Geum.ru

Современные аспекты клиники и диагностики костно- суставного туберкулеза

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ КОСТНО-
СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

И.В.Басанкин. Заведующий отделением костно-суставного туберкулеза ГУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер»

В связи с ростом заболеваемости туберкулезом во всем мире, в частности в России, каждый врач должен быть знаком с диагностикой и основными подходами к лечению этого заболевания.

Туберкулез – это инфекционное заболевание всего организма, при котором поражаются различные органы и ткани. Однако внелегочный туберкулез по сравнению с туберкулезом легких находится как бы в тени из-за низких эпидемиологических показателей. В 2004 г. в противотуберкулезных диспансерах России соотношение находившихся на учете лиц с легочным и внелегочным туберкулезом составило 11:1. Удельный  вес внелегочного туберкулеза с 1992 по 2004 гг. снизился с 9,4 % до 5,1 % в основном из-за роста показателей по туберкулезу легких, что необоснованно формирует мнение о малой значимости проблемы внелегочного туберкулеза в России. В то же время в высокоразвитых странах удельный вес внелегочного туберкулеза составляет 30-50% и указывает на то, что у нас в стране не выявляется около 3/4 больных с внелегочным туберкулезом.

Значительный рост заболеваемости туберкулёзом лёгких в последнее десятилетие предопределяет увеличение числа заболеваний внелёгочным туберкулёзом через 2-5-10 лет, даже если ситуация с туберкулёзом лёгких улучшится в ближайшие годы. Это закономерное проявление особенностей патогенеза внелёгочного туберкулёза, - существование латентных очагов отсева на протяжении десятилетий.;

Сложность проблемы внелегочного туберкулеза заключается в трудностях его диагностики, низкой осведомленности об особенностях патологии, достижениях фтизиатрии и полном незнании их врачами общей лечебной сети. Разрыв в знаниях, достигнутых наукой и всем опытом специалистов по внелегочному туберкулезу и информированностью об этом общей лечебной сети, является одним из недостатков в раннем выявлении внелегочного туберкулеза и профилактике тяжелой инвалидности у 30-80% больных.

Большинство врачей в больницах и поликлиниках считает, что туберкулез - это дело фтизиатров. Однако основная масса больных внелегочным туберкулезом в первую очередь обращается к специалистам общей лечебной сети, а не в противотуберкулезный диспансер. Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, заподозрить органный туберкулез и направить пациента к специалисту.

Первоочередной задачей является правильный и целенаправленный отбор лиц, подвергнувшихся влиянию факторов риска, у которых потенциально высока вероятность развития внелегочного туберкулеза.

Согласно сводным данным по Краснодарскому краю в 2004 году заболеваемость туберкулезом костей и суставов составила 0,4 на 100.000 населения. В структуре болезненности костно-суставной туберкулез находится на верхней строчке и составляет 1,3 на 100.000 населения, что превосходит уровень болезненности за предыдущие годы. В 2004 году удельный вес туберкулеза опорно-двигательного аппарата среди всех внелегочных форм туберкулеза составил 25,2 %, уступая при этом лишь мочеполовому туберкулезу (38,4%). Первичная инвалидность по поводу костно-суставного туберкулеза, характеризующаяся тяжестью и стойкой утратой трудоспособности, имеет наибольший удельный вес, составляя 70,3%.

Несмотря на увеличение удельного веса костно-суставного туберкулеза в структуре заболеваемости, говорить о хорошей работе по его выявляемости не приходится. Увеличение заболеваемости идет в основном за счет выявления старых, запущенных форм костно-суставного туберкулеза. Больные  с начальными стадиями заболевания, как правило, получают лечение в различных лечебных учреждениях края по поводу остеохондроза, радикулита, артрита, бурсита и т.д., и в единственное специализированное учреждение в крае попадают крайне редко.

Костно-суставной туберкулез, как и другие локализации внелегочного туберкулеза, возникает в результате гематогенной диссеменации микобактерий туберкулеза, которая наступает либо при первичном инфицировании организма, либо в более поздние сроки, когда ее источником являются активные или скрытые, многолетней давности туберкулезные очаги, локализующиеся в том или ином органе. Костно-суставной туберкулёз, по своей сути является специфическим гематогенным остеомиелитом. Костный туберкулёз в типичных случаях характеризуется вялым течением с прогрессированием клинической картины, и отсутствием эффекта от проводимой неспецифической антибактериальной терапии. Туберкулёзом поражаются те кости или отделы костей, которые содержат максимальное количество миелоидного костного мозга, и имеют богатое кровоснабжение - это позвоночник и метаэпифизы трубчатых костей. В структуре костно-суставного туберкулёза первое место по частоте встречаемости занимает туберкулез позвоночника, далее по убывающей - туберкулёз тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого суставов и т. д.

Туберкулез костей и суставов поражает лиц разного возраста и является одной из самых частых локализацией внелегочного туберкулеза. В последние годы отмечается "постарение" больных этой формой заболевания, она стала чаще возникать в пожилом возрасте. Однако также увеличилось и количество детей, страдающих этим тяжким недугом, в возрасте от 1 до 4-5 лет.

Туберкулез опорно-двигательного аппарата при поздней диагностике приводит к тяжелой инвалидности, а при своевременной – это вполне курабельная патология. Однако своевременная диагностика данной локализации туберкулеза затруднена из-за неопределенного характера симптомов в начале заболевания и их медленного нарастания. Острое инфекционное заболевание или травма иногда играют роль разрешающего фактора, способствуя выявлению скрыто текущего процесса. Обычно он развивается на фоне выраженных дегенеративных изменений в костной системе. В течение 1-2 лет туберкулезный очаг, развивающийся внутрикостно, может давать только малую симптоматику: которая проявляется в первую очередь признаками туберкулезной интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, снижение аппетита, нарушение сна), а также уплотнение подкожно-жировой клетчатки на стороне поражения, гипотрофия мышц, локальный остеопороз, нарушения трабекулярной структуры костной ткани, определяемые на рентгенограмме (симптом "тающего сахара"). В дальнейшем боли становятся постоянными, подчас мучительными, ограничиваются движения, нарушается функция позвоночника или конечности.

На рентгенограммах кроме остеопороза появляются ограниченные деструктивные изменения в виде изолированных внутрикостных очагов преимущественно с нечеткими контурами в эпиметафизарных отделах. Иногда в деструктивной полости обнаруживаются костные секвестры. В дальнейшем при развитии заболевания деструктивный процесс распространяется через суставной хрящ или межпозвонковый диск на смежные отделы и проявляются контактной деструкцией суставных концов костей или нескольких позвонков. В завершающей стадии туберкулеза прогрессирующие деструктивные изменения ведут к полному разрушению сустава или распространенному поражению позвоночника.

Необходимо помнить, что внелегочный туберкулез - проблема хирургическая, в этом его основное отличие от туберкулеза легких. При некоторых основных локализациях необходимо широко использовать хирургические методы лечения. Это, в первую очередь, относится к костно-суставному туберкулезу, при котором операция - основной метод комплексного лечения заболевания.

В настоящее время теоретически обоснованным и практически оправдавшим себя является принцип раннего хирургического лечения, который при отдельных формах различных локализаций позволяет сократить сроки лечения в 2 - 3 раза. Следует отметить, что значение хирургического метода возрастает в связи с увеличением числа запущенных случаев заболевания, снижением эффективности противотуберкулезной терапии, увеличивающимся количеством заболеваний, вызванных устойчивыми штаммами микобактерий.

Характерной особенностью туберкулёзных очагов, возникающих в костях, является рано наступающее творожисто-некротическое их перерождение, обусловливающее необычайно устойчивое существование таких образований и сохранность в них признаков потенциальной активности в течение длительного времени после клинического затихания, что служит источником новых вспышек процесса. Оперативное удаление костного очага предупреждает дальнейшую деструкцию кости, устраняет препятствие для регенерации костной ткани, а вместе с тем создаёт благоприятные условия для антибактериальной терапии в послеоперационном периоде и для полной ликвидации туберкулёзного воспаления, значительно ускоряя клиническое излечение.

Если в процессе обследования больного в учреждениях общей лечебной сети диагноз остается неуточненным, а проводимый при этом курс неспецифического лечения (в течение 1 мес. для лиц молодого возраста, и 3 мес. для пожилых) не дает эффекта, следует заподозрить наличие туберкулеза. При подозрении на туберкулез опорно-двигательного аппарата больной должен быть направлен на консультацию к фтизиоортопеду.

Для своевременного выявления туберкулезной этиологии поражения позвоночника, других костей и суставов необходим сбор фтизиатрического анамнеза, осмотр больного с оценкой двигательных функций, общие анализы крови и мочи, туберкулиновая проба, ИФА крови, флюорография органов грудной клетки, прицельная рентгенография в прямой и боковой проекциях пораженного отдела позвоночника, сустава или кости, рентгенотомография их для выявления очагов воспаления и деструкции в костное ткани. При поражении сустава на ранних стадиях для сравнения должна быть сделана рентгенограмма здорового симметричного сустава. Необходима биопсия увеличенных регионарных лимфоузлов, цитологическое исследование содержимого абсцессов и биоптатов и бактериологический анализ их на микобактерии туберкулеза.

В пользу туберкулезной этиологии заболевания будут говорить фтизиатрический анамнез, изменения на флюорограмме органов грудной клетки, положительные результаты ИФА и туберкулиновых проб, изменения в анализах крови и мочи, наличие характерных признаков при рентгено-томографии костей и суставов.

Наиболее убедительным  признаком туберкулеза является обнаружение микобактерии туберкулеза в отделяемом свищей и биоптатах. Но даже, если при бактериоскопии их микобактерии туберкулеза не найдены, но имеется хотя бы часть признаков, позволяющих заподозрить туберкулез, больной должен быть направлен к специалисту по костно-суставному туберкулезу для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

С учетом возможности стертой симптоматики и медленного течения ежегодному обследованию на туберкулез подлежат больные, лечащиеся без эффекта в учреждениях общей лечебной сети: с длительными болями в различных отделах позвоночника, длительно незаживающими язвами и свищами, увеличением подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, больные артритами, артрозами, остеохондрозом, миалгией, больные с длительными радикулярными болями, болями в животе и грудной клетке неясной этиологии.

Кроме того, необходимо иметь ввиду учащение атипичного течения этого заболевания в последние годы, когда туберкулез протекает с ярковыраженной клинической картиной напоминая при этом  острые неспецифические заболевания костей суставов и позвоночника.

Врач общей лечебной сети должен помнить, что каждому больному, обратившемуся с жалобами на боли в позвоночнике, других костях и суставах, необходимо выполнить рентгенограммы этих отделов в прямой и боковой проекциях.

Выявление больных внелегочным туберкулезом является компетенцией врачей первичной медицинской помощи и многих врачей-специалистов, в первую очередь терапевтов, хирургов, урологов, гинекологов, ортопедов, невропатологов, офтальмологов, дерматологов, радиологов.

В заключении хочется отметить, что проблема своевременной диагностики костно-суставного туберкулеза, а также его эффективное лечение возможно только при тесном взаимодействии специалистов общей лечебной сети и фтизиатрической службы.