«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Вид материала | Автореферат |
- Биоактивных наноматериалов при раневом процессе, 438.75kb.
- Поляков Игорь Васильевич Эрман Михаил Владимирович Ведущее учреждение: гоудпо санкт-Петербургская, 348.31kb.
- В периоперационном периоде, 343.13kb.
- Нейроаксиальных блокад у детей, 427.71kb.
- Состояние периферической гемодинамики в периоперационном периоде, 491.14kb.
- Метаболизм селена при тяжелой черепно-мозговой травме у детей, 294.6kb.
- При тяжелой черепно-мозговой травме, 430.39kb.
- «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального, 272.02kb.
- Фомин Михаил Владимирович ТоксиколОго-гигиеническая характеристика компонентов производства, 338.79kb.
- «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального, 462.12kb.
^ Рис 1. Соотношение детей с АГ и группы сравнения в зависимости от результата предсказания шансов развития АГ
Роль перинатальных факторов. В дальнейшем была проведена клинико−статистические разработка по установлению связи между развитием первичной АГ и перинатальными факторами. Нами был проведен анализ ряда показателей, отражающих течение беременности у матери, а также течение родов. Оказалось, что у матерей детей с АГ − по сравнению с матерями детей группы сравнения, достоверно чаще отмечались АГ беременных (31,2% и 15%, соответственно; p<0,001) и другие признаки гестоза. Также матери детей с АГ достоверно чаще страдали хроническими гинекологическими заболеваниями (17% и 9,6%; p<0,03) и инсулин зависимым сахарным диабетом (4,4% и 0,5%; p<0,03). Не было получено достоверных различий о наличии анемии, артериальной гипотензии, а также курения во время беременности между матерями детей с АГ и группы сравнения.
Анализ длительности родового периода показал, что при продолжительности родов более 12 часов частота последующего развития АГ у детей достоверно возрастала (Rs=0,1012; t=2,054, p=0,038). При анализе способов акушерского вспоможения в родах мы не получили достоверных различий между матерями группы больных и здоровых детей, хотя у матерей детей группы сравнения отмечалась тенденция к увеличению частоты применения амниоцентеза. Частота рождения от преждевременных родов в двух группах детей достоверно не различалась. Следует также отметить, что дети с АГ и дети группы сравнения не имели достоверных различий по массе и длине тела при рождении.
При анализе анамнестических данных о наличии перинатального поражения ЦНС на первом году жизни выяснилось, что в группе детей с АГ оно отмечалось достоверно чаще, чем в группе сравнения (24,7% и 13,6%, соответственно; p=0,003). В группе детей с АГ достоверно чаще по сравнению с детьми группы сравнения отмечались жалобы или анамнестические указания на обморочные и предобморочные состояния (29,5% и 11,2%, соответственно; p<0,001). Кроме того, в основной группе детей − по сравнению с группой сравнения достоверно чаще встречались указания на применение общей анестезии при хирургических вмешательствах (33,6% и 14,3%, соответственно; p<0,001) и травматические повреждения головного мозга (27,3% и 14,3%, соответственно; p<0,001).
Изучение совокупного влияния вышеперечисленных перинатальных и анамнестических признаков с помощью дискриминантного анализа показало, что этот комплекс факторов позволяет осуществлять предсказание вероятности развития АГ у детей: DFАГ = 1,27А + 1,17B + 1,10C + 0,81D – 0,7E, где А – наличие общей анестезии в анамнезе (0 – нет, 1 – есть), В – наличие синкопальных состояний у детей (0 – нет, 1 – есть), С - наличие АГ у матери в период беременности (0 – нет, 1 – есть), D – наличие травматических повреждений головного мозга (0 – нет, 1 – есть), E - применение амниоцентеза при родоразрешении (0 – нет, 1 – есть).
РДП для этого комплекса факторов формулируется следующим образом: если DFАГ не превышает 0,45, то развитие АГ у ребенка имеет малую вероятность, при DFАГ, превышающем 0,45 – у ребенка имеется высокая вероятность развития АГ.
Сравнение предсказания результата, основанного на расчете DFАГ, с фактическим распределением обследованных детей на группы показало, что точный прогноз развития АГ удалось выполнить в 70% случаев. У 15% детей используемый метод привел к недостаточной диагностике заболевания, а у 15% − к гипердиагностике болезни (2=62,0; р<0,001). Чувствительность примененного подхода составила 68,7%, специфичность – 70,5%. Предсказательная ценность положительного результата равна 68,7%, отрицательного – 70,5%. Общая точность предсказания составила 69,7%.
Таким образом, данные о течении перинатального периода и другие сведения из анамнеза жизни могут быть использованы для предсказания развития артериальной гипертензии у детей.
^ Роль социально-биологических факторов.
При анализе частоты такого фактора, как увеличение массы тела у детей и подростков с АГ выяснилось, что избыточная масса тела у них встретилась в 24%, а ожирение – в 16%. Таким образом, увеличенная масса тела отмечалась у 40% детей с повышенным уровнем АД. При аналогичном анализе в группе сравнения доля детей с избыточной массой тела составила 11%, с ожирением – 4% (2=6,56; р<0,01 и 2=7,3; р<0,01 соответственно). Полученные нами данные убедительно показывают, что наличие избыточной массы тела в детском и подростковом возрасте является значимым фактором риска в развитии АГ.
При рассмотрении объема учебных нагрузок у детей с АГ и в группе сравнения выяснилось, что доля подростков, имеющих шестидневную рабочую неделю, достоверно больше в группе детей с АГ, чем в группе сравнения (65% и 34%, соответственно; p<0,001). Аналогичные данные были получены и в отношении интенсивности ежедневной учебной нагрузки. Так, дети с АГ достоверно чаще, чем подростки в группе сравнения имели занятия, содержащие более 7-ми уроков в день (22% и 8%, соответственно; p<0,001).
При анализе объема внешкольных физических нагрузок у обследованных детей оказалось, что дети с АГ достоверно реже − в сравнении с детьми группы сравнения, посещали спортивные и оздоровительные секции (23,2% и 37,3%, соответственно; p<0,04). Обращает на себя внимание, что подавляющее большинство детей − как в группе с АГ, так и в группе здоровых школьников, вообще не имели внешкольных физических нагрузок. Также необходимо отметить, что доля детей, имеющих оптимальную кратность физической нагрузки в неделю (3-4 раза), была весьма мала в обеих обследованных группах. Так, в группе с АГ 3-4 раза в неделю занимались всего 7% детей, а в группе сравнения – 14% детей (p<0,02). И все же в группе детей с АГ этот показатель был в два раза ниже. Полученные данные свидетельствуют о том, что гиподинамический образ жизни является преобладающим у современных школьников. И наиболее часто это явление прослеживается у детей с повышенным уровнем АД. При сравнении регулярности и длительности прогулок у детей с АГ и в группе сравнения мы не получили достоверных различий. При этом следует отметить, что в обеих сравниваемых группах более половины детей (66% и 55% соответственно) не имели регулярных прогулок или гуляли менее 1-го часа в день.
При анализе продолжительности ночного сна было выявлено, что она была недостаточной (менее 8 часов) у 64% детей с АГ (в группе сравнения – 40,3%; p=0,009). При этом у детей и подростков с АГ также достоверно чаще отмечались нарушения сна в виде затруднения при засыпании (34,8% в основной группе, 19,4% − в группе сравнения; p=0,007).
Все эти данные свидетельствовуют о том, что у обследованных нами детей с АГ в развитии нарушенной регуляции АД могли играть роль большой объем учебных нагрузок и гиподинамический образ жизни.
Далее методом дискриминантного анализа мы ранжировали 6 факторов, которые достоверно влияли на формирование АГ у обследованных детей. Факторы, достоверно (λ=0,80; p<0,001) влияющие на развитие АГ у детей (по результатам дискриминантного анализа), представлены в табл 2.
^ Таблица 2
Характеристики образа жизни, влияющие на развитие АГ
у детей и подростков
| Ранг признака | Характеристики образа жизни | F | p |
| 1 | Шестидневное обучение | 73,68 | <0,001 |
| 2 | Наличие более 7 уроков в день | 40,01 | <0,001 |
| 3 | Продолжительность ночного сна | 24,37 | <0,001 |
| 4 | Трудность при засыпании | 9,05 | <0, 004 |
| 5 | Длительность прогулок | 7,46 | <0,007 |
| 6 | Внешкольные физические нагрузки | 5,30 | <0,03 |
Из представленных в таблице данных следует, что среди изученной совокупности факторов, отражающих особенности образа жизни обследованных детей и подростков, наиболее значимый вклад в развитие АГ вносит шестидневное обучение в школе. Сопоставимым по своей значимости с указанным признаком являются длительные ежедневные занятия в школе (более 7 уроков в день). Значимость указанных факторов является чрезвычайно высокой и свидетельствует о наличии выраженного влияния умственного перенапряжения на уровень АД у детей и подростков. Продолжительность ночного сна также оказалась признаком, достоверно влияющим на развитие АГ у детей и подростков. Нарушение тонуса сосудов вследствие выраженных дневных перегрузок с последующим недостаточным ночным отдыхом является закономерным явлением, характерным для состояния дистресса, и не требует особых комментариев. Затрудненное засыпание также оказалось достоверно связанным с появлением АГ у детей. По-видимому, это нарушение сна является одним из симптомов, также свидетельствующим о перенапряжении ЦНС. Включение в модель таких признаков, как длительность прогулок и характер внешкольных физических нагрузок, свидетельствует о значимости гиподинамического образа жизни в развитии АГ у детей.
Зависимость между развитием АГ у детей и совокупностью перечисленных в таблице 1 признаков представлена в формуле 4:
DFАГ = 1,27А + 0,46B + 0,37C + 0,28D – 0,2E – 0,07F , где А – наличие шестидневного обучения, В – наличие затрудненного засыпания (0 – нет, 1 – есть), С - наличие более 7 уроков в день (0 – нет, 1 – есть), D – продолжительность ночного сна (0 – менее 8 часов, 1 – 8 и более часов), E - наличие и кратность внешкольных физических нагрузок (0 – нет, 1 – 1-2 раза в неделю, 2 – 3-4 раза в неделю), F - длительность прогулок (0 – нерегулярные прогулки или менее 1-го часа в день, 1 – 1- 2 часа в день, 2 – 2-3 часа в день).
РДП для этого комплекса факторов формулируется следующим образом: если DFАГ DFАГ не превышает 8,19, то у ребенка развитие АГ мало вероятно, при значении DFАГ, превышающем 8,19 – у ребенка имеется высокая вероятность развития АГ.
Сравнение предсказания результата, основанного на расчете DFАГ с фактическим распределением обследованных детей на группы показало, что точный прогноз развития АГ удалось выполнить в 73,9% случаев. У 14,3% детей используемый метод привел к недостаточной диагностике заболевания, у 11,8% – к гипердиагностике болезни (2=101,0; р<0,001). Чувствительность примененного подхода составляет 73,1%, специфичность – 74,9%. Предсказательная ценность положительного результата равна 76,7%, отрицательного – 71,1%. Общая точность предсказания составляет 73,9%.
Проведенный анализ показал, что данные об учебных нагрузках в школе, внешкольных физических нагрузках, а также характеристики сна могут быть использованы для предсказания развития артериальной гипертензии у детей.
^ Разработка метода определения индивидуального риска развития АГ у детей и подростков. Осуществленный в предыдущем разделе анализ позволил получить группы факторов, достоверно связанных с риском развития АГ у детей и подростков. Проведение статистической оценки наличия этих неблагоприятных воздействий у конкретного пациента (ребенка или подростка) позволило правильно определить степень риска развития АГ в довольно высоком проценте случаев (от 69,7% до 74,8%). Поэтому, применение изложенного выше метода в принципе может быть рекомендовано к использованию при формировании групп риска по развитию АГ у детей и подростков.
Однако в деятельности практического врача подобный подход будет наталкиваться на трудности, поскольку применение вышеописанных методов расчета вероятности развития АГ у детей и подростков требует специальной подготовки. Практическому же врачу при диспансеризации детского населения необходимо иметь в распоряжении показатель, вычисленный на основе одного из статистических методов и дающий возможность оценить суммарный вероятностный риск развития АГ. Это позволило бы выделить среди пациентов тех лиц, у которых высок риск развития заболевания. Причем одним из требований к такому методу является относительная простота применения.
Для решения этой задачи нами специально был разработан метод определения индивидуального риска развития АГ у детей и подростков на основе использования теоремы Байеса (Гланц С., 1999). Суть метода заключается в том, что на основе данных, описывающих типичное распределение факторов риска АГ у здоровых и больных, можно по комплексу факторов у обследуемого пациента дать заключение о степени предрасположенности к этому заболеванию. Подробное описание применения теоремы Байеса к конкретной задаче (вычислению степени риска развития АГ на основе учета факторов риска) изложено в соответствующей статье (Г.И.Образцова, В.М.Кочетков, 2009).
При наличии у пациента значительного числа факторов риска (более четырех−пяти) соответствующие расчеты все-таки становятся громоздкими и вряд ли могут выполняться вручную. В связи с этим нами совместно с В.М. Кочетковым разработана компьютерная программа, позволяющая производить расчет величины риска развития заболевания на основе описанного метода. Пользователю (практическому врачу) необходимо лишь ввести в диалоговое окно наименование факторов риска и вероятности их проявления у здоровых и больных, а также фиксировать те факторы, которые представлены у исследуемого пациента. В результате проведенных программных вычислений будет определена конкретная величина индивидуального риска развития АГ у обследованного ребенка.
Проведение подобной процедуры при диспансеризации детей способствовало бы разработке системы первичной профилактики АГ, являющейся одной из основных причин инвалидности и преждевременной смертности людей в современном обществе.
^ Анализ частоты факторов риска АГ в группе детей с гипертензией «белого халата». Наряду с анализом значимости факторов риска для развития АГ в общей группе детей с повышенным АД, мы провели аналогичный анализ отдельно в группе детей с гипертензией БХ. Внимание к этой группе детей было обусловлено, во-первых, тем, что, несмотря на наличие повышенных цифр АД при проведении каузальных измерений АД, результаты последующего проведения СМАД выглядели «благополучными», т.е. величина индекса гипертонической нагрузки у таких детей не превышала норму. На практике, подобные заключения нередко приводят к недооценке состояния ребенка и отсутствию должных мер по коррекции имеющегося сосудистого дисбаланса. Во-вторых, в настоящее время в литературе отсутствуют сведения о клинической значимости гипертензии БХ у детей. Неясными также являются и вопросы прогноза при этом виде нарушения сосудистого тонуса. Между тем, нами было показано, что у этих детей отмечалось значимое нарушение сосудистого тонуса в виде недостаточного снижения АД в ночное время.
При изучении частоты факторов, связанных с риском развития АГ, в этой группе детей оказалось, что все они (наследственные, перинатальные и социально-биологические) встречаются достоверно чаще, чем в группе контроля. Результаты представлены в табл 3.
Таблица 3
Данные сравнительного анализа частоты факторов риска АГ в группе детей с гипертензией белого халата и в группе сравнения
| ^ Факторы риска | Дети с ГБХ (n=51) | Группа сравнения (n=193) | p |
| Наследственные | |||
| Повышение АД у матери | 63% | 24% | <0,001 |
| САД матери мм рт.ст | 122,524,2 | 113,812,7 | <0,001 |
| ДАД матери мм рт.ст | 76,013,8 | 71,79,9 | <0,01 |
| Повышение АД у отца | 37% | 21% | <0,03 |
| САД отца мм рт.ст | 131,116,3 | 123,012,6 | <0,002 |
| ДАД отца мм рт.ст | 79,910,5 | 76,610,4 | <0,04 |
| ГБ у дедушек и бабушек | 51% | 25% | <0,001 |
| Перинатальные | |||
| Хр. гинекологические заболевания у матери | 30% | 5% | <0,001 |
| Перинатальное поражение ЦНС | 30% | 10% | <0,001 |
| Социально-биологические | |||
| Синкопальные состояния | 37% | 9% | <0,001 |
| 6-дневное обучение (у детей 14-17 лет) | 51% | 34% | <0,04 |
| Ночной сон менее 8 часов в сутки | 51% | 28% | <0,01 |
| Нарушения сна | 51% | 30% | <0,01 |
| Оперативные вмешательства под наркозом | 35% | 11% | <0,01 |
| Индекс массы тела | 20,43,8 | 18,82,9 | <0,005 |
| Избыточная масса тела | 19% | 10,7% | <0,01 |
| Ожирение | 11% | 4% | <0,01 |