Geum.ru

Характеризуя кратко значение и роль нервной системы, можно сказать, что она: 1 устанавливает взаимоотношение, взаимодействие организма с внешней средой

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   18

тела. Одновременно возникает поворот головы, глаз, туловища, судороги конечностей. Сознание обычно утрачивается в начале припадка. 4. Раздражение оперкулярной области, расположенной книзу от центральных извилин, вызывает своеобразные припадки ритмических жевательных, чавкающих, лизательных, глотательных движений с возможной затем генерализацией судорог. Раздражение рассмотренных выше полей характеризуется судорогами, развивающимися без предшествующей чувствительной ауры, с которой, как с "сигнального симптома", начинаются припадки, разбираемые ниже. 5. Раздражение задней центральной извилины вызывает приступы "чувствительной" джексоновской эпилепсии-парестезии в соответствующих раздраженному отделу областях противоположной стороны тела. При распространении припадка парестезии "расплываются" по соседству. Чаще, однако, иррадиация раздражения происходит в направлении передней центральной извилины с развитием после чувствительной ауры судорожных явлений. 6. Раздражение заднего адверсивного поля - верхней теменной дольки - аналогично раздражению переднего адверсивного поля, вызывает внезапный приступ парестезий сразу во всей противоположной половине тела, а не постепенное распространение парестезий, как при раздражении задней центральной извилины. Вслед за чувствительной аурой следует приступ, характерный для переднего адверсивного поля-судороги, возникающие сразу во всей мускулатуре противоположной стороны тела (или сразу общий судорожный припадок). 7. Раздражение затылочной доли вызывает припадки, начинающиеся со зрительных галлюцинаций; далее наблюдается поворот глаз и головы в противоположную сторону вследствие иррадиации раздражения в направлении территории, расположенной на границе затылочной и теменной долей; в дальнейшем обычно развивается общий судорожный припадок. 8. Раздражение височной доли в области верхней височной извилины вызывает припадки с аурой в виде слуховых галлюцинаций. Если очаг локализуется в uncus gyri huppocampi (на внутренней стороне доли), то сигнальным симптомом являются обонятельные галлюцинации. Не всегда последующим симптомом является судорожный припадок: при процессах в височной доле вместо обычного джексоновского или общего эпилептического припадка могут после описанного типа аур наблюдаться приступы "малой эпилепсии" (petit mal) в виде кратковременной потери или затемнения сознания. Еще более типичными для раздражения височной доли считаются возникающие после упомянутого вида чувствительных аур (или без них) своеобразные сноподобные состояния, когда все окружающее кажетсяутрата корнеального рефлекса и поражение отводящего (VI) нерва, что, впрочем, скорее должно рассматриваться уже как проявление общего повышения внутричерепного давления. КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИИ И ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ Общеизвестно положение, что процессы высшей нервной деятельности, протекающие в коре головного мозга, имеют отражение во внутренних органах и системах организма и что, наоборот, любое изменение внутренней среды так или иначе сказывается на функциональном состоянии нервных центров и на высшей нервной деятельности. Считалось, что представительства висцеральной иннервации в коре головного мозга не существует; что высшие центры, регулирующие внутренностные процессы организма, расположены в подбугровой области, но не в коре. Наконец, принималось, что роль коры в висцеральной иннервации диффузна, что действие различных областей коры на внутренние органы и процессы одинаково. Этому противоречили уже старые работы В. М. Бехтерева, Н. Л. Миславского и др., давшие доказательства локализован-ности некоторых висцеральных функций в коре головного, мозга (иннервации сосудов, потовых желез, желудочно-кишечного тракта, печени, почек и др.). Получены были и соответствующие материалы из клинических наблюдений. Ряд экспериментальных и клинических работ А. М. Гринштейна и его учеников показал зависимость состояния и деятельности некоторых внутренних органов и систем от поражения отдельных долей головного мозга. Однако признать решенным вопрос о представительстве в определенных территориях коры иннерваций отдельных внутренних органов нельзя. Так, К. М. Быков с сотрудниками, решая вопрос о значении в висцеральной иннервации у собак премо-торного поля (в отношении премоторного поля имеется особенно много данных, показывающих роль его в висцеральной иннервации), установил лишь изменение темпа деятельности некоторых внутренних органов после экстирпации названного поля. К. М. Быков пришел к выводу, что в коре мозга нет достаточно точной локализации механизмов регуляции внутренних органов. Важнейшим достижением советской науки в последнее времл было установление самого принципа несомненного представительства в коре головного мозга иннервации висцеральных органов. Продолжая и развивая учение И. П. Павлова в приложении к внутренней среде организма, К. М. Быков и его школа создали учение об интерорецепции и кортико-висцераль-ной регуляции. Было развито положение И. П. Павлова о влиянии внешних факторов через кору головного мозга на все процессы, протекающие в организме; доказана универсальность 186

павловского условного рефлекса для всех внутренних органов; установлена закономерность подчинения внутренностных процессов центральной нервной системе-коре головного мозга. Одновременно с этими доказательствами единства внешнего и внутреннего в деятельности организма явились исследования той же школы, показавшие влияние внутренностных процессов на деятельность головного мозга, коры больших полушарий.) ПОДСОБНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Ценным подсобным методом для топической диагностики поражений головного мозга является пневмоэнцефало- и вен-трикулография. Цереброспинальная жидкость желудочков и наружного субарахноидального пространства заменяется частично воздухом или, лучше, кислородом, после чего производится рентгенография черепа. Воздух, являясь контрастным веществом, дает на снимках очертания желудочков и виден в наружном субарахноидальном пространстве. При опухолях, смещающих, сдавливающих или выполняющих желудочки, нормальный рисунок их изменен и помогает нередко ориентироваться в расположении опухоли. Так, при внутренней окклю-зионной водянке желудочки растянуты, при опухоли смещены (рис. 68, 69). Введение воздуха для энцефалографии производится путем люмбальной или цистернальной пункции. Дробно, по 5-10 мл, выпускается спинномозговая жидкость, после чего шприцем через пункционную иглу вводится воздух из расчета 12 см3 на 10 мл жидкости (под влиянием температуры тела воздух в черепе несколько расширяется, но сжимается значительно больше). Для диагностики обычно достаточно при введении субокци-питально 30-40 см3, при люмбальной пункции-80-100 см3 воздуха или кислорода. Пневмоэнцефалография, особенно при опухолях, переносится иногда нелегко: наблюдаются цианоз, изменения дыхания и пульса, иногда коллапс. Поэтому данный метод уместен лишь в умелых руках и является подсобным в тех случаях, когда данных клинического исследования недостаточно для топической диагностики. Менее опасной является вентраку лог рафия: в данном случае воздух вводится непосредственно в боковой желудочек при помощи вентрикулопункции, являющейся уже оперативным вмешательством (наложение отверстия). Значение контрастной рентгенографии для топической диагностики опухолей головного мозга очень велико. При подозрении на локализацию процесса в задней черепной ямке, при далеко зашедших застойных

' К вопросу о соотношении коры головного мозга и внутренних органов мы вернемся еще в главе о висцеральной иннервации. 187сосках, при локализации в височной доле, при значительном понижении остроты зрения, допустима лишь вентрикулография.} Позднее других был предложен метод ангиографии. Контрастное вещество вводится в сонную артерию, после чего на

рентгеноснимках получают рисунок системы внутренней сонной артерии (ангиограмму) своей стороны и через несколько секунд-вен и синусов (флебограмму). При наличии опухоли ' При возникновении симптомов вклинения (см. главу XI) необходимо немедленно прекратить извлечение жидкости, больного уложить так, чтобы нижний конец тела был приподнят. Рекомендуется в таких случаях вводить эндолюмбально стерильный физиологический раствор (10-12 мл). изменяется нормальный рисунок сети кровеносных сосудов (рис. 70), а при опухолях с богато развитыми сосудами видна ее тень (или клубок сосудов).

Для получения рисунка (ангиограммы) сосудов в области задней черепной ямки применяется введение контрастного вещества в a. vertebralis.

Весьма Ценным вспомогательным методом диагностики поражений головного мозга является и электроэнцефалография. Записи биотоков мозга производятся посредством наложения на кожу головы специальных электродов, воспринимающих колебания электрических потенциалов, которые затем усиливаются в 1-2 млн. раз и с помощью осциллографов регистрируются на фотопленке или бумажной ленте. Записанные на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) волны могут иметь различную частоту (ритм колебаний), амплитуду и форму. У здорового человека преобладают альфа-волны (частота 8-12 колебаний в секунду; амплитуда 10-50, реже до 100 (*V) и бета-волны (частота 15-32 в секунду; амплитуда их

в 2-4 раза меньше, чем амплитуда альфа-волн; поэтому бета-ритм обычно регистрируется лишь чувствительными катодными осциллографами). Альфа-ритм лучше всего выражен над затылочными долями, а бета-ритм - в передних отделах мозга (лобные доли, центральные извилины), как это видно на рис. 71. Медленные волны, с частотой колебаний менее 8 в секунду, или дельта-волны, у здоровых взрослых людей появляются в момент засыпания. Наличие дельта-волн может указывать на ту или иную патологию. К патологическим признакам на ЭЭГ относятся также другие изменения ритма и формы, волн, в частности, быстрые дизритмии - беспорядочные, пароксиз-мальные или постоянные колебания в виде пиков, острых волн, сочетаний зубца и медленной волны, что наблюдается, например, при эпилепсии (рис. 72). Для последней характерна также высокая амплитуда колебаний. Для определения локализации патологического очага в мозгу с помощью ЭЭГ применяются биполярные электроды, регистрирующие разности потенциалов в двух точках над мозгом. Патологические волны появляются в тех случаях, когда один из пары электродов расположен над очагом поражения; при этом могут выявиться соотношения обратных фаз (рис. 73), т. е. изменения направлении колебаний (в норме направления колебаний во всех отве-дениях однозначны). Патологические изменения на ЭЭГ при ряде заболеваний (особенно при эпилепсии) могут наблюдаться не постоянно, а периодически, пароксиз-мально. Для их выявления применяют дополнительные методы функциональной нагрузки: световые (М. Н. Ливанов) и звуковые (Г. В. Гер-шуни) раздражения, ги-тгервентиляцию, введения кардиазола, внутривенные инъекции новокаина (В. С. Галкин) и другие. Такие вспомогательные приемы расширяют диагностические возможности электроэнцефалографии.

Из упомянутых способов стимуляции патологических изменении биотоков мозга у больных эпилепсией наиболее распространенным остается гипервенти-ляция. Однако этот прием не всегда достигает цели. Наш сотрудник А. И. Шварев разработал и предложил для диагностики другой метод-До-192

зированную гипоксическую нагрузку, оказавшуюся эффективной вообще для выявления симптомов органического поражения мозга (пирамидных, мозжеч-ковых, вегетативных асимметрий и других). Кратковременные (5-6 минут) вдыхания смесей азота и воздуха, содержащих 8-9% кислорода, вызывают появление у больных эпилепсией характерных для этого заболевания аномалии биотоков мозга значительно чаще, чем гипервентиляция; вместе с тем эта нагрузка переносится больными легче, чем насильственное форсированное дыхание. Другой модификацией метода регистрации биотоков мозга является электрокортикография - отведение их непосредственно от обнаженной во время операции коры. Электрокортикография начинает все чаще внедряться в нейрохирургическую практику для поисков и уточнения локализации эпилепто-генных и иных патологических очагов в мозгу. Последним, наиболее новым, подсобным методом топической диагностики, в частности опухолей головного мозга, является применение радиоактивных изотопов. Применяется изотоп йода - J93; предварительно "блокируется" щитовидная железа назначением люголевского раствора, после чего вводится изотоп йода и специальным счетчиком (дозиметром) определяется концентрация меченых атомов в патологическом очаге. Особым методом, разработанным в основном в Ленинградском нейрохирургическом институте им. А. А. Поленова (Г. С. Левин, Т. С. Малышева, Н. Н. Высотский), подсобным для определения поражений стороны полушарий, для отличения супра- от субтенториального поражения, наконец, для определения радикальности операции при удалении опухолей головного мозга и прогноза дальнейшего течения (рецидивов) является метод определения двухстороннего безусловного слюноотделения. Последнее регистрируется и сосчитывается при помощи наложения на оба выводных протока околоушных желез вакуумных камер Лешли - Ющенко - Красногорского. Раздражителем является дозированное орошение слизистой рта растворами различной концентрации лимонной кислоты (до 30 мм 0,25-0,5 и 1,0 в течение 3 минут). Не останавливаясь на деталях исследования, подчеркнем его достаточную достоверность для решения указанных задач, простоту и доступность применения в амбулаторных условиях. Существенное значение метод может приобрести для диспансерного наблюдения за оперированными больными. При операциях на головном мозге необходимо проецировать доли головного мозга на череп, чтобы производить трепанацию в нужной области. Существенно определить положение роландовой и сильвиевой борозд, исходя из чего уже нетрудно наметить положение долей мозга. Для этого используются определенные точки на голове (сосцевидный отросток, слуховой проход, корень носа), соединяющие их линии и линии, проведенные к ним под определенным углом. Разработаны специальные схемы (например, Крёнлейна), которые приводятся в руководствах по топографической анатомии и которыми.пользуются хирурги и нейрохирурги при оперативном вмешательстве по поводу опухолей, абсцессов и некоторых других заболеваний головного мозга.

7 А. В. ТриумфовГлава IX ВЕГЕТАТИВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ, РАССТРОЙСТВА ЕЕ Во всем предыдущем изложении материала мы намеренно избегали понятий об отдельной вегетативной, висцеральной, или автономной нервной системе; нервная система едина, и все процессы внешней и внутренней деятельности организма взаимосвязаны. Тем не менее, помимо установления взаимодействия организма с внешней средой, существует и другая функция нервной системы - регуляция внутренних процессов. Эта нервная деятельность, по недавним еще воззрениям, регулировалась особой нервной системой, имеющей различные наименования. Кстати, ни одно из этих названий нельзя признать удовлетворительным. Термин "автономная" неудачен именно потому, что подчеркивает обособленность, независимость функций регуляции внутренних процессов от деятельности нервной системы в остальном; "непроизвольная"-неприемлем из-за того, что многие реакции и со стороны соматических ("произвольных") нервных приборов не подчинены нашему сознанию, а с другой стороны, и внутренние органы в их деятельности могут быть в известной мере "сознательно" регулируемы. Наименование ганглионарная, узловая, неудачно потому, что и в пределах соматического, ани-мального отдела нервной системы существуют узловые образования (хотя бы межпозвоночные спинальные ганглии). "Симпатическим" стал в последующих представлениях лишь один из отделов, относящихся к нервной регуляции внутренних процессов. Не останавливаясь на рассмотрении еще некоторых названий, не получивших широкого признания, упомянем об определении "вегетативной" нервной системы, пожалуй, наиболее популярном. Это - старое название; опять-таки и здесь "растительная" жизнь организма обособляется, отделяется от "соматической" или "анимальной", тогда как мы хорошо знаем, что "вегетативные" нервы иннервируют ряд органов и систем, 194

относящихся по этому делению и к "анимальному" отделу. Принимая, что нервная система в ее деятельности едина, и не признавая наличия двух самостоятельных систем, из которых одна устанавливает взаимоотношение организма с внешней средой, а другая регулирует внутренние процессы, мы остановимся на рассмотрении этой второй функции нервной системы, которую, пожалуй, более удачно будет характеризовать как висцеральную (А. М. Гринштейн) или вегетативно-висцеральную. Подчеркиваем, что мы будем говорить не о висцеральной нервной системе, а о вегетативно-висцеральной иннервации, относя сюда регуляцию не только внутренних органов, но и всех внутренностных процессов организма. Здесь мы можем различать также центральный и периферический отделы. И в пределах центральной, и в пределах периферической нервной системы аппараты, имеющие в основном отношение к внешним реакциям и деятельности и относящиеся к внутренним процессам, анатомически и функционально взаимосвязаны. Различают следующее представительство вегетативно-висцеральной иннервации: 1) кора" головного мозга 2) диэнцефальная область (межуточный мозг, hypothalamus), 3) ядра среднего и продолговатого мозга, 4) ядра боковых рогов спинного мозга, 5) узлы пограничного симпатического ствола (и превертебральные полостные узлы) и 6) симпатические и парасимпатические волокна в составе черепных и спи-нальных нервов, а также в "чисто" симпатических и парасимпатических нервах: nn. splanchici, n. pelvicus и др.; к этому следует добавить ганглии, отдельные клетки и волокна 7) интрамураль-ных симпатических и парасимпатических элементов, представленных на самой периферии-во внутренних органах, сосудах и т. д. В первую очередь мы должны рассмотреть регуляцию висцеральных функций корой головного мозга. Основы корковой регуляции этих функций были доказаны еще работами В. М. Бехтерева, Н. Л. Миславского и др. И. П. Павлов и его последователи показали ведущее значение коры больших полушарий в регуляции внутренностных процессов организма. Обширные доказательства значения в этих процессах высшего отдела головного мозга - коры - были даны в работах К. М. Быкова и его сотрудников. По представлениям некоторых авторов, в коре головного мозга существует локальное представительство функций отдельных внутренних органов; эта точка зрения, намеченная еще В. М. Бехтеревым, частично поддерживается в настоящее время А. М. Гринштейном ('по крайней мере, в отношении висцеро-рецепции). Что касается регуляции внутренних органов и процессов корой головного мозга (пнсцероэффекторных систем), то здесь вполне обоснованным является предположение о Т 195связи определенных областей коры с висцеральными аппаратами, принимающими непосредственное участие в функции, управляемой данной корковой областью (Е. К. Сепп, А. М. Грин-штейн) . Так, двигательные зоны коры имеют отношение к сосу

дистой иннервации, регулирующей питание мышц во время их работы; зрительные поля коры и глазодвигательные центры - к иннервации зрачка, определяющего степень освещения сетчатки, или хрусталика, осуществляющего приспособление к отдаленности объекта, и т. д. При раздражении различных корковых областей (особенно височной и теменной долей) могут возникать припадки с выраженными вегетативно-висцеральными компонентами. Хорошо

известны, например, эпигастральная и кардиальная ауры при эпилептогенных очагах в коре. К. М. Быков, пользуясь павловским методом выработки временных связей (условных рефлексов), четко показал наличие связей коры головного мозга с рядом внутренних органов и процессов организма. О локальном представительстве органов в коре головного мозга он высказывается с большой осторожностью. В итоге следует признать, что вопросы локального представительства в коре головного мозга внутренних органов и систем нельзя считать в настоящее время решенными; но не подлежит сомнению факт регулирующих влияний коры на "внутреннее хозяйство" организма. В коре больших полушарий сочетаются импульсы как возникающие из взаимоотношения с внешней средой (экстероцеп-ция), так и притекающие из самого организма (интероцепция); в коре осуществляются высший анализ и синтез явлений внешнего и внутреннего мира, сочетание и объединение их, чем и достигается подлинное единство организма. Значительная роль в регуляции внутренних процессов организма принадлежит ядерным образованиям межуточного мозга. В гипоталамической области различают следующие клеточные группы: центральное серое вещество, паравентрикулярное ядро (nucleus paraventricularis), супраоптическое (nucleus supraopti-cus), ядра серого бурга (nuclei tuberis), сосковидно-инфундибу-лярное (nucleus mamillo-infundibularis) и др. В стенках III желудочка расположены парамедианное (nuc-leus Jiaramedianus) и соединяющее (nucleus reunions) ядра. В сосковых телах (corpora mamillaria) находятся ядра сосковидных тел. Связи гипоталамической области с другими отделами нервной системы о.бширны, хотя они изучены еще недостаточно; существуют связи с корой головного мозга и зрительным бугром; с экстрапирамидной системой (подкорковыми ганглиями); с нижележащими висцеральными ядрами мозгового ствола и спинного мозга. Следует отметить еще тесные связи гипоталамической области, воронки (infundibuli) с гипофизом. Вопросы локализации функций в межуточном мозге во многом остаются еще спорными, хотя по этому поводу накопилось большое количество экспериментальных и клинических данных. Попытку систематизировать эти данные сделал И. И. Русец-кий (рис. 75). Является несомненным, что при экспериментальном воздействии на межуточный мозг и в клинических наблюдениях при поражении этой области отмечается ряд расстройств, как то: изменения сосудистой иннервации (сужение и расширение сосудов, колебания кровяного давления, сердечного ритма), дыхания, функций желудочно-кишечного тракта, кроветворения, потооделения, терморегуляции, иннервации зрачка. Возникают трофические расстройства, нарушается регуляция смены сна и бодрствования, деятельность желез внутренней секреции. Наблюдаются расстройства обменных процессов (водного, углеводного, жирового, белкового); могут возникать патологические жажда (полидипсия) и голод (булимия) и т. д. Находясь в тесной анатомической и функциональной связи с корой головного мозга, зрительным бугром и периферическими висцеральными приборами, подбугровая область принимает участие в реакциях, сопровождающих психическую деятельность. Процессы, протекающие в коре головного мозга, окрашенные эмоционально через посредство подбугровых аппаратов, сопровождаются висцеральными рефлексами (измене