Пособие для врачей Издание третье, переработанное и дополненное Ответственный редактор доктор медицинских наук
| Вид материала | Документы |
- Учебник 2-е издание, 4260.56kb.
- Учебное пособие для студентов медицинских университетов Издание 2-е, дополненное, 3672.91kb.
- В. И. Кузищина издание третье, переработанное и дополненное рекомендовано Министерством, 5438.98kb.
- Открытое общество и его враги. Том I. Чары Платона, 8727.87kb.
- П. И. Пидкасистого третье издание, дополненное и переработанное Учебное пособие, 11008.18kb.
- Н. В. Макаровой Третье переработанное издание Рекомендовано Министерством образования, 468.56kb.
- Учебник 3-е издание, переработанное и дополненное, 10138.23kb.
- Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.
- Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
- Учебник. 3-е издание, переработанное и дополненное, 10586.44kb.
Л. С. Выготского, А. Р. Лурии, А. Н. Леонтьева и др. Важнейшей теоретической предпосылкой нейропсихологии является понимание психической функции как функциональной системы, состоящей из иерархически связанных между собой звеньев. При этом выделяются звенья, инвариантные для выполнения функциональной системой своей роли — цель, результат и вариативные — операции, средства достижения результата.
Такой подход позволил сформулировать теорию мозговой системной динамической локализации психологических функций. Согласно этой теории, всякая психологическая функция обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых структур, каждая из которых вносит свой специфический вклад в реализацию определенного звена функциональной системы.
А. Р. Лурия выделяет три основных структурно-функциональных блока, обеспечивающих интегративную деятельность головного мозга:
• энергетический блок, или блок регуляции тонуса активности головного мозга;
• блок приема, переработки и хранения экстрацептивной информации;
• блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности.
Каждая высшая психологическая функция осуществляется при участии всех трех блоков головного мозга.
Первый блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола, лимбическую систему, медиобазальные отделы лобной и височной коры головного мозга; второй включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую, корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга; третий включает моторные, пре-моторные и префронтальные отделы коры лобных долей головного мезга.
Данная модель деятельности головного мозга объясняет,
функционально-локализационные аспекты...
323
как аномальное функционирование отдельных его структур в случае поражения может приводить к определенному дефекту психических процессов.
Патология головного мозга обычно приводит к нарушению работы отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психический процесс страдает не глобально, а избирательно. При этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Степень дефицитарности определяется ролью пострадавшего звена в реализации целостной психологической функции.
В основе нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями головного мозга лежит синдромный анализ.
Основные понятия снндромного анализа:
1. Нейропсихологический симптом — понятие, обозначающее нарушение высшей психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга. Нейро-психологические симптомы делятся на первичные, непосредственно связанные с нарушением деятельности головного мозга, и вторичные — возникающие как следствие первичных по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.
2. Нейропсихологический синдром — закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, обусловленное выпадением (или нарушением) определенного мозгового фактора.
3. Под фактором в нейропсихологии понимаются те физиологические процессы (а не сами мозговые структуры), которые протекают в определенных мозговых структурах.
4. Синдромный анализ — анализ нейропсихологических синдромов с целью обнаружения общего мозгового основания, объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов. Синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию нарушений психических функций, а не просто констатацию того, что функция нарушена. Синдромный анализ включает сопоставление пер-
и*
324
Глава 6
винных нарушений, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Синдромный анализ предполагает необходимое изучение состава не только нарушенных, но и сохранных высших психических функций. 5. Нейропсихологическая диагностика — исследование локальных поражений головного мозга с помощью нейропси-хологических методов в целях постановки топического диагноза. Нарушения высших психических функций могут протекать в различных формах:
• грубое расстройство или выпадение функции;
• патологическое ослабление или усиление;
• снижение уровня выполнения функции.
Основная классификация корковых нейропсихологических синдромов построена на топическом принципе. В соответствии с ним выделяют синдромы поражения затылочных, височных, теменных, ассоциативных теменно-затылочно-височ-ных, премоторных и префронтальных отделов коры головного мозга. С этих позиций в коре последнего выделены отделы по функционально-морфологическому принципу.
Задние отделы больших полушарий головного мозга объединяют корковые зоны зрительной,слуховой и кожно-кинес-тетической анализаторных систем. В коре задних отделов головного мозга выделяют «ядерные зоны анализаторов» и «периферию» (Павлов И. И.), или первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам относят первичные и вторичные поля.
Первичное поле зрительного анализатора — 17, вторичные — 18,19; первичное поле слухового анализатора —41, вторичные 42,22; первичное поле кожно-кинестетического анализатора — 3, вторичные — 1,2 и частично 5.
В коре первичных полей развит преимущественно четвертый афферентный слой нейронов. Значительная часть их обладает высокой модальной специфичностью. Например, нейроны поля 17 избирательно реагируют на определенные при-
функционалъно-локализационные аспекты...
325
знаки зрительных раздражителей (оттенки цвета, характер линий, и т. п.). Кроме того, в первичных полях имеются нейроны мультимодального типа и нейроны, реагирующие на воздействие неспецифических (лимбико-ретикулярных) систем. Все первичные поля характеризуются топическим принципом организации: каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кортиева органа, кожи) соответствует определенный участок первичной коры. Величина зоны представительства в первичной коре того или иного рецепторного участка зависит от его функциональной значимости. Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров стимулов определенной модальности, на основе которого возникают ощущения.
Вторичные корковые поля по своей цитоархитектонике характеризуются большим развитием второго—третьего слоя клеток. Для этих нейронов характерно детектирование сложных признаков раздражителей, но модальная специфичность сохраняется. Усложнение детекторных селективных свойств нейронов вторичных зон происходит путем конвергенции на них нейронов первичных зон. Вторичные корковые поля осуществляют синтез раздражителей в пределах анализатора и обеспечивают гностические функции психики (восприятие).
Третичные поля коры задних отделов больших полушарий головного мозга занимают верхнетеменную область (поля 7 и 40), нижнетеменную область (поле 39), средневисочную область (поле 21 и частично 37) и зоны перекрытия височной (temporalis), теменной (parietalis) и затылочной (occipitalis) коры (поле 37частично 39) — зоны ТРО.
Цитоархитектоника этих зон определяется максимальным развитием второго—третьего ассоциативного слоя коры головного мозга. Поля не связаны лишь с другими областями коры. Функциональное значение третичных полей многообразно: конвергенция разномодальной информации, что необходимо для целостного восприятия, создания сенсорной модели мира; осуществление сложных надмодальных видов психи-
326
Глава 6
ческой деятельности — символической, конструктивной, речевой, интеллектуальной (особенно зоны ТРО).
Передние отделы больших полушарий включают моторные, премоторные и префронтальные зоны лобных долей.
Моторная (поле 4) и премоторная (поля 6,8) лобная кора имеет агранулярное строение и характеризуется хорошим развитием пятого моторного слоя клеток-пирамид. Это ядерная зона двигательного анализатора.
В первичном поле 4, построенном по соматотопическому признаку, различные участки поля иннервируют различные группы мышц на периферии (поперечно-полосатая и гладкая мускулатура) в зависимости от функциональной значимости. В пятом слое поля 4 содержатся самые крупные клетки ЦНС — большие пирамидные клетки Беца, дающие начало пирамидному пути, который участвует в реализации точно дозированных и дифференцированных движений, полностью подчиненных произвольному контролю (фазический тип движений).
Вторичные поля (6,8) двигательного анализатора имеют также хорошо развитый пятый слой, но он представлен другим типом двигательных нейронов — малыми пирамидами. Отсюда берет начало экстрапирамидный путь, с функционированием которого связаны регуляция тонуса, коры, настроечные движения, автоматизированные движения, физиологические синергии, мимика, пантомимика. Поле 44 (зона Брока) имеет отношение к управлению оральными движениями и движениями речевого аппарата.
Третичные поля лобных долей головного мозга — префрон-тальная кора (поля 9,12,46,47) целиком состоит из мелких зернистых клеток-гранул (гранулярная кора). Эти нейроны находятся во втором—третьем слое, обладают короткими аксонами и разветвленными дендритами и несут ассоциативные функции.
Префронтальная кора связана многочисленными связями с корой задних отделов больших полушарий головного мозга, а также с неспецифическими системами. Эти отделы по восхо-
функционалъно-локализационные аспекты...
327
дящим путям получают активизирующее воздействие от ретикулярной формации, но и сами оказывают регулирующее влияние на нее, приводя состояние активности в соответствие с различными формами поведения. Префронтальные отделы играют ведущую роль в профаммировании и контроле за протеканием психических функций, в формировании замыслов и целей психической деятельности, в регуляции и контроле за результатами отдельных действий, деятельности и поведения в целом.
Поражение первичных полей ведет к элементарным расстройствам сенсомоторных и моторных функций. Корковые неиропсихологические синдромы возникают при поражении вторичных и третичных полей при сохранности элементарной чувствительности и элементарных движений.
Локальные поражения коры больших полушарий головного мозга вызывают различные варианты трех основных синдромов:
• агнозии — гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности элементарной чувствительности;
• афазии — нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария головного мозга (у правшей) и представляющие собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарного слуха;
• апраксии — нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами, возникающие при локальных поражениях вторичных и третичных полей двигательного анализатора и не сопровождающиеся элементарными двигательными расстройствами (параличи, парезы, тремор). Систематика НПС производится по двум основаниям —
по клинической структуре и по связи с локализацией поражения (рис. 27).
328
Глава 6
| | по локализации | | поражение префронтальной коры |
| | | ||
| | | | |
| | | поражение премоторной зоны | |
| | | ||
| | | | |
| | | поражение теменно-височно-затылочной зоны | |
| / | | ||
| / | | | |
| / | | поражение теменных долей | |
| | | | |
| ^ ОСНОВНЫЕ НПО | | | |
| | поражение височных долей | ||
| | |||
| | | ||
| | поражение зрительных долей | ||
| | | ||
| | | | |
| | по клинической структуре | | акалькулия |
| | |||
| | | ||
| | алексия | ||
| | |||
| | | ||
| | | ||
| V | | аграфия | |
| \| | | ||
| \ | | ||
| | | агнозии | |
| | | ||
| | | | |
| | | апраксии | |
| | | ||
| | | | |
| | | афазии | |
| | |
Рис. 27 Систематика НПС (выпадения высших корковых функщш)
^ Функционально-локализационные аспекты...
329
В основу дальнейшего описания нейропсихологических синдромов положен принцип локализации поражения, а не клинический (феноменологический).
^ Нейропсихологические синдромы
поражения затылочных отделов больших
полушарий головного мозга
Зрительные агнозии. Это группа нейропсихологических синдромов, проявляющихся в невозможности узнавания и познания предметов или затрудненности в процессе их зрительного восприятия. В их основе лежат поражения ци-тоархитектонических полей 18, 19, 37, 39, 40, нарушения модально-специфических зрительного и зрительно-пространственных факторов, в результате чего возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности в виде зрительных агнозий. Зрительные агнозии проявляются в том, что при сохранности зрения человек не узнает предметы или их изображения.
Виды зрительных агнозий:
^ 1. Предметная агнозия состоит в невозможности или затрудненности узнавания предмета в целом при сохранном опознании отдельных его признаков или частей. Предметная агнозия — левополушарный синдром, но в наиболее грубой форме эта агнозия встречается при двустороннем поражении «широкой зрительной сферы». При грубых нарушениях узнавания больные не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам. Чаще зрительная агнозия проявляется в скрытой форме при выполнении специальных зрительных задач: распознавании контурных, перечеркнутых, наложенных друг на друга, перевернутых изображений. При предметной агнозии трудности опознания формы объектов являются первичными и в наиболее «чистом» виде проявляются именно при опознании контуров объектов. При тахисто-скопическом предъявлении у больных со зрительной агнозией
330
Глава 6
резко увеличиваются пороги узнавания изображений (5—10 мс—в норме, до 1с и больше — при зрительной агнозии).
^ 2. Оптико-пространственная агнозия в наиболее грубой форме наблюдается при двустороннем поражении затылочно-теменных отделов коры головного мозга. При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, больные не «читают» географическую карту, нарушена ориентировка в сторонах света. Больные не могут передавать на рисунке пространственные признаки объектов: дальше—ближе, больше—меньше, слева—справа, вверху—внизу. Рисунок чаще нарушается при поражениях правого полушария головного мозга. При правостороннем поражении часто нарушается возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений («праксис позы»). Больной не может скопировать позу (пробы Хеда), с этим связаны трудности в бытовых двигательных актах, например, при одевании (апраксия одевания). Сочетание зрительно-пространственных и двигательных расстройств называют апрактоагнозией. Оптико-пространственная агнозия может нарушать навык чтения — возникают трудности прочтения букв с лево-правыми признаками (Э — Е).
^ 3. Буквенная (символическая) агнозия возникает при одностороннем поражений левой затылочно-теменной области головного мозга. Нарушается идентификация букв (или цифр) при сохранности их копирования. У таких больных распадается и навык чтения — возникает первичная алексия.
^ 4. Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов коры. Проявляется в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в целом. Обрабатывается только одна единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Больной не в состоянии понять общий смысл изображенной сюжетной картинки, перечисляя ее элементы. Нередко
^ Фунщионалъно-локализационные аспекты...
331
симультанная агнозия сопровождается нарушениями движений глаз — «атаксия взора». Взор больного становится неуправляемым, глаза совершают непроизвольные скачки, что создает трудности в организованном зрительном поиске.
5. ^ Яйцевая агнозия проявляется при поражении правого полушария мозга. Нарушение зрительного гнозиса состоит в потере способности распознавать реальные лица или их изображения (на рисунках, фотографиях). Степень выраженности синдрома может быть различной: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях до неузнавания родных и близких и даже самого себя в зеркале.
^ 6. Цветовая агнозия возникает при правополушарной локализации поражения. Различают собственно цветовую агнозию и нарушение распознавания цветов как таковых («цветовая слепота»). Цветовая агнозия наблюдается на фоне сохранности цветоощущения. Она проявляется трудностями в диф-ференцировке смешанных цветов (оранжевый, фиолетовый) и нарушением узнавания цвета в реальном предмете с сохранностью узнавания цветов как таковых, предъявленных на карточке. Таким образом, у больных с цветовой агнозией затруднена категоризация цветовых ощущений.
Модально-спецнфическне нарушения внимания.
Отдельную группу составляют симптомы нарушения зрительного (модально-специфического) внимания в виде игнорирования левой части зрительного пространства, особенно при большом объеме зрительной информации или при одновременном предъявлении зрительных стимулов в поля зрения, информация от которых поступает ипсилатерально. Такие больные при копировании рисунка изображают только правую его половину; а также при описании рисунка со сложным сюжетом больной «не замечает» изображенного в левой половине картинки или дает неверное его описание. Может натыкаться на предметы, расположенные слева от него. Зрительное невнимание имеет место при поражении правого полушария го-
332
Глава 6
ловного мозга. Часто это расстройство отражает начальную стадию поражения зрительных анализаторных структур и в дальнейшем может перейти в гностические расстройства или одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию).
Оптико-пространственная апраксия» Появляется при поражении затылочных долей головного мозга, особенно справа, страдает пространственная организация двигательных актов. В результате возникает пространственная (конструктивная) апраксия. При сочетании оптико-пространственных и двигательно-пространственных расстройств говорят об ап-рактоагнозии.
Оптико-мнестнческая афазия. Возникает при поражении теменно-затылочной коры на границе с вторичными височными полями. При этом нарушении речи происходит рассогласование наглядно-образных представлений с вербальным знаковым обозначением. Нарушается припоминание слов, обозначающих конкретные предметы. Таким образом, центральным симптомом этого вида афазии являются трудности называния предметов.
^ Нейропсихологические синдромы поражения
височных отделов больших полушарий
головного мозга
Слуховые (акустические) агнозии. Височные нейропсихологические синдромы различаются в зависимости от стороны поражения в связи с четкой латерализацией мозговых механизмов речевых функций и возникают при поражении полей 42, 22 (вторичных и третичных) слухового анализатора.
Виды слуховых агнозий:
/. ^ Речевая акустическая агнозия. Чаще называется сенсорной афазией, так как в основе ее лежит нарушение фонематического слуха, который обеспечивает дифференцированный
функционалъно-локализационные аспекты...
333
анализ смыслоразличительных звуков речи. Возникает при поражении зоны Вернике, височная область коры левого полушария головного мозга (зона Т; поля 42,22). Степень выраженности агнозии может быть различной: от полной неспособности различать фонемы родного языка (родная речь воспринимается как набор звуков без смысла) до затруднения понимания близких фонем, редких и сложных слов, речи в быстром темпе или произносимой в «затрудненных» условиях. Вторично страдают и другие виды речи — экспрессивная речь в грубых случаях представляет собой «словесный салат», когда больные произносят непонятный набор звуков. В более легких случаях они заменяют одни слова другими (вербальные парафазии) или в словах заменяют одни звуки другими (литеральные парафазии). Последние наиболее характерны для сенсорной афазии. Нарушено также письмо под диктовку и чтение вслух. 2 Слуховая агнозия возникает при поражении ядерной зоны слухового анализатора справа. При этом виде агнозии больной не узнает привычных бытовых, предметных и природных шумов (скрип дверей, шум льющейся воды, и т. п.).
3. Аритмия — выражается в том, что больные не могут правильно «оценить на слух» и воспроизвести ритмические структуры. При поражении правого виска нарушается восприятие структурной оформленности ритма как целого, при поражении левого виска — анализ и синтез структуры ритма, а также его воспроизведение.
4. Амузия проявляется в нарушении способности узнавать и воспроизводить знакомую или только что услышанную мелодию. Поражение локализуется в правом полушарии, височной доли. Часто больные с амузией оценивают слышимые звуки как болезненно неприятные (до головной боли).
5. ^ Нарушение интонационной стороны речи (просодии) выражаются в том, что больные не различают интонаций в речи других, кроме того, их собственная речь невыразительна: голос лишен модуляций и интонационного разнообразия. Данное нарушение характерно для правовисочного поражения.
334