Пособие для врачей Издание третье, переработанное и дополненное Ответственный редактор доктор медицинских наук
| Вид материала | Документы |
- Учебник 2-е издание, 4260.56kb.
- Учебное пособие для студентов медицинских университетов Издание 2-е, дополненное, 3672.91kb.
- В. И. Кузищина издание третье, переработанное и дополненное рекомендовано Министерством, 5438.98kb.
- Открытое общество и его враги. Том I. Чары Платона, 8727.87kb.
- П. И. Пидкасистого третье издание, дополненное и переработанное Учебное пособие, 11008.18kb.
- Н. В. Макаровой Третье переработанное издание Рекомендовано Министерством образования, 468.56kb.
- Учебник 3-е издание, переработанное и дополненное, 10138.23kb.
- Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.
- Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
- Учебник. 3-е издание, переработанное и дополненное, 10586.44kb.
^ Извращение влечений, побуждений и мотивов деятельности. Отмечается ряд вариантов:
Дромомания — патологическое влечение к постоянной перемене места обитания, бродяжничеству.
Пиромания — влечение к поджогам, иногда — к созерцанию пламени.
Клептомания — патологическое влечение к кражам. Крадут без утилитарной заинтересованности в присваиваемом предмете, обычно ради самого процесса, а не ради материального обогащения, присваиваемые вещи, чаще всего малоценные, обычно возвращают.
Гомицидомания — влечение к убийству людей без ситуационно-психологической обусловленности.
Суицидомания — болезненное влечение к самоубийству. Членовредительство — патологическое стремление к самоповреждению, аутотравматизму.
Опиомания — неудержимое влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной в них заинтересованности и ситуационной необходимости.
Дипсомания — периодически возникающее стремление к употреблению спиртных напитков, к запою, порой на фоне дистрофически-тоскливого настроения.
Копрофагия — патологическое влечение к поеданию несъедобного (в узком смысле — поедание экскрементов).
Перверзии — различные формы извращения полового влечения. Основными разновидностями являются:
• аутоэротизм — фантазирование на эротические темы, мастурбация (онанизм), нарциссизм (созерцание собственного тела с любованием им);
• альголагния — влечение к достижению сексуального удовлетворения путем причинения физической боли или морального ущерба себе (мазохизм) или половому партнеру (садизм).
К заместительным формам перверзии относятся:
Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 129
• фетишизм — получение сексуального удовлетворения от созерцания предметов интимного туалета лиц противоположного пола;
• эксгибиционизм — обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола с целью получения полового удовлетворения;
• трансвестизм — стремление принимать внешний облик лиц противоположного пола и переодеваться в их одежду;
• визионизм — подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола (в момент купания, отправления физиологических потребностей, и т. п.);
• гомосексуализм—половое влечение к лицам своего же пола. Он встречается в виде лесбианства (трибадии) и мужеложства (педерастии).
По направленности полового влечения на неадекватные объекты выделяют следующие виды перверзии:
• педофилия— половое влечение к малолетним;
• геронтофилия — половое влечение к старикам;
• зоофилия, или скотоложство — половое влечение к животным;
• некрофилия — половое влечение к трупам;
• пигмалионизм — половое влечение к статуям, фотографиям, картинам.
Все вышеназванные варианты извращений влечений и мотивов деятельности имеют три клинические формы (табл. 4).
Навязчивые влечения— побуждения к деятельности появляются помимо воли больного, не отражают его интересы и ситуацию, сопровождаются борьбой мотивов, сохранением критического к ним отношения. Они обычно не реализуются в поступках, так как осуществляется волевой контроль над действиями.
Наблюдаются при невротических, психопатических синдромах.
Ломпулъсивные влечения— побуждения к деятельности возникают подобно витальным влечениям, таким как голод, жажда, половое влечение, Они диктуются признаками психофизического дискомфорта и быстро принимают характер до-
5. an. jii
Та&тца4
go
Дифферегщиальная диагностика патологических влечений
| 1------------------------------------ I Признак, | | | |
| соответствующий | Навязчивые | Компульсивные | Импульсивные |
| этапу волевого | влечения | влечения | влечения |
| акта | | | |
| 1 1 | 2 | 3 | 4 |
| Побуждение к дея- | Ситуационно обуслов- | Проявляется по механиз- | Возникает первично, аутохтон- |
| тельности | лено, оценивается кри- | мам витальных влечении, | но остро, часто без достаточ-ной |
| | тически | диктуется признаками психической и физической зависимости, дискомфортом, критика сохраняется | критической оценки |
| Борьба мотивов | Имеет место, утриро- | Может быть вначале, затем | Отсутствует, личность полностью |
| | вана | исчезает | подчинена патологическому влечению |
| Принятие решения, | Диктуется ситуацией | Целиком диктуется психо- | Полностью отсутствует, реше- |
| постановка цели | | физическим дискомфор- | ние и цель возникает едино- |
| | | том, психической зависи- | временно с влечением и дик- |
| | | мостью | туется его содержанием |
Окончание табл. 4
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| План действий | Модифицируется ситуацией | Строится в зависимости от доминирующего мотива -достижение состояния психического комфорта, модифицирующее влияние ситуации возможно, но очень ограничено | Отсутствует, модифицирующего влияния ситуации нет |
| Реализация плана действий, последействие | Возможен ситуационный контроль поведения, при неисполнении — эмоциональное напряжение, последнее может сниматься защитными ритуалами | Закономерна, при невозможности исполнения — соматические признаки абстинентного состояния, при реализации — психический и физический комфорт | Неизбежна, возможно аффективное сужение сознания, после реализации — релаксация, истощение, возможна частичная конградная амнезия реальных событий |
| Предиспозиция | Предшествуют тревожно-мнительные черты характера, навязчивые мысли, страхи, сомнения | Предшествует этап обсес-сивного влечения, или деп-рессивно-дисфорическая продрома | Отсутствует, возникновение близко к пароксизмальному |
132
Глава!
минирующего мотива деятельности. Критическое отношение к этому влечению сочетается с невозможностью борьбы с ним. Все поступки направлены на его реализацию.
Характерны для некоторых психопатических синдромов, большого наркоманического и большого алкогольного нарко-манического синдромов (синдром зависимости).
Импульсивные влечения — болезненные побуждения к деятельности, которые возникают остро, безмотивно, чем напоминают пароксизмальные. Отмечается неотступное стремление к реализации влечения с полным подчинением ему самосознания. На высоте патологического состояния часто наблюдается аффективное сужение сознания с последующей фрагментарностью воспоминаний. После реализации влечения возникают психическое истощение, общая релаксация в сочетании с успокоением и удовлетворением.
Встречаются при кататонических синдромах, сумеречных состояниях сознания.
^ Патология на уровне интеллектуальной компоненты волевого акта (рис. 20).
Pul . 2u Патология интеллект} а.тыюго компонента волевого акта
^ Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 133
Амбнтендентность — одновременное сосуществование двух противоположных мотивов и целей деятельности. Встречается в рамках кататонических синдромов. Навязчивые действия — реализованные навязчивые влечения, часто носящие характер ритуальных действий.
^ Входят в структуру невротических и неврозоподобных расстройств.
Компульсивные действия — реализованные ком-пульсивные влечения.
Входят в структуру большого наркоманического, большого алкогольного наркоманического синдромов, встречаются при некоторых психопатических состояниях.
Насильственные действия— безмотивно, непроизвольно возникающие движения на фоне ясного сознания. Их проявления задержать не удается, они исчезают во время сна и усиливаются при волнении (гиперкинезы, насильственный смех, плач, крик и пр.).
^ Являются неврологическим симптомом и встречаются при некоторых органических заболеваниях головного мозга.
Импульсивные действия — аффективно индифферентные сложные двигательные акты, которые возникают внезапно, без борьбы мотивов и часто сопровождаются агрессивными или разрушительными тенденциями без ситуационно-психологической обусловленности.
^ Наблюдаются при кататонических синдромах.
Патология на уровне реализации волевого усилия (рис. 21).
Угнетение
Гипокинезия (двигательное торможение) — замедление темпа произвольных движений. Крайняя степень — обездвиженность (акинезия) — полное отсутствие произвольных движений.
^ Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, спонтанности, апатико-абулического синдрома.
134
Глава 2
| ^ ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИИ РЕАЛИЗАЦИИ ВОЛЕВОГО УСИЛИЯ | | извращение | | пассивная подчиняемое» | |
| | ||||
| | ||||
| | ||||
| | | |||
| | ||||
| негативизм | ||||
| | ||||
| | ||||
| двигательные стереотипии | | ||||
| | ||||
| | ||||
| вычурность, маненрность | | ||||
| | ||||
| | ||||
| | ||||
| | речевые стереотипии | | |||
| | ||||
| | эхолалия | | ||||
| '— | ||||
| | ||||
| | | зхопраксия | | ||
| | | | | |
| | усиление возбуждения | | кататоническое | | |
| | ||||
| | ||||
| | на фоне помраченного сознания с автоматизмами | |||
| | ||||
| | ||||
| тревожно-депрессивное I (ажитация) | ||||
| | ||||
| | | |||
| эйфорическое (маниакальное) | | ||||
| | ||||
| | ||||
| бредовое | | ||||
| | ||||
| | ||||
| галлюцинаторное | | ||||
| | ||||
| | | | | |
| | угнетение | | | |
| мутизм | | ||||
| | ||||
| | ||||
| ^ I гипомимия, амимия | | ||||
| | ||||
| | ||||
| гипокинезия, акинезия I | ||||
| | |
Рис. 21. Паталотя реализации волевого акта
Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 135
Гипомимия — уменьшение интенсивности, объема и экспрессивности произвольных мимических движений или полное их отсутствие (амимия).
^ Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, аспонтанности, апатико-абулического синдрома.
Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции рече-понимания.
^ Входит в структуру ступора, депрессии, аспонтанности.
Усиление
Эйфортеская гиперкинезия является завершающим этапом эйфорической гипербулии и характеризуется целенаправленным двигательным возбуждением в сфере произвольнлх движений на фоне эйфории. Обычно план действий остается незавершенным из-за отвлекаемости и неустойчивости внимания. В силу этого деятельность непродуктивна.
Входит в структуру маниакальных синдромов.
Кататоническая гиперкинезия выступает внешним проявлением кататонической гипербулии. Характеризуется нецеленаправленным, хаотичным, непродуктивным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений с манерностью, вычурностью, стереотипностью.
^ Входит в структуру кататонического возбуждения.
Гиперкинезия с автоматизмами возникает на фоне нарушенного сознания, проявляется сложными, кажущимися на первый взгляд упорядоченными, правильными и целесообразными действиями. Однако по своей сути они бессмысленные, ненужные, не обусловлены ситуацией и ранее больным не планировались.
^ Входит в структуру сумеречных состояний сознания с автоматизмами.
Галлюцинаторная гиперкинезия возникает при галлюцинаторных переживаниях и соответствует их фабуле.
Входит в структуру острых и подострых, галлюцинаторных и галлюцинаторно-нараноидных синдромов.
136
Глава 2
Бредовая гиперкинезия наблюдается при бредовых переживаниях и отражает их содержание, имеет целенаправленный характер, порой продуктивна.
^ Входит в структуру острых и подострых, иногда хронических бредовых синдромов.
Тревожно-депрессивная гиперкинезия (ажитация) возникает на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляется нецеленаправленной, непродуктивной суетливостью.
^ Входит в структуру тревожно-депрессивных синдромов, меланхолического раптуса.
Извращение (паракинезии)
Эхопраксия — нелепое, часто зеркальное повторение жестов мимики, поз окружающих.
Эхолалия — нелепое, часто дословное повторение отдельных слов, словосочетаний, фраз (эхофразия), услышанных больным от окружающих.
^ Речевые стереотипии — однообразное, монотонное повторение одних и тех же слов или словосочетаний в спонтанной или ответной речи. Делится на следующие виды:
• персеверации — многократное повторение во время беседы ответа, данного больным на предыдущий предложенный ему вопрос;
• вербигирации — бессмысленное монотонное повторение слова, словосочетания или нанизывание сходных по звучанию слов.
^ Вычурность, манерность — непонятность, необычность, нелепость отдельных действий и манеры поведения в целом со стереотипным их повторением.
Двигательные стереотипии — однообразное, неадекватное повторение нелепых движений и поз.
Негативизм — немотивированное отрицательное отношение больного, которое проявляется отказом, сопротивлением, противодействием всякому воздействию извне. Имеет два варианта:
• активный — негативизм с сопротивлением или противодействием;
Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 137
• пассивный — негативизм в виде невыполнения инструкций, заданий, просьб без активного сопротивления. ^ Восковая гибкость — длительное сохранение больным приданной ему позы, иногда неудобной и требующей значительного мышечного напряжения.
Пассивная подчиняемость — патологическая готовность к выполнению любого указания, даже неприятного для больного, и его исполнение без предварительного осмысления. Паракинезии встречаются в структуре кататонических синдромов.
^ Психология внимания
Одним из проявлений волевой активности является внимание. Внимание— это состояние психических процессов, сознания, которое заключается в их направленности на определенные объекты и явления, имеющие для личности известную значимость в момент деятельности. Внимание приводит к устойчивому повышенному уровню сенсорной, интеллектуальной и двигательной активности, обеспечивающей продуктивность психической деятельности.
Внимание связано с избирательным, направленным характером психической активности. Не имея собственного содержания, оно проявляется во всех познавательных процессах и в целеполагающей практической деятельности.
Основными характеристиками внимания являются: направленность, сосредоточение (концентрация), интенсивность (напряженность), углубленность (поглощенность деятельностью), устойчивость.
Направленность — способность к длительному удержанию в сознании образов определенных объектов. Последними могут быть предметы и явления, находящиеся в поле непосредственной рецепции, или образы, понятия, представления, возникающие в сознании при интеллектуальной работе (размышления, воображение и т. п.). Направленность внимания связана с произвольным или непроизвольным протеканием интел-
138