ru
| Вид материала | Документы |
- ru, 1763.12kb.
- ru, 3503.92kb.
- ru, 5637.7kb.
- ru, 3086.65kb.
- ru, 8160.14kb.
- ru, 12498.62kb.
- ru, 4679.23kb.
- ru, 6058.65kb.
- ru, 5284.64kb.
- ru, 4677.69kb.
.Е.
| Главная область патопсихологических исследований при шизофрении — нарушения мышления. Различными приемами стараются среди них выявить те, которые характерны именно для этого заболевания. Из клинических описаний известен целый ряд нарушений мышления, встречающихся при шизофрении,— от склонности к резонерству и витиеватости речи до полной речевой бессвязности («словесный салат»). Задача патопсихологической диагностики состоит в том, чтобы выявить присущие шизофрении нарушения мышления тогда, когда они еще не выступают отчетливо при клиническом обследовании больного, во время обычной беседы с ним. Сущность присущих шизофрении нарушений мышления была обозначена как «искажение процесса обобщения» [Зейгарник Б. В., 1962, 1986], основа которого лежит в «актуализации несущественных признаков» [Поляков Ю. Ф., 1972, 1974]. В результате этого при классификации предметов и явлений, при задании исключить неподходящие предметы из набора, при сравнении понятий и при других, используемых для этого приемов [Рубинштейн С. Я., 1970; Блейхер В. М., 1976], выступают причудливость, странность, необычность обобщений. Например, из набора картинок на предложение выбрать пару сходных больной укладывает рядом изображения розы и кошки, так как они «обе издают запах», пренебрегая наличием в наборе других растений и домашних животных. Однако заключение медицинского психолога о том, что у больного установлено «искажение процесса обобщения», выявлена «актуализация несущественных признаков», имеет весьма относительное диагностическое значение. По данным Б. В. Зейгарник (1986), этот симптом встречается у 67 % больных шизофренией, но также и у 33 % лиц, страдающих психопатиями. При этом в группу обследованных больных шизофренией вошли в основном пациенты с галлюцинаторно-параноидным синдромом и, видимо, с развернутыми картинами болезни. Какие типы психопатий составили другую группу, не указывалось, но можно предположить, что если бы специально были отобраны случаи шизоидных психопатий, процент обнаружения мог оказаться большим. По нашим данным, при обследовании с помощью патопсихологических методик 79 подростков, страдающих вялотекущей психопатоподобной и неврозоподобной шизофренией, признаки искажения процесса обобщения, основанные на актуализации несущественных признаков, были отмечены у 37 больных (47 %). Было установлено также [Критская В. П., Мелешко Т. К., 1978], что указанные признаки иногда удается выявить у здоровых родственников больных шизофренией, что дало основание считать данный признак особым свойством преморбида, относящимся, видимо, к pathos schizophreniae [Снежневский А. В., 1972], а не Следствием болезненного процесса. Метод пиктограммы (т. е. задание обозначить несложным рисунком определенные слова) также нередко стал использоваться для выявления искажения процесса обобщения [Лонгинова С. В., 1972; Херсонский Б. Г., 1979]. В этом случае у больных шизофренией выступает чрезмерно формальный, бессодержательный, «выхолощенный» характер используемых обозначений. Например, слово «обман» больной символизирует кружком и дает такое объяснение: «На О начинаются и вообще это — круговая порука». По данным Б. В. Зейгарник (1986), у больных шизофренией подобные пиктограммы встречаются в 64 %, а при психопатиях— в 33 %. Б. Г. Херсонский (1979, 1982) обнаружил, что в период ремиссии пиктограммы больных шизофренией весьма приближаются к таковым у здоровых; выраженные отклонения выявляются в период обострений. Патопсихологические приемы (определение понятий, сравнение чем-либо сходных понятий, толкование пословиц, метафор и т. п.) иногда позволяют выявить симптом резонерства тогда, когда оно еще неотчетливо выступает в обычной беседе с больным. Однако те же приемы сходное резонерство могут выявить в тяжелых случаях психастении. «Соскальзывание» является более четким симптомом. Его также иногда удается обнаружить в патопсихологических исследованиях, когда оно еще незаметно во время разговора с больным. Суть этого симптома состоит в том, что больной неожиданно сбивается с правильного хода мысли и не поправляется, продолжает дальше, как будто подобного отклонения в сторону вовсе не было. Вероятно, данный симптом является как бы предвестником речевой бессвязности, развивающейся обычно при тяжелых дефектных состояниях. Таким образом, диагностическая ценность указанных патопсихологических исследований в отношении шизофрении в подростковом возрасте ограничена не только из-за того, что используемые признаки выявляются не у всех больных, но и в связи с тем, что эти же признаки обнаружены у трети лиц, страдающих психопатиями. Метод Векслера [Wechsler D., 1955], предназначенный для исследования интеллекта, также был использован в надежде найти приемы психологической диагностики шизофрении [Серебрякова Р. О., 1974; Гильяшева И. Н., 1983]. Исследования были проведены на больных вялотекущей шизофренией. В сравнении с больными неврозами и психопатиями, при вялотекущей шизофрении было обнаружено значительное несоответствие в оценках по отдельных субтестам. В частности, особенно низкие результаты были отмечены по таким невербальным субтестам, как «Недостающие детали», «Последовательность картинок», «Складывание фигур». Низкие оценки по этим субтестам установлены у 55 % больных вялотекущей шизофренией и только у 15 % больных неврозами и психопатиями [Гильяшева И. Н., Иовлев Б. В., 1975]. Но недостатком является большая трудоемкость теста Векслера — необходимость для психолога в течение продолжительного времени индивидуально работать с каждым обследуемым. | ||
| Патохарактерологические исследования | ссылка скрыта Личко А.Е. | |
| Подобные исследования проводятся с помощью патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) для подростков, который был разработан с целью определения типов психопатий и акцентуаций характера в данном возрасте [Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1976; Иванов Н. Я., Личко А. Е., 1981]. Первоначально у подростков, заболевших шизофренией или шизоаффективными психозами, были предприняты попытки использовать этот метод только для оценки преморбидного типа акцентуации характера [Озерецковский С. Д., 1976]. Было обнаружено, что при вялотекущей шизофрении у подростков в 37 % диагностируется шизоидный тип, что соответствовало либо анамнестическим сведениям, либо наблюдаемой шизоидизации в период обследования. Вторым по частоте оказался истероидный тип (19 %), но это обычно не совпадало ни с известными преморбидными особенностями, ни с картиной болезненных изменений характера и поведения. У 30 % больных была отмечена выраженная реакция эмансипации. При шизоаффективных психозах наиболее часто были определены эпилептоидный и неустойчивый типы, что не соответствовало ни преморбиду, ни изменениям личности в процессе развития заболеваний. Шизоидный тип был диагностирован лишь в 14 %, а циклоидный — в 18 %. Было высказано предположение, что для выявления последнего с помощью психологического теста недостаточно 1—2 перенесенных приступов, для этого необходимо повторение большого числа фраз. При прогредиентной шизофрении с острым началом исследования проводились вначале ремиссии. Были диагностированы различные типы. Самым частым оказался астеноневротический тип (17 %), за ним следовал шизоидный (14 %). В дальнейшем была предпринята попытка с помощью ПДО выявить признаки, которые имели бы при шизофрении диагностическое или прогностическое значение. Для этого были обследованы больные вялотекущей психопатоподобной и неврозоподобной шизофренией в период манифестации, больные с острым и подострым дебютом прогредиентной шизофрении в начале ремиссии, больные шизоаффективными психозами на выходе из маниакальных и депрессивных фаз [Личко А. Е. и др., 1986; Иванов Н. Я. и др., 1987]. Результаты сравнивались с данными аналогичных исследований подростков, госпитализированных в психиатрическую больницу в связи с непсихотическими нарушениями поведения (психопатии, патохарактерологические реакции и др.), а также здоровых, социально адаптированных учащихся ПТУ. Диагнозы больных психозами были подтверждены катамнезами длительностью 5 лет и долее, а подростков с непсихотическими нарушениями —4 года и более. Было установлено, что ни преморбидный тип акцентуации характера, ни величины дополнительных показателей конформности, диссимуляции, повышенной откровенности, эмансипации, склонности к алкоголизации и к делинквентности и др. ни диагностического, ни прогностического значения не имеют. В качестве диагностически достоверного для вялотекущей и прогредиентной шизофрении (р<0,05), но не для шизоаффективных психозов, был обнаружен только один признак, названный дискордантностью характера. Этот признак был обнаружен со следующей частотой в сравниваемых группах (табл. 18). Таблица 18. Частота признаков дискордантности характера в обследованных группах подростков
Сущность признака дискордантности характера состояла в том, что когда с помощью ПДО были установлены определенные типы акцентуации характера, одновременно высокими оказались показатели тех других типов, которые несовместимы с диагностированными типами (табл. 19). Таблица 19. Признаки дискордантности характера
При использовании табл. 19 учитываются все компоненты смешанного типа. Например, если диагностирован гипертимно-неустойчивый тип, то дискордантность учитывается и по гипертим-ному, и по неустойчивому типам. Таким образом, данный диагностический признак оказался в подростковом возрасте более достоверным, чем патопсихологические приемы выявления искажения процесса обобщения, а использование ПДО — несравненно менее трудоемкая процедура, чем применение метода Векслера. Однако следует учитывать, что в 13—14 % признак дискордантности характера встречается при непсихотических расстройствах у подростков и при шизоидных акцентуациях характера в норме, поэтому его диагностическая ценность относительна. Один данный признак не может служить основанием для диагноза шизофрении. Патохарактерологическая диагностика может быть использована как вспомогательный прием, дополняющий клиническое обследование. В целях поиска прогностически значимого признака [Личко А. Е. и др., 1986] сравнивались результаты обследования с помощью ПДО в период манифестации вялотекущей шизофрении у 53 больных, у которых впоследствии была хорошая стойкая ремиссия, и у 45 больных, у которых произошла трансформация в прогредиентную (простую или параноидную) форму. Было обнаружено [Иванов Н. Я. и др., 1987], что прогностически благоприятным в период манифестации вялотекущей шизофрении является совпадение типа характера, определяемого с помощью ПДО и по клинической оценке (анамнез, наблюдение за поведением). При хороших стойких ремиссиях такое совпадение было в период манифестации в 73 %, при последующей трансформации в прогредиентные формы — лишь в 18 % (р <; 0,005). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Глава 11. Особенности лечения шизофрении у подростков. Биологическая терапия. Особенности побочных действий психотропных средств | ссылка скрыта Личко А.Е. | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||