация личности в фрейдовском понимании, а нарциссически-перфекционистская, получившая известность благодаря недавним исследованиям.
Типы воспитания, развивающие чувство вины и чувство стыда, развивают и разные типы супер-Эго, и разные типы объектных отношений. Традиционно обсессивно-компульсивная личность была более мотивирована чувством вины, нежели чувством стыда, хотя последнее и было свойственно ей при “потере контроля”. Наиболее ранние психоаналитические исследования обсессивно-компульсивной динамики касались людей, мотивированных чувством вины, и то, что считается обсессивно-компульсивной структурой характера в классическом понимании (по DSM и др.), связано именно с данным психологическим типом. Таким образом, клиницисты должны в первую очередь чувствовать различие между традиционными обсессивно-компульсивными типами и более нарциссически структурированными личностями, также использующими обсессивные и компульсивные защиты.
Еще один тип семейных условий, влияющих на формирование обсессивно-компульсивных людей, замеченный в психоаналитической практике, диаметрально противоположен сверхконтролирующей, моралистической разновидности. Некоторые дети получают в семье так мало представлений о чистоте и бывают настолько заброшены окружающими взрослыми, которые не обращают на них внимания, что, ставя целью самовоспитание и развитие собственными силами, они начинают руководствоваться идеализированными критериями поведения и чувствования, почерпнутыми из культуры вне дома. Эти стандарты, будучи абстрактными и не находящими реального проявления в поведении людей, близко знакомых такому заброшенному ребенку, скорее всего, слишком суровы. Их трудно корректировать с помощью человеческого чувства соразмерности. Например, один из моих пациентов вырос в доме, где никто ничего не мог сделать: отец-алкоголик обычно пребывал в состоянии меланхолии, а обезумевшая мать работала с утра до ночи. При этом крыша протекала, сорняки разрастались, грязная посуда залеживалась в раковине. Мальчик испытывал чувство глубокого стыда за беспомощность своих родителей, которая всем бросалась в глаза. Сильнейшим мотивом, определившим его развитие, стало желание воспитать в себе противоположные качества: мальчик хотел стать организованным, умелым, ответственным. Успешно работая в качестве налогового консультанта, он превратился в заядлого трудоголика и жил в страхе, боясь, как бы люди не обнаружили, что он пускает им пыль в глаза, а на самом деле он такой же неумелый, как его отец и мать.
В ранней психоаналитической литературе феномен развития обсессивно-компульсивного характера у детей, брошенных родителями, пользовался большим интересом, поскольку он поставил под сомнение фрейдовскую модель формирования супер-Эго, где постулируется наличие властного, авторитарного родителя, с которым идентифицируется ребенок. Многие аналитики обнаружили, что к их пациентам с самым жестким супер-Эго родители относились небрежно, наплевательски (Beres, 1958). Они сделали вывод, что пациент берет за образец некий выдуманный образ, отличный от родительского, и представляет обсессивно-компульсивную динамику, особенно в том случае, если обладает сильным, агрессивным темпераментом, проецируемым на этот образ. Впоследствии Кохут и другие сэлф-психологи сделали похожие наблюдения, при том что ставили акцент на идеализации.
Обсессивно-компульсивное собственное “Я”
В соответствии с традиционным употреблением терминов, я ограничусь в данном разделе описанием проявлений Я-концепции и самоуважения, преобладающих в классической обсессивно-компульсивной личностной структуре, основанной на чувстве вины. Материал, касающийся больше психологических типов, базирующихся на чувстве стыда и включающих обсессивно-компульсивные черты, изложен в главе 8. Обсессивные и компульсивные люди озабочены проблемами контроля и твердых нравственных принципов, причем для них характерна тенденция определять нравственные принципы в терминах контроля. Так, правильное поведение для них сводится к тому, чтобы удерживать агрессию, похоть и те части самих себя, которые пребывают в самом плачевном состоянии, в строгой узде. Они нередко бывают глубоко религиозны, трудолюбивы, самокритичны и обязательны. Эти люди достигают самоуважения, отвечая требованиям интернализованных родительских фигур, задающих им высокие стандарты поведения, а иногда и образа мыслей. Они склонны испытывать беспокойство, особенно в те моменты, когда от них требуется совершить выбор: ситуация, где акт выбора содержит в себе “роковые” подтексты, может мгновенно парализовать таких людей.