Ббк 54. 11 Б79
| Вид материала | Монография |
СодержаниеНарушения свертывания Врожденные нарушения свертывания крови Дефицит витамина к |
- Б79 Болюбаш Я. Я, 810.38kb.
- Развитие тезауруса классификационных рубрик по физике полупроводников, 199.49kb.
- Удк 656 08; 629 072 ббк 52. 5: 88., 1958.04kb.
- Урок. 9 класс Тема: Понятие о библиотечно-библиографической классификации (ббк). Расстановка, 119.79kb.
- Учебное пособие Москва, 2008 удк 34 ббк 66., 20999.29kb.
- Ббк 63. 3(2) в 35, 8152.98kb.
- Ббк 63. 3(0) 3 14, 5301.51kb.
- К. В. Балдин [и др.]; под ред., 648.37kb.
- Рафаел папаян, 3846.74kb.
- Удк 159. 9 Ббк 88. 8 А 733, 2819.09kb.
НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ
Результаты трех основных лабораторных скрининговых тестов, используемых для изучения системы коагуляционного гемостаза, обычно позволяют предположительно определить природу любого нарушения. Значение каждого теста приведено в табл. 34. Такой показатель, как активированное частичное тромбопластиновое время, позволяет с большей чувствительностью выявлять аномалии факторов XII, XI, IX и VIII, чем аномалии других факторов общего механизма свертывания; как и протромбиновое время, этот показатель менее всего годится для выявления дефицита фибриногена (фактора I). Если удлинение частичного тромбопластинового времени регистрируется при повторной постановке теста со смесью 1:1 плазмы больного и нормальной плазмы, то полученные результаты позволяют установить, обусловлена ли эта аномалия дефицитом того или иного фактора или наличием его ингибитора, обычно IgG-антител, инактивирующего один из белков системы свертывания. Дефицит фактора в значительной мере устраняется при добавлении нормальной плазмы, тогда как в случае присутствия ингибитора удлинение времени свертывания мало поддается коррекции. Природу и степень выраженности дефицита необходимо уточнить с помощью специфических методов, основанных на биологических и иммунологических свойствах соответствующих факторов.
Дефекты фактора свертывания могут быть обусловлены несколькими причинами. Возможны снижение или полное отсутствие синтеза белка свертывающей системы, или выработка качественно измененных молекул, у которых дефектна только биологически активная часть. Причинами дефицита могут быть избыточная периферическая утилизация или потеря; кроме того, циркулирующие антитела и ингибиторы могут инактивировать факторы свертывания. Все факторы свертывания, за исключением фактора VIII, синтезируются в печени. Антиген, связанный с фактором VIII (VIII: Rag, factor VIII related antigen), синтезируется в клетках сосудистого эндотелия и мегакариоцитах и присутствует в а-гранулах циркулирующих тромбоцитов. В кровяном русле крупные полимеры белка VIII: Rag проявляют активность фактора Виллебранда (VIII :vWf). Прокоагулянтная часть молекулы фактора VIII (VIII: С) является отдельным белком, обладающим особыми иммунологическими свойствами (VIII :Cag), который соединяется с VIII: vWf в кровяном русле. Место синтеза VIII: С неизвестно.
Т а б л и ц а 34. Чувствительность скрининговых тестов оценки системы коагуляционного гемостаза в выявлении дефицита факторов свертывания
| Тест | Выявляемые нарушения |
| Протромбиновое время | VIII, X, V, II, I |
| Частичное тромбопластиновое время | XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I |
| Тромбиновое время | I, увеличение ПДФ, циркулирующий гепарин |
^
ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
В большинстве случаев врожденные дефициты факторов свертывания диагностируются у детей или молодых взрослых лиц. Диагностика и лечение таких состояний детально описаны {Bloom, 1981]. Благодаря накоплению опыта лечения этих состояний и созданию новых препаратов крови среднюю продолжительность предстоящей жизни больных с врожденными нарушениями свертываемости удалось приблизить к нормальной, причем некоторые больные с тяжелыми дефицитами, особенно фактора VIII : С (гемофилия А) и фактора IX (болезнь Кристмаса), уже перешагнули шестидесятилетний рубеж [Rizza, Spooner, 1983].
^
ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА К
Жирорастворимый витамин К необходим для синтеза в печени факторов II (протромбин), VII, IX и X. Природный витамин К синтезируется кишечными бактериями, а также присутствует в зеленых растениях. Поскольку он жирорастворим, то для его всасывания необходима желчь, а сам он в организме не накапливается.
Витамин К действует на пострибосомном уровне и обусловливает карбоксилирование глютаминовых остатков на N-конце молекулы белка [Brozovie, 1976]. Это позволяет факторам свертывания в присутствии ионов кальция связываться с фосфолипидной поверхностью и активировать следующий этап коагуляционного каскада. При дефиците витамина К в печени синтезируется аномальный белок, который не способен связываться с фосфолипидной поверхностью, хотя обладает теми же иммунологическими свойствами и аминокислотным составом, что и нормальный белок. Эти иммунологически выявляемые белки известны под названием PIVKA (protein induced by vitamin K absence or antagonism) — белок, индуцированный отсутствием витамина К или присутствием его антагониста, и могут сами по себе ингибировать свертывание крови.
Однако при заболеваниях печени, когда уменьшается синтез всех белков, PIVKA не образуются. При возникновении дефицита витамина К активность зависимых от него факторов свертывания снижается в соответствии с их периодом полужизни в кровяном русле (2—4 ч для фактора VII, 25 ч для фактора IX, 40 ч для фактора X и 60 ч для фактора II).
Нарушение всасывания витамина К наблюдается при обструктивной желтухе из-за того, что желчь не поступает в кишечник. Различные синдромы нарушения всасывания (спру, длительная диарея, муковисцидоз) и лечение большими дозами минерального масла также могут вызывать дефицит витамина К. Стерилизация содержимого кишечника приводит к падению выработки витамина К бактериями. Такое явление наблюдается у больных, получающих антибиотики для стерилизации толстой кишки перед операцией, а также при длительном парентеральном питании, сочетающимся с введением антибиотиков для стерилизации кишечника. В этих ситуациях вероятность развития тяжелого дефицита витамина К особенно велика у больных, которые ранее не получали полноценной пищи. В таких обстоятельствах дефицит легко устраняется внутривенным введением 10 мг витамина K1 с недельными интервалами.
Пероральные антикоагулянты — производные кумарина и инандиона, вероятно, ингибируют участие витамина К в карбоксилировании на пострибосомном уровне глютаминовых остатков факторов II, VII, IX и X [Suttie, 1977]. Многие больные, принимающие пероральные антикоагулянты длительного действия, одновременно получают другие препараты, которые могут усиливать эффект антикоагулянтов или выступать в роли их антагонистов. В результате может возникать неустойчивое состояние, а при резком удлинении протромбинового времени неожиданно развиваются тяжелые кровотечения. От момента внутривенного введения витамина K1 до начала синтеза биологически активных факторов проходит 6 ч. Поэтому для немедленной остановки острого кровотечения необходимо вливание свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса.
Некоторые психически неуравновешенные пациенты тайком принимают антикоагулянты. В анамнезе таких лиц, часто связанных с одной из околомедицинских профессий, есть сведения о перенесенных тромбозах. Несмотря на необъяснимое удлинение протромбинового времени и периодически возникающие кровотечения, эти люди категорически отрицают употребление каких-либо лекарств и идут на всяческие ухищрения для того, чтобы скрыть свой запас таблеток и продолжить их прием. В случае необходимости для подтверждения приема лекарства можно определить его концентрацию в крови [Gover et al., 1976].