Ксеноном
| Вид материала | Методические рекомендации |
| Наркоз ксеноном: Методические рекомендации |
| ссылка скрыта »» ссылка скрыта »» ссылка скрыта |
 |
| |
| |
 ссылка скрыта Утверждены Ученым Советом РМАПО 27.05.03. Протокол № 5. php/content.php?id=1255 Аннотация Методические рекомендации посвящены современной технологии ксенон-сберегающей анестезии, разработанной в России, в основе которой лежит методика минимально-поточной анестезии ксеноном (Хе), проводимой в условно закрытом контуре, с последующим применением рециклинга газового анестетика. При этом методе газ, выдыхаемый из наркозного аппарата, утилизируется путем адсорбции специальным устройством (блок адсорбера), который после заполнения подвергается температурной десорбции на производственной базе ООО Акела-Н. Очищенный ксенон возвращается потребителю для повторного использования, что резко снижает стоимость и дефицит ксеноновой анестезии. В рекомендациях изложены также основные физико-химические и фармакологические свойства ксенона, нормативно-правовые акты, методика, техника и клиника анестезии, финансово-экономические аспекты, показания и противопоказания. Методические рекомендации предназначены для врачей анестезиологов-реаниматологов, инженеров, техников, конструкторов новой наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры. ^ Учреждения разработчики: кафедра анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) и предприятие ООО Акела-Н и ООО КсеМед. Авторы: Проф. Н.Е.Буров, доц. В.Н.Потапов, главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ проф. И.В.Молчанов, асс. Л.Л.Николаев, инженер-аналитик А.В.Коробов, Г.М.Елисеев. Введение Исполнилось 105 лет с момента открытия инертного газа ксенона (1898) и 50 лет его первого клинического применения в качестве средства для наркоза (1951). Ограниченные запасы ксенона (Хе) в мире и высокая стоимость газа являлись в прошлые годы главными причинами замедленного его распространения в клинической анестезиологии. Однако бурный рост промышленного производства и научно-технического процесса второй половины ХХ века привели к тому, что уже не дефицит и высокая стоимость ксенона стали сдерживать клиническое применение ксенона, а отсутствие нормативно-правовой базы для его широкого использования. Этот вопрос не решен пока во всех странах, за исключением России. Нами впервые в мире выполнен весь комплекс доклинических и клинических испытаний ксенона в соответствии с высокими требованиями Фармкомитета и приказом министра здравоохранения РФ от 8.10.1999 г № 363 инертный газ ксенон (Хе) разрешен к медицинскому применению в качестве средства для наркоза. Этим достижением мы обязаны основному и главному производителю ксенона в России ООО «Акела-Н» (Сходня, Московской обл.), которое спонсировало весь комплекс доклинических и клинических ислледований по ксенону, получило в соответствии с приказом № 363 МЗ РФ, регистрационное удостоверение и лицензию на право производства и продажу медицинского ксенона. Таким образом, Россия стала единственной страной мира, в которой успешно заложена нормативно-правовая основа для ксеноновой анестезии и созданы реальные условия для более широкого клинического применения этого великолепного анестетика. Увеличено годовое производство ксенона в стране и созданы запасы этого газа в достаточных объемах. Успешно налаживается производство наркозной и газоаналитической аппаратуры по ксеноновой анестезии, составлены и утверждены учебный план и программа тематического усовершенствования по технологии ксенон-сберегающей анестезии на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО. Издана первая в мире монография «Ксенон в анестезиологии».М.Пульс.2000. С применением ксенона в клинической практике открывается новая страница в истории отечественной анестезиологии. Известно, что в настоящее время в России широко распространена комбинированная анестезия с использованием слабого и не безупречного газового анестетика–закиси азота. Из-за токсичности и экологической опасности теряют свои позиции галогеносодержащие анестетики - фторотан, пентран. Новое поколение парообразующих анестетиков (изофлюран, этран, севофлюран, десфлюран) еще не нашло широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости, отсутствия технических средств и экологической опасности. Активное применение тотальной внутривенной анестезии не может полностью решить проблему обезболивания в стране. Применение вариантов проводниковой анестезии в современных условиях достигло своего максимума (12-15%) без дальнейшей тенденции к росту. Вместе с тем, будущее остается за экологически чистыми, безопасными и комфортными анестетиками. К их числу относится ксенон. Это благородный газ без запаха и цвета, не горит, не взрывоопасен, не токсичен, химически индифферентен, обладает мощным наркотическим потенциалом, легко управляем. Интерес к ксенону и заявки на него растут с каждым днем не только в нашей стране, но и в других экономически развитых странах. Однако технология ксеноновой анестезии специфична. Она не решается только усилиями врачей анестезиологов-реаниматологов. Технология ксеноновой анестезии требует не только специальной практической и теоретической подготовки, но и тесного взаимодействия с инженерно-техническим персоналом предприятия-производителя ксенона. Эти обстоятельства послужили главным мотивом в подготовке данного методического пособия. Описание метода ^ Формула метода Разработана уникальная технология ксенон-сберегающей анестезии, сущность которой состоит в сочетание минимально-поточной анестезии с использованием нового газообразного анестетика инертного газа ксенона и применением системы рециклинга, при котором выдыхаемый ксенон полностью утилизируется, очищается и повторно неоднократно используется. Данная технология является физиологичной, экономичной, экологически безопасной, приводит к значительному снижению не только стоимости ксенона, но и к увеличению количества ксеноновых анестезий без изменения годового промышленного производства газа. ^ Показания к применению Ксенон может быть применен в качестве средства анестезии при различных хирургических операциях, болезненных манипуляциях, снятия болевого приступа и лечения болевых синдромов. Он применяется в масочном или и в эндотрахеальном варианте как в виде моно-наркоза, так и в виде комбинированной анестезии в сочетании с различными внутривенными седативными средствами, наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, нейроплегиками, транквилизаторами, ганглиолитиками и другими средствами. Практически ксенон может применяться в качестве анестетика в тех же ситуациях, что и закись азота:
Материально-техническое обеспечение ксеноновой анестезии Для проведения ксеноновой анестезии необходимо иметь инертный газ «Ксенон медицинский», соответствующую сертифицированную наркозно-дыхательную аппаратуру с возможностью применения закрытого контура с минимальным газотоком Хе т.е. общим газотоком в период поддержания анестезии не более 1 л/мин. Низкопоточная анестезия (low flow anesthesia) возможна лишь при наличии четырех условий: высокого качества адсорбента СО2, мониторинга концентрации кислорода (FiO2) на канале вдоха, поплавкового дозиметра закиси азота или ксенона начиная с 50 мл/мин и полная герметичность дыхательного контура. 1. «Ксенон медицинский» Ксенон, как средство для наркоза, разрешен к медицинскому применению Приказом МЗ РФ № 363 от 8 октября 1999г. Этим же приказом утверждена инструкция по применению ксенона 8.10.1999г.. Основным производителем «ксенона медицинского» в нашей стране является ООО Акела-Н (г. Сходня, Московская область), которое имеет право на производство и реализацию этого газового анестетика. (Регистрационное удостоверение № 99/363/4 от 8.10.1999г и Лицензию на № 64/0125-Л/02 от 19.12.02). Ксенон отпускается партиями. За партию принимается каждый баллон, где газ находится под давлением в 50 атм. Баллон окрашен в черный цвет, на котором желтыми буквами имеется надпись «Ксенон медицинский». К каждому баллону придается сертификат качества, в котором указывается: наименование продукта, наименование предприятия-изготовителя и его товарный знак, дата изготовления продукта, гидравлический объем баллона (в л), масса баллона до заполнения ксеноном (кг), масса газа в баллоне (кг), объем газа в баллоне (л), результаты анализа ксенона, находящегося в баллоне, с указанием объемной доли содержания ксенона и наличия примесей в нем. Временной Фармакопейной статьей 42-2891-97 от 8.10.1999 чистота «ксенона медицинского» определена как 99,999%. Таким образом, в России впервые в мире создана нормативно-правовая база для применения ксенона в клинической практике. Такой возможности нет пока в других экономически развитых странах. 2. Для проведения наркоза Хе могут быть использованы наркозные аппараты как отечественного производства «Полинаркон-2П», «Полинаркон-5», так и зарубежного производства такие как: «Ohmeda», «Анемат-8», «Медиморф», «Фабиус», «СА-2»,«Дамека», «Портек», «Акцент». Однако, для обеспечения ксеноновой анестезии указанными аппаратами необходимо использовать специальную «ксеноновую наркозную приставку» (КНП-01), сконструированную при совместном сотрудничестве кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО, ООО Акела-Н и ООО КсеМед. Приставка представлена в виде передвижной стойки, на которой закреплены:
Все изделия зарегистрированы в Комитете по новой медицинской технике МЗ РФ и ксеноновая наркозная приставка (КНП-01) успешно прошла клинические испытания в ведущих клиниках. ^ Физико-химические свойства ксенона. Ксенон, как и все инертные газы V111 группы таблицы Менделеева, состоит из одноатомных молекул, не имеет ни запаха, ни цвета, не горит и не поддерживает горение, не взрывоопасен, слабо растворяется в воде и очень быстро выделяется из организма через легкие. Как инертный газ он благороден, никакой биотрансформации в организме не подвергается, не вступает ни в какие химические реакции. Инертность Хе обусловлена насыщенностью внешней электронной оболочки, электронные конфигурации его предельно замкнуты и максимально прочны. Порядковый номер Хе - 54, молекулярный вес - 131,29. Плотность при 0оС и 1 Ата составляет 5,89 кг/м3, что в 4 раза выше, чем у воздуха и в З,2 раза выше, чем у N2О. Растворимость в воде при температуре 37оС составляет 0,085, в масле-1,7. Коэффициент растворимости масло/вода-20.0, у Kr-9,6, у О2-5.0, СО2-1,6. Значительный интерес вызывают способность Хе при пониженной температуре образовывать с молекулами воды кристаллогидраты: Хе(Н2О)6. Последние относятся к клатратным соединениям, где атомы Хе удерживаются в кристаллической решетке молекулы воды вандерваальсовыми силами. Клатратные соединения не относятся к числу химических соединений, т. к. их образование не сопровождается перераспределением электронов. Это дало теоретическую основу для создания молекулярной теории наркоза, высказанной Полингом, и Миллером 1961г. С другой стороны ксенон, с учетом его физико-химических свойств, способен изменять агрегатное состояние фосфолипидов, как основного компонента клеточной мембраны и синаптического звена и обратимо нарушает процесс передачи нервного импульса. В этом отношении механизм действия ксенона полностью соответствует липоидной теории Мейер- Овертона (1901). Согласно последним исследованиям ксенон ингибирует преимущественно НМДА (N-metil D-aspartat) рецепторы в центральных и периферических нервных структурах проводящей системы и в меньшей степени действует на ГАМК рецепторы. В этой связи, BIS-спектральный индекс ЭЭГ не может быть безупречным критерием глубины седации и анестезии при использовании ксенона. Основным источником промышленного производства ксенона является воздух, где в 1000м3 содержится 86 см3 ксенона. В России и странах СНГ уровень годового промышленного производства чистого ксенона составляет 1235 м3. Основными поставщиками сырья (криптон-ксенонового концентрата) для ООО Акела-Н, являются крупные промышленные центры металлургической промышленности России,. На производственное базе ООО Акела-Н криптон-ксеноновый концентрат подвергается криогенной ректификации на крупнейшей в мире газоразделительной установке (ГРУ-3), которая обеспечивает получение ксенона высокой чистоты (99,999%). ^ Фармакодинамика. Фарамакокинетика ксенона Ксенон относится к газообразным средствам для ингаляционного наркоза. В соотношении с кислородом (60:40,70:30,80:20) он оказывает сильное аналгезирующеее и анестезирующее действие. Через 5-6 вдохов наркотической концентрации ксенона возникает стадия периферической парестезии и гипоальгезии, чувство онемения и тяжести в ногах, постепенно поднимающиеся снизу вверх, захватывающие кожу живота, груди, шеи, головы. На 2-3 минуте появляется стадия эйфории и психомоторной активности, которая быстро сменяется стадией полной анальгезии и частичной амнезии, затем выключается сознание и наступает стадия анестезии, соответствующая первой хирургической стадии эфирного наркоза (по Гиделу). В этой стадии в условиях моно-наркоза и при сохранении спонтанного дыхания возможно выполнение хирургических операций без применения наркотических аналгетиков. Показатели гемодинамики и газообмена в течение анестезии стабильны. Анальгезия наступает при вдыхании 30-40% смеси. Сознание утрачивается при вдыхании 65-70% смеси с О2. Миоплегия выражена хорошо. Выход из наркоза быстрый. Через 2-3 минуты после отключения газа к пациенту возвращается сознание в полном объеме и приятными субъективными ощущениями. Ксенон более мощный анестетик, чем закись азота. Он в 1,5-2 раза сильнее закиси азота. Его МАК по одним данным равна 50-62%, по другим –71%. У закиси азота - 105%. Анальгетический и гипнотический эффект ксенона прямо пропорционален его парциальному давлению в крови. В силу низкой растворимости его альвеолярная концентрация очень быстро выравнивается с артериальной и церебральной, что приводит к быстрой индукции наркоза и к утрате сознания. После отключения ксенона, он через 4-5 мин выделяется из организма через легкие в объеме 95%. Остаточная концентрация его быстро снижается, а затем Хе постепенно вымывается из жидких сред организма, сохраняя при этом , более длительную послеоперационную аналгезию, которая свидетельствует еще об одном важном преимуществе ксенона перед закисью азота и другими анестетиками. ^ Технология ксенон-сберегающей анестезии Даже при бережном расходе Хе на 2 часовую анестезию потребуется 15-20 литров газа. (75-200 долл). Спрашивается-есть ли реальные пути снижения стоимости ксеноновой анестезии? Да. Есть. Для решения этой практической задачи нами разработана и внедрена в практику ксенон-сберегающая технология, основанная на применении низкопоточной анестезии с методикой рециклинга выдыхаемого ксенона. Первый компонент этой технологии- малый газоток был в анестезиологии уже известен. Методика низко-поточной анестезии была предложена на Западе более 20 лет назад.(J.Aldretе et all.1978). В России эта технология не нашла широкого применения из-за отсутствия отечественных наркозных аппаратов с малым масштабом делений в ротаметре закиси азота, а также специальных испарителей для жидких анестетиков. На первом этапе доклинических и клинических исследований ксеноновой анестезии для проведения мало-поточной анестезии нами был использован наркозный аппарат «Полинаркон-2П». При этом ротаметр закиси азота был оттарирован на ксенон. В настоящее время для этой цели специально создана специальная ксеноновая приставка к наркозному аппарату любой конструкции. Вместе с тем, учитывая все возрастающую потребность ЛПУ в новой наркозной технике и внедрения ксеноновой анестезии кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО (зав.проф.И.В.Молчанов) вместе с ООО Акела-Н и немецкой фирмой «Stephan» налаживают производство нового наркозного аппарата, укомплектованного модулями ксеноновой наркозной приставки, для внутреннего рынка России. Первый образец этого аппарата экспонировался на международной выставке «Здравоохранение-2002». Указанный наркозный аппарат обеспечит проведение ксеноновой анестезии по минимальному потоку с небольшим общим расходом ксенона, как одного из важнейших компонентов технологии ксенон-сберегающей анестезии. Второй компонент технологии ксенон-сберегающей анестезии основан на рециклинге газа. Система рециклинга Хе включает сбор израсходованного выдыхаемого ксенона, хранение, его тонкую очистку и повторное использование. С этой целью нами предложено устройство (адсорбер), которое устанавливается на станине наркозного аппарата и осуществляет адсорбцию выдыхаемого Хе. Мы создали два вида изделия такого рода с различным составом активных сорбентов и разной конфигурацией сорбционных камер, рассчитанных на утилизацию более 300 л сухого газа. (Адсорбер (варианты) Патент. №2153638 с приоритетом от 9.07.1999.выдан 27.07.2000) и Патент №2200283 с приоритетом от 28.11.2001. Выдан 10.03.2003. При каждой ксеноновой анестезии с применением указанных адсорберов исключается выброс газа в помещение операционного блока и обеспечивается возврат более 85% расходуемого ксенона. После заполнения емкости адсорбер снимается, заменяется другим, а прежний отправлялся на завод, где в производственных условиях осуществлялась высокотемпературная десорбция ксенона и производится его очистка в соответствии с требованиями Фармакопейной статьи. После очистки партия газа и свежий блок адсорбера направлялись обратно потребителю для повторного использования. Именно на базе такой технологии строится основная стратегия рециклинга, удешевления ксенона и увеличения числа ксеноновых анестезий при неизменном фактическом объеме промышленного производства ксенона. Если принять во внимание возврат 80-85% израсходованного Хе, то стоимость 2-х часовой анестезии снижается до 20 долл. Таким образом, за счет ксенон-сберегающей технологии, основанной на низкопоточной анестезии и адсорбции выдыхаемого ксенона с последующим рециклингом на базе производственных условий решается у нас в России проблема дефицита и дороговизны ксеноновой анестезии. При совместном сотрудничестве ООО Акела-Н и кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО в России создана структура, которая осуществляет продажу медицинского ксенона с торговой маркой «КсеМед», обеспечивает на договорных условиях утилизацию и рециклинг ксенона и осуществляет подготовку кадров по технологии ксеноновой анестезии. ^ Методика масочного варианта моно-анестезии ксеноном Методика моно-анестезии ксеноном состоит в том, что после премедикации и 3-5 минутной денитрогенизации, производится быстрое насыщение организма Хе с высоким потоком (1,5 ЖЕЛ) в течение 1,5 мин под контролем газоанализатора по О2. По достижении хирургической стадии вводится ларингеальная маска и осуществляется поддержание анестезии минимальным газотоком Хе:О2 (70:30). .По указанной методике масочного варианта хирургическая стадия наркоза наступает на 3-4 минуте. Для поддержания наркоза подача Хе колеблется от 60 до 130 мл/мин. Выдыхаемый Хе не должен попадать в атмосферу операционной, а через клапан разгерметизации направляется в специальный адсорбер, который адсорбирует ксенон в объеме до 300 л отработанного газа. Заполненый ксеноном адсорбер снимается и заменяется новым. Отработанный блок адсорбера направляется на производственную базу ООО Акела-Н для десорбции и дальнейшего очищения. Указанная методика масочной моноанестезии нами запатентована (Патент № 2102088 от 20.01.1998. с приоритетом от 5.09.1996). Введение в наркоз можно осуществлять и по более упрощенной методике, которая применяется при наркозе закисью азота. При этом, после денитрогенизации в течение 4-5 мин осуществляется подача смеси (Хе:О2) в соотношении 4:1. При этом фаза насыщения несколько удлиняется и хирургическая стадия наркоза наступает на 6-7 минуте при несколько большем расходе ксенона. При этой методике также необходимы приспособления для утилизации ксенона. В варианте моно-анестезии было проведены небольшие операции у 36 пациентов (грыжесечение, венэктомии). У большинства больных было гладкое введение в анестезию, особенно после проведения премедикации с включением препаратов из группы бензодиазепинов или транквилизаторов (флормидал 10 мг, мидазолам 15 мг.. Лишь у пациентов с признаками хронического алкоголизма может отмечаться кратковременное возбуждение в виде появления гипертонуса мышц и двигательной реакции,, которые исчезают после увеличения концентрации ксенона или введении седативных средств (седуксен, реланиум) В условиях моно-анестезии выполнялись небольшие операции на поверхности тела в малой хирургии, травматологии, ортопедии, полостные операции в гинекологии, урологии. В этом варианте ксенон может быть применен в детской хирургии, акушерстве, лечении болевых синдромов, при обработке ожогов, проведении болезненных перевязок, биопсий, в практике интенсивной терапии: при лечении шока, дыхательной недостаточности, при функциональных неврологических расстройствах. ^ Методика эндотрахеального варианта анестезии После обычной премедикации, вводного наркоза, интубации, производится денитрогенизация в течение 5-6 мин. 100% кислородом. Затем начинается фаза быстрого насыщения Хе (1,3-1,5 ЖЕЛ данного больного) по контролем FiO2 и по достижении хирургической стадии осуществляется переход на минимальный газоток. При достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:О2 (70:30), поток Хе снижался до 50-100 мл/мин. и оставался до конца операции. В течение анестезии газонаркотическая смесь стравливалась через клапан разгерметизации и Хе пропускался через адсорбер, где он накапливался после каждой операции. (Патент № 2102068 от 20.01.1998. с приоритетом от 27.09.1996. Выброс выдыхаемого ксенона в атмосферу операционной недопустим из-за экономических и экологических соображений. Превышение ПДК ксенона в окружающем воздухе свыше 0,5 об%, может привести к неадекватности поведения медицинского персонала. Общий расход Хе за 2-часовую анестезию составляет около 16-20 литров (90-100 долл). Однако при использовании рециклинга стоимость ксеноновой анестезии снижается при этом до 20 долл. Приведенные расчеты ориентировочны и учитывали лишь стоимость анестетика. Однако, они показывают, что стоимость ксенона будет не столь уж велика если ее сравнивать с альтернативными вариантами комбинированной анестезии с включением таких средств, как диприван или современных ингаляционных анестетиков (изофлюран, десфлюран, севофлюран), стоимость которых весьма высока. У ксеноновой анестезии в этом отношении имеется потенциальный резерв снижения стоимости за счет применения способа рециклинга, чего нет у перечисленных анестетиков. Кроме того, окислы закиси азота и радикалы углерода при использовании галогеносодержащих жидких анестетиков, рассеиваются в окружающей среде и представляют экологическую опасность. Предложенная экологически чистая «безотходная» технология ксенон-сберегающей анестезии позволяет не только снизить стоимость ксенона, но и увеличить число операций за счет рециклинга ксенона и его повторного использования. ^ Влияние ксенона на организм Клинические проявления ксеноновой анестезии При проведении ксеноновой моно-анестезии в масочном варианте у 36 больных (грыжесечениях, венэктомии) мы установили 4 стадии ксеноновой моно-анестезии Первая стадия - парестезии и гипоалгезии. Появляется с первых 5-6 вдохов смеси Хе:О2 (70:30) и нарастает в течение 1-2 мин. Характеризуется появлением периферической парестезии, онемения кожи, вялости и слабости в ногах, чувства давления в эпигастрии и разлитой тяжести во всем теле. Отмечается шум в ушах, ощущение сдавления головы. Появляется чувство опьянения, дискоординации, покачивания, как в лодке. Сознание сохраняется ясным, дыхание равномерное, кожа теплая сухая, пульс слегка учащен нарастает гипоалгезия. Порог боли увеличивается в 2 раза от исходного. Вторая стадия - эйфории и психомоторной активности. Стадия наступает на 3 мин на фоне уже сниженной болевой и висцеральной чувствительности. Отмечается прилив радостных эмоций, ощущения блаженства. Возникает логоррея, желание рассказать о своих приятных ощущениях. Внушаемость сохраняется. Постепенно нарастает скованность, заторможенность, дизартрия. Мышечный тонус повышается. Дыхание углубляется, становится неравномерным. Кожа сухая, теплая, розовая. АД несколько повышено, пульс учащен. Болевой порог возрастает в 3 раза. Третья стадия -анальгезии и частичной амнезии. Появляется на 4-й мин. Характеризуется появлением выраженной анальгезии. Болевой порог не определяется. На болевые раздражения пациент не реагирует. Сознание сохраняется, но наступают провалы в памяти, возникают зрительные образы, нелепые ситуации, нарастает заторможенность, появляется (со слов испытуемых) предчувствие скорой утраты сознания. Путем снижения концентрации Хе можно пролонгировать стадию анальгезии, сохранить словесный контакт с больным, что раскрывает широкие возможности использования ксенона с лечебной целью , а также для устранения болевого синдрома, проведения операций, когда необходим личный контакт оперирующего хирурга с пациентом. Четвертая стадия - анестезии (полной анальгезии и амнезии) Наступает на 5-й мин. Соответствует 1 уровню хирургической стадии эфирного наркоза (по Гиделу). Сознание утрачивается, исчезают глоточные и роговичные рефлексы. Зрачки суживаются. Дыхание ритмичное. Тонус мышц снижается, челюсть западает. АД и пульс нормализуются. Кожа сухая, розовая, теплая. Пациент не реагирует на хирургическую манипуляцию. Клиническое течение хирургической стадии ксеноновой анестезии подтверждается данными нативной ЭЭГ в виде появления тета- и дельта ритма. Наступление хирургической стадии подтверждается также показателями ВIS-спектрального индекса ЭЭГ в диапазонах 40-60%. Однако BIS –индекс не может быть инструментом контроля седации и анестезии в период индукции и выхода из ксеноновой анестезии, поскольку отстает от клинических проявлений наркоза, Пробуждение больного после выключения Хе наступает через 2 мин, а через 4-5 мин сознание восстанавливается в полном объеме с сохранением гипоальгезии в течение 12-30 мин. Побочных реакций от ксеноновой анестезии не отмечено. В эндотрахеальном варианте проведено более 116 анестезий ксеноном при различных операциях в общей хирургии, гинекологии, урологии и сердечно-сосудистой хирургии. Изучались при этом различные показатели функциональных систем организма. Кардиоваскулярная система Комбинированная анестезия ксеноном обеспечивает удивительно стабильное течение показателей гемодинамики. Ксенон, в отличие от закиси азота, не оказывает кардиотоксического эффекта, не вызывает заметного влияния на периферический сосудистый тонус и фазовую структуру сердечного цикла. При наркозе ксеноном урежается пульс, увеличивается УО, СИ, РЛЖ, нормализуется функция вегетативной регуляции сердечного ритма, не изменяются стандартные показатели ЭКГ. Возбудимость и сократимость миокарда не нарушаются. После ксеноновой анестезии не отмечено появление поздних желудочковых потенциалов, что свидетельствует об отсутствии у него скрытого аритмогенного действия. Ксенон - лучший анестетик для пациентов с компрометированной кардиоваскулярной системой. Дыхание Ксенон в условиях моно-анестезии вызывает неравномерное дыхание во второй стадии наркоза по мере углубления наркоза дыхание становится автоматическим, урежается до 12-14 в минуту с несколько увеличенным ДО. Минутный объем дыхания (МОД) при этом сохраняется в пределах исходных значений. Газы крови и уровень оксигенации не нарушаются, автоматизм дыхания не изменяется и чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии сохраняется. ^ Морфологический состав крови и гемостаз Ксенон не оказывает существенных изменений морфологического состава и коагуологии крови по сравнению с закисью азота. Отмечается умеренный лейкоцитоз, увеличение моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов без статистически достоверной разницы между анестетиками. При ксеноновой анестезии сохраняется тенденция к гиперкоагуляции. При закиси азота- к гипокоагуляции. ^ Нейрогуморальный эффект По данным нейрогуморальных показателей ксенон обеспечивает адекватность анестезии при меньшем в 3-4 раза расходе фентанила по сравнению с рандомизированной группой пациентов, оперированных под комбинированной анестезией N2О+НЛА. При ксеноновой анестезии сохраняется умеренная стресс-реакция, незначительно повышается кортизол, АКТГ, пролактин, альдостерон, отмечена выраженная анаболическая направленность, выразившаяся в статистическом достоверном увеличении СТГ. При этом соотношения СТГ/кортизол и АКТГ/СТГ, указывают на лучшее сохранение защитных сил организма и отсутствие у ксенона признаков токсического действия, чем при анестезии с использованием закиси азота и НЛА. Отмечается небольшое повышение тиреотропного гормона и снижение Т3 и Т4 без статистически достоверных различий между анестетиками: Хе:02 и (N20:02) +НЛА. ^ Органный кровоток Ксенон умеренно повышает мозговой кровоток, улучшает кровоток в печени, почках, создает вазоплегию, что обеспечивает ему хорошие перспективы при критических состояниях в хирургии, травматологии, нейрохирургии. Метаболизм Ксенон в максимально допустимой концентрации в клинике и эксперименте не оказывает влияния на углеводный, жировой и белковый метаболизм, показатели КШС и газов крови, ферментный состав крови, ПОЛ. Ксенон полностью оправдывает установившееся мнение о своей «благородности» и химической индифферентности в организме. ^ Общая и специфическая токсичность Ксенон не проявляет токсичности ни в остром, ни в хроническом опыте на мелких и крупных животных. Он не обладает тератогенным и мутагенным эффектом, не имеет эмбриотоксического действия, лишен аллергенности и канцерогенности и обладает умеренным иммуностимулирующим действием. Ксенон экологически чист и безопасен при условии применения низкопоточной анестезии и специального адсорбера для улавливания отработанного ксенона. Он химически инертен, не вступает ни в какие биохимические процессы и выделяется из организма через легкие в неизменном виде. Он не провоцирует злокачественную гипертермию. Имеется достаточно много убедительных данных считать ксенон одним из лучших ингаляционных анестетиков. Он в большей степени удовлетворяет требованиям, которые предъявляют "идеальному ингаляционному анестетику". В практическом плане ксенон должен стать анестетиком выбора, «золотым резервом» при операциях у пациентов с высоким анестезиологическим риском, при которых использование других альтернативных анестетиков связано с опасностьью. Негативные стороны ксеноновой анестезии 1.Одним из важных негативов ксеноновой анестезии остается его высокая стоимость по сравнению с закисью азота. Использование масочного или эндотрахеального варианта ксеноновой анестезии с обычным газотоком значительно упрощает способ анестезии, но является «расточительной» методикой. Расход Хе более 2 л/мин приводит к резкому удорожанию анестезии и такая методика становится экономически нерентабельной, поскольку расход Хе увеличивается до 120 л /час, что удорожает анестезию (600 долл). 2. Применение ксенона, как и закиси азота, может быть ограничено при операциях на сердце, легких, трахее и бронхах, связанных с пневматораксом, при которых возникает необходимость пользоваться гипероксическими смесями, Нецелесообразно также применять ксенон в условиях негерметичного дыхательного контура (в стоматологии, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при масочном варианте наркоза) 3..Ксенон, как и закись азота, обладает высокой диффузионной способностью и по закону разницы парциальных давлений может заполнять замкнутые полости с нежелательным увеличением их объема (полость кишечника, брюшная полость, воздушные кисты, закрытый пневматоракс, воздушные внутрисосудистые эмболы и пр.) 4..В связи с быстрой элиминацией ксенона из организма по окончании наркоза, он быстро заполняет альвеолярное пространство и создает феномен "диффузионной" гипоксии, аналогичной по механизму диффузионной гипоксии, развивающейся после наркоза закисью азота. Для предупреждения этого явления необходимо в течение 4-5 мин после прекращения подачи Хе применять вспомогательную вентиляцию легких или стимулировать волевые усилия пациента. Это особенно необходимо после проведения масочного варианта анестезии. 5 Ксеноновую анестезию экономически и экологически нецелесообразно применять при использовании полуоткрытого или полузакрытого контуров без применения блоков улавливания. Накопление выдыхаемого ксенона в воздухе не должно превышать ПДК= 0,005% поскольку может вызвать вялость, сонливость, дискоординацию у медицинского персонала операционного блока. Эффективность используемой методики Основная цель разработки технологии ксенон-сберегающей анестезии состояла в уменьшении высокой стоимости ксеноновой анестезии с тем, чтобы она нашла более широкое применение в практической анестезиологии. Стоимость 1л Хе составляет в настоящее время 5 долл. При среднепоточной анестезии при полузакрытом контуре и условии соотношения Хе с О2 как 2:1 в час наркоза расходуется 120 л Хе, что составляет (120х5=600 долл.) В таких условиях наркоз Хе становится экономически нерентабельным. Применение минимально-поточной анестезии ксеноном с использованием рециклинга выдыхаемого ксенона приводит к снижению стоимости ксенона по сравнению со среднепоточной анестезией в 30 раз за счет рециклинга, обеспечивающего возврат более 85% израсходованного Хе. При этом стоимость 2- часовой ксеноновой анестезии составляет не более 20 долл, что приемлемо для обычных городских больниц. По сводной статистике в России проведено более 300 операций под ксеноновым наркозом в общей хирургии, гинекологии, сосудистой хирургии. Успешно начала проводится ксеноновая анестезия при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Каких либо осложнений не было зафиксировано. Ксенон обеспечивает достаточную анестезиологическую защиту и легко управляем Расчеты показали, что через 2 года при 3- кратном рециклинге с эффективностью 85% может быть увеличено количество ксеноновых анестезий в 8,7 раза. Поскольку в год может проведено более 3 циклов рециклинга одной и той же партии ксенона, общее количество операций под наркозом с использованием Хе может возрасти в 10 и более раз. Таким образом, минимально-поточная анестезия ксеноном в сочетании с рециклингом успешно решает проблему снижения стоимости ксенона и его дефицитности. Общие запасы ксенона в России при этом условии будут возрастать. Ксенон является лучшей альтернативой закиси азота и займет свое достойное место в современной анестезиологии. Внедрение технологии ксенон-сберегающей анестезии и активная модернизация существующего парка наркозной аппаратуры в России создадут все предпосылки для внедрения ксеноновой анестезии в широкую клиническую практику. С разработкой ксеноновой анестезии открывается новая и наиболее интересная страница в современной анестезиологии. Литература: 1.Н.Е.Буров, В.Н.Потапов, Г.Н.Макеев. монография: Ксенон в анестезиологии (клинико-экспериментальные исследования) .М. .Пульс. 2000. С.300. 2.Н.Е.Буров, Г.Н.Макеев. Способ регенерации ксенона из газонаркотической смеси наркозных аппаратов и устройство для его осуществления. Патент № 2049487 от 10.12.1955 3.Н.Е.Буров, Г.Н.Макеев. Способ проведения анестезии ксеноном по масочному типу. Патент № 2102088 от 20.01.1988 с приоритетом от 5.09.1996. 4.Н.Е.Буров, Г.Н.Макеев. Способ проведения анестезии ксеноном по эндотрахеальному типу. Патент № 2102068 от 20.01.1998 с приоритетом от 27.09.1996. 5..Н.Буров, И.П.Колесова, Г.Н.Макеев, В.Н.Потапов, В.М,Филиппов. .Адсорбер (варианты) Патент №2153638 с приоритетом от 9.07.1999. выдан 27.07.2000. 6.Н.Е.Буров, И.П.Колесова, А.В.Коробов, В.Н.Потапов, .В.М.Филиппов Адсорбер. Патент на изобретение № 2200283 от 10.03.2003, с приоритетом от 28.11.2001 Адрес авторов Москва.125284 Больница им.С.П.Боткина, к.14. Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО, Тел..252-19-00.Факс: (095) 945-97-25. Проф.Н.Е.Буров, проф.И.В.Молчанов, Л.Л.Николаев. Эксклюзивное представительство в Российской Федерации : 107078, Москва, ул. Новая Басманная д. 23 стр. 1 а Почта : 107078, Москва, а/я 128 Телефоны : (095) 970-18-27, 933-65-95, 265-31-90, 265-31-81, 265-32-17 E-mail : trimm@co.ru Internet : ссылка скрыта |