Постанова від 30 листопада 2011 р. N 1232 Київ

Вид материала

Документы

Содержание ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві ПОВІДОМЛЕННЯпро нещасний випадок

Подобный материал:

• Кабінет міністрів україни п О С Т А Н О В А від 30 листопада 2011 р. N 1232 Київ, 1192.26kb.
• Постанова від 5 листопада 2008 р. N 974 Київ, 584.74kb.
• Постанова від 12 листопада 1997 р. N 1260 Київ, 297.17kb.
• Постанова від 14 листопада 2006 р. N 1577 Київ, 170.75kb.
• Кабінет міністрів україни постанов а від 3 листопада 2010 р. N 996 Київ, 248.48kb.
• Погоджен о, 35.37kb.
• П О С Т А Н О В А від 16 листопада 2011 р. N 1186 Київ, 188.5kb.
• Постановою Верховної Ради України від 10 листопада 1994 року n 239/94-вр із змінами, 98.71kb.
• Постанова від 9 червня 2011 р. N 701 Київ, 29.14kb.
• Постанова від 25 травня 2011 р. N 559 Київ, 363.57kb.

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2. Вік (повних років) _________________________________________________________________ 3. Місце проживання _________________________________________________________________ 4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює потерпілий ___________________ ___________________________________________________________________________________ 5. Попередній діагноз ________________________________________________________________ 6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ___ _____________ 20__ р.                      встановлення діагнозу ___ ______________ 20__ р.                      госпіталізації ___ _____________ 20__ р. 7. Місце госпіталізації ________________________________________________________________                                                                                  (найменування лікувально-профілактичного закладу) ___________________________________________________________________________________ 8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування (захворювання, отруєння) __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 9. Дата і час передачі первинної інформації ___ _____________ 20__ р. ___ год. ___ хв.
_______________________      (посада особи, яка надіслала                     повідомлення)	____________ (підпис)	_____________________ (ініціали та прізвище)
_______________________      (посада особи, яка одержала                     повідомлення)	____________ (підпис)	_____________________ (ініціали та прізвище)

 

Додаток 2 до Порядку

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок

1. Дата і час настання нещасного випадку _______________________________________________ 2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно належить ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Код підприємства згідно з: ЄДРПОУ ___________________________________________________________________________ КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) __________________________________________ КОАТУУ (класифікатор об'єктів адміністративно-територіального устрою України) ___________________________________________________________________________________ КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання) ___________________________________________________________________________________ КОДУ (класифікація органів державного управління) ______________________________________ 4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий ___________________________________________________________________________________ 5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові __________________________________________________________ характер травм ______________________________________________________________________ дата смерті _________________________________________________________________________ місце роботи _______________________________________________________________________ професія ___________________________________________________________________________ дата народження (число, місяць, рік) ___________________________________________________ загальний стаж роботи _______________________________________________________________ стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________ сімейний стан ______________________________________________________________________ прізвище, ім'я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження ___________________________________________________________________________________ 7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) _______________________________ ___________________________________________________________________________________ 8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________________________________ 9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________________ 10. Дата і час передачі інформації ______________________________________________________ 11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію ___________________________________________________________________________________ 12. Причина несвоєчасної передачі інформації ___________________________________________
___________________________       (керівник підприємства, установи,           організації, який надіслав                     повідомлення)	____________ (підпис)	________________________ (ініціали та прізвище)
М. П.

 

Додаток 3 до Порядку

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________________            (посада роботодавця або керівника органу, який _________________________________________             утворив комісію з розслідування (спеціального _________________________________________                 розслідування) нещасного випадку (аварії) ____________ ____________________________            (підпис)                      (ініціали та прізвище) ___ ______________ 20__ р. М. П.