ru

Вид материала

Документы

Содержание Смулевич А.Б. Смулевич А.Б. Спектр действия нейролептиков Смулевич А.Б.

Подобный материал:

• ru, 1763.12kb.
• ru, 3503.92kb.
• ru, 5637.7kb.
• ru, 3086.65kb.
• ru, 8160.14kb.
• ru, 12498.62kb.
• ru, 4679.23kb.
• ru, 6058.65kb.
• ru, 5284.64kb.
• ru, 4677.69kb.

Глава VI. Биологическая терапия малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний

ссылка скрыта
^ Смулевич А.Б.

Помощь больным с пограничными психическими расстройствами предусматривает комплекс лечебных воздействий. Наряду с психотерапией используются физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. Широко проводятся также социальные мероприятия, направленные на ликвидацию конфликтов, улучшение условий труда и внутрисемейных отношений [Рожнов В. Е., 1974]. Однако лечение пограничных состояний вопреки представлениям некоторых авторов [Ermann М., 1978; Beese F., 1981; Wolberg A. R., 981; Buttollo W., Hoffling S., 1984] не ограничивается перечисленными выше мероприятиями. Курация этого контингента больных, так же как и больных психозами, осуществляется с помощью различных видов биологической терапии: психофармакотерапии, инсулино- и атропинокоматозной терапии, ЭСТ. При острых состояниях и явлениях резистентности названные средства используются по особым методам (интенсивные лечебные воздействия). Лечение пограничных состояний во многом сопоставимо с терапией малопрогредиентной шизофрении. Причиной этому служат не только неглубокий уровень поражения психической деятельности, но, по-видимому, и обнаруживающиеся между обеими группами психической патологии тесные конституционально-генетические корреляции (см. главу II), находящие отражение в сходстве клинических проявлений. В итоге, несмотря на нозологическую гетерогенность, обнаруживается определенная общность и в характере ответа на биологическое воздействие и, в частности, на введение психотропных средств Соответственно терапия проводится сходными методами (набор медикаментов, дозы, условия проведения лечения). Приведенные соображения и наблюдения служат, с нашей точки зрения, достаточным основанием для совокупного рассмотрения ряда аспектов биологической терапии некоторых нозологически гетерогенных состояний (эндогенно-процессуальных, конституционально и психогенно обусловленных). Такой подход, однако, требует уточнений, так как затрагивает одну из дискуссионных проблем биологической терапии психических заболеваний: что является «мишенью» лечебного воздействия — состояние, синдром (как общепатологическая категория) или конкретная болезнь? Не вдаваясь во всестороннее рассмотрение этой проблемы, подчеркнем лишь, что такая альтернатива (если иметь ввиду курсовую биологическую терапию, а не однократное назначение тех или иных препаратов) представляется схоластическим построением Как указывает А. В Снежневский (1974), синдромы неотделимы от болезни. Следовательно, нельзя «лечить» синдром и не лечить при этом болезнь. Безусловно, природа страдания влияет на особенности лечебного воздействия. Поэтому при терапии близких по синдромальной структуре, но нозологически гетерогенных расстройств, мы наблюдаем не только сходство, но и несовпадения в эффективности, что предопределяет различия длительности и интенсивности медикаментозного воздействия. Сравнительный анализ эффективности психофармакотерапии 130 больных малопрогредиентной шизофренией и 153 лиц с пограничными состояниями [Смулевич А. Б, Аведисова А С, Гиндикин В. Я, 1985] показал следующее: в группе пограничных состояний обратное развитие симптоматики под влиянием психотропных средств чаще всего наблюдается при психогениях, а в целом положительные результаты лечения (93±2 %) достигаются существенно чаще (р<0,01), чем при шизофрении (60+5 %). При этом наибольшие различия в эффективности терапии наблюдаются в тех случаях малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний, где позитивные психопатологические проявления не обнаруживают тесной зависимости от конституциональных или нажитых личностных особенностей (56,8+5 % улучшений). И, напротив, психопатические состояния (конституциональные аномалии, ^псевдопсихопатии) менее податливы к лечебным воздействиям. Соответственно улучшения удалось достичь в 37,9±6 % случаев (р = 0,05). На тот же факт указывает G. Huber (1983): болезненные проявления, преимущественно конституционально обусловленные, а также нажитые, но «закрепленные» в структуре личности, не чувствительны к психофармакотерапии.
Основные принципы психофармакологической терапии. Концепция широкого и узкого спектра действия психотропных средств	ссылка скрыта ^ Смулевич А.Б.

Прежде чем перейти к вопросам психофармакотерапии, необходимо отмежеваться от некоторых устаревших, на наш взгляд, представлений о разделении всех препаратов на 2 группы, одна из которых включает медикаменты, пригодные исключительно для лечения психозов (нейролептики, «большие» тимолептики), а другая — психотропные средства, эффективные при пограничных состояниях (транквилизаторы, «малые» тимолептики, ноотропы). Как об этом свидетельствуют наши наблюдения, находящиеся в согласии с данными Г. Я. Авруцкого, А. А. Недувы (1981), Р. Я. Бовина, И. О. Аксеновой (1982); Ю. А. Александровского (1976); L. В. Kalinowsky, H. Hippius, E. Klein (1982), такие представления не соответствуют клинической реальности. В процессе лечения пограничных состояний и малопрогредиентной шизофрении, как и при терапии манифестных психозов, могут использоваться, но в иных соотношениях, почти все препараты шести основных классов психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, психостимуляторы, нормотимики). Это положение подтверждено данными совместного советско-чехословацкого исследования [Смулевич А. Б., Заплеталек М., Тума И. и др., 1985], в ходе которого, в частности, проводилось сопоставление потребности в лекарственных препаратах (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты) для лечения больных группы малопрогредиентной шизофрении и лиц из группы пограничных состояний. Как показал анализ результатов терапии 317 больных из этих двух нозологических групп, потребность в транквилизаторах (в том числе и гипнотического действия) при лечении психогений была почти втрое выше — 54,6 %, чем в нейролептиках — 19,1 % При лечении же малопрогредиентной шизофрении эти соотношения носят обратный характер, соответственно 19 и 58,6 %. Потребность в тимолептиках при пограничных состояниях и малопрогредиентной шизофрении приблизительно одинаковы, что может быть связано с сопоставимой частотой возникновения аффективных расстройств (психогенные и эндогенные депрессии) в обеих группах. Для выяснения адекватности и эффективности медикаментов, используемых при лечении малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний, применима выдвинутая нами концепция широкого и узкого спектра психо-тропного действия медикаментов разных психофармакологических классов (Смулевич А Б., Пантелеева Г. П. Некоторые актуальные проблемы клинической психофармакологии.— Журн. невропатол. и психиатр., 1983, вып. 9, с. 1345—1351 В настоящем издании эта концепция представлена в несколько ином, переработанном виде). Препараты широкого спектра действия наиболее универсальны, обладают высокой психотропной активностью и могут использоваться как при терапии генерализованных болезненных проявлений, наблюдающихся при манифестных психозах, так и при некоторых расстройствах круга малой психиатрии. Именно эти вещества обеспечивают устойчивый терапевтический эффект и составляют основной арсенал используемых лечащими врачами медикаментов. У препаратов узкого спектра возможности клинической активности ограничены в основном наиболее простыми синдромами, а также неглубокими, не выходящими за пределы конституциональных девиаций и невротических расстройств нарушениями. Однако отказаться от использования препаратов узкого спектра действия, областью приложения которых является в основном пограничная психиатрия, было бы неоправданно. Эти средства необходимы в первую очередь для контингента больных с неглубоким уровнем психических расстройств, нередко обнаруживающих своеобразный тропизм и индивидуальную чувствительность к определенному, ограниченному набору психотропных средств и резистентность к остальным препаратам. Кроме того, надо учитывать, что терапия «фундаментальными» препаратами не всегда бывает возможна из-за обнаруживающейся у отдельных больных индивидуальной непереносимости большинства наиболее распространенных психотропных средств. Такая непереносимость проявляется тяжелыми побочными явлениями типа токсико-аллергических, коллаптоидных и других реакций. После этих предварительных замечаний рассмотрим спектр действия препаратов трех основных классов психотропных средств. Рис. 3. Спектр действия психотропных средств. 1 — шкала кататоно-галлюцинаторно-бредовых расстройств а — паранойяльные, б — галлюцинаторно-параноидные, в — кататоно-гебефренные, II — шкала неврастенических, обсессивно-фобических, сенестокоэнестетических расстройств: а — астеновегетативные, конверсионные, б — тревожно-фобические, сенестоипохондрические, деперсонализационные, в — идеообсессивные, III—шкала аффективных (депрессивных) расстройств а — невротического уровня, б—циклотимического, в — тяжелые депрессии (ажитированные, заторможенные, «классическая» меланхолия), стрелкой указано утяжеление симптоматики, пунктирной линией — препараты узкого спектра действия, сплошной — широкого спектра действия. ^ Спектр действия нейролептиков. К препаратам широкого спектра действия относятся аминазин, тизерцин, стелазин, мажептил, галоперидол, триседил, лепонекс. Эти психотропные средства, как видно из рис. 3, с одной стороны, эффективны при полиморфных, генерализованных психопатологических синдромах (галлюцинаторно-параноидные, кататоно-гебефренные и др.), с другой — их применение способствует редукции ряда более изолированных психопатологических расстройств, наблюдающихся чаще всего при малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояниях (паранойяльные, идеообсессивные, сенестоипохондрические, деперсонализационные и др.). К препаратам узкого спектра действия относятся пропазан, терален, этаперазин, неулептил, флюанксол, хлорпротиксен, орап, а также нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, имап (флюшпирилен). Эти препараты эффективны главным образом при менее генерализованных состояниях, определяющихся мономорфными психопатологическими синдромами. Спектр действия антидепрессантов. К препаратам широкого спектра действия относятся такие антидепрессанты, как мелипрамин, анафранил, амитриптилин, лудиомил. При применении этих тимолептиков (см. рис. 3) положительные результаты наблюдаются как при тяжелых депрессиях (депрессии с преобладанием идеаторного и моторного торможения, «классическая меланхолия», ажитированная депрессия), так и при депрессиях циклотимического уровня. Из препаратов узкою спектра действия чаще всего используются пиразидол, инказан, тимелит, азафен, новерил, протиаден, вивалан. Они эффективны главным образом при неглубоких аффективных расстройствах (астеническая, невротическая, вегетативная, ларвированная, истеродепрессия и др.). Спектр действия транквилизаторов. Объектом приложения медикаментов этого класса психотропных средств (узкий спектр действия) являются мало-прогредиентные эндогенные заболевания и пограничные состояния. (При лечении психозов транквилизаторы используются большей частью лишь в качестве вспомогательного средства.). Изучение сравнительной эффективности транквилизаторов [Смулевич А. Б. и др., 1976] показало, что выбор соответствующих медикаментов при клиническом их применении должен основываться не на элективном действии (т. е. не на избирательном аффинитете препарата к тем или иным симптомам), а главным образом на силе психотропной активности того или иного препарата. Эти данные нашли подтверждение в исследованиях Г. М. Руденко и соавт. (1978, 1982), Н. Beckmann, S. Haas (1984), Z. Boleloucky и соавт., 1980; W. Poldinger, F. Widler (1985) и других авторов, установивших, что психо-тропная активность препаратов бензодиазепинового ряда (включающего большую часть всех современных транквилизаторов) в качественном отношении одинакова, а различия носят в основном количественный характер. В соответствии с этими данными и в ряду транквилизаторов можно выделить средства, обладающие широким и узким спектром действия. К препаратам широкого спектра относятся транквилизаторы, обладающие наиболее мощным анксиолитическим эффектом: ативан, феназепам, лексотан (при пероральном применении), а также элениум и седуксен, но при условии внутримышечного и внутривенного введения. Все они эффективны как при психопатологических проявлениях относительно тяжелого уровня (тревожно-фобические, сенестоипохондрические состояния, идеообсессивные расстройства, контрастные навязчивости, навязчивости особого значения), так и при синдромах легкого уровня (астеновегетативный, агрипнический, неврастенический, конверсионный, сенестоалгический). Транквилизаторы узкого спектра действия, обладающие более слабым анксиолитическим действием (нитразепам, долмадорм, рогипнол, нобриум, грандаксин, триоксазин, мепробамат), эффективны преимущественно при синдромах легкого уровня.
Дифференцированные показания и методика терапии	ссылка скрыта ^ Смулевич А.Б.