Ф. Кернберг агрессия при расстройствах личности и перверсиях

Вид материала

Документы

Содержание Аспекты развития Нормальный” мазохизм Мазохистская патология характера Садомазохистское расстройство личности Примитивные самодеструктивность Синдромы патологической влюбленности

Подобный материал:

• Отто Кернберг. Развитие личности и травма. Травма, агрессия и развитие личности, 283.68kb.
• Что такое агрессия? Агрессия, 36.23kb.
• Что такое агрессия? Агрессия, 36.6kb.
• Агрессивные дети, 167.49kb.
• Совладающее со стрессом и защитное поведение личности при расстройствах психической, 849.81kb.
• «Детская агрессия», 64.69kb.
• Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности, 640.97kb.
• Агрессия (в наиболее общем определении) это поведение, причиняющее ущерб, 67.98kb.
• Агрессия, 50.88kb.
• Агрессия детей: её причины и предупреждение, 124.7kb.

Часть II

АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ

ПРИ ШИРОКОМ СПЕКТРЕ

РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ


3. КЛИНИЧЕСКИЕ ГРАНИ МАЗОХИЗМА


Мазохизм невозможно понять без рассмотрения превратностей развития либидинальных и агрессивных стремлений, патологии и развития Супер-Эго, уровней организации Эго и патологии интернализованных объектных отношений, степени преобладания нормальных или патологически нарциссических функций. Учитывая всеобщую распространенность мазохистского поведения и конфликтов, не всегда просто понять, когда мазохизм является патологией. Последние тенденции к чрезмерному расширению понятия мазохизма делают особенно важным точное очерчивание данной области (Grossman, 1986).

Ниже я предлагаю общую классификацию мазохистской психопатологии, основанную на уровнях организации личности; я также описываю отношения между этой областью клиники и другими типами психопатологии, которые могут с ней смешиваться. Моя задача состоит в том, чтобы дать описание мазохистской патологии, которое подходило бы для диагностических, прогностических и лечебных целей.

Лапланш и Понталис (Laplanche and Pontalis, 1973) дали наиболее краткое и, на мой взгляд, наиболее удачное определение мазохизма во всей психоаналитической литературе: “Сексуальная перверсия, при которой удовольствие связано со страданием или унижением, которому подвергается субъект”. Они добавляют: “Фрейд раздвигает рамки понятия мазохизм за пределы перверсии, описываемой сексологами. Во-первых, он находит мазохистские элементы в бесчисленных формах сексуального поведения и видит рудименты мазохизма в инфантильной сексуальности. Во-вторых, он описывает производные формы, например, “моральный мазохизм”, при котором субъект в результате бессознательного чувства вины ищет для себя позицию жертвы без какого-либо прямого участия в этом сексуального удовольствии. Это определение обладает тем достоинством, что включает в себя все основные элементы широкого спектра мазохистского поведения.


“ Нормальный” мазохизм

Цена, которую платит человек за интеграцию нормальных функций Супер-Эго, это предрасположенность к бессознательному чувству вины при активации вытесненных инфантильных проявлений влечений. Поэтому склонность к небольшим вредным для себя действиям, — например, в качестве отклика на нечто, бессознательно воспринимаемое как эдипов триумф, присуща практически всем. Обсессивное поведение, которое бессознательно выражает магическую поддержку против опасной активации инфантильных запретов и их клинических коррелятов, таких как характерологические запреты и самоограничения полного наслаждения жизнью, также широко распространены. Тенденция к реалистической самокритике, которая может переходить в общее депрессивное настроение — это еще одно проявление такого наносящего себе вред давления Супер-Эго (Jacobson, 1964). Коротко говоря, небольшие проявления “морального мазохизма” являются почти неизбежными спутниками нормальной интеграции функций Супер-Эго. Сублиматорная способность выносить боль (в форме тяжелой работы) как плату за будущие успех и достижения также имеет свои корни в общей нормальной мазохистской предрасположенности.

В сексуальной сфере способность переносить сохранение полиморфно-перверсной инфантильной сексуальности оставляет место для сексуального возбуждения с мазохистскими и садомазохистскими фантазиями и опытом. Как будет замечено в главе 16, садомазохистский аспект инфантильной сексуальности играет важную роль в поддержании равновесия между либидинальными и агрессивными стремлениями, так как представляет собою примитивную форму синтеза любви и ненависти. При садомазохистском удовольствии сексуальное возбуждение и боль объединяются в одно; поэтому давать или принимать агрессию в форме боли означает также давать или принимать любовь в форме эротической стимуляции. Именно подобное сгущение физических удовольствия и боли ведет путем до сих пор не изученных процессов превращения и предрасположенности к переживанию такого же сгущения психологических удовольствия и боли, когда человек направляет обусловленные Супер-Эго обвинения и атаки на самого себя.


Мазохистская патология характера

Депрессивно-мазохистское расстройство личности

Такая констелляция патологических черт характера образует одно из трех распространенных расстройств личности высокого уровня или невротической патологии характера (“невротической организации личности”; Kernberg, 1984). Остальные два — обсессивно-компульсивное расстройство личности и истерическое расстройство личности. Все эти личностные расстройства обнаруживают хорошо интегрированную личностную идентичность, неспецифические проявления силы Эго (хорошая толерантность к тревоге, контроль импульсов и сублиматорная деятельность) и жесткое, но хорошо интегрированное Супер-Эго. Такие пациенты также способны к установлению глубоких и хорошо дифференцированных объектных отношений.

Депрессивно-мазохистское расстройство личности характеризуется тремя особыми типами черт характера: (1) чертами, отражающими непреклонность Супер-Эго, (2) чертами, отражающими сверхзависимость от поддержки, любви и принятия со стороны других людей, (3) чертами, отражающими трудности в выражении агрессии.

Особенности депрессивно-мазохистской личности, связанные с Супер-Эго, отражаются в тенденции быть чрезмерно серьезным, совестливым и озабоченным по поводу качества работы и исполнения обязательств. Эти пациенты очень надежны и обязательны, склонны строго оценивать себя и устанавливать по отношению к себе высокие требования. Они мрачны, и им не хватает чувства юмора. Но в противоположность своему обычно уважительному, тактичному и заинтересованному поведению, они иногда могут проявлять жестокость в своих суждениях об окружающих, жестокость, которая может быть связана с оправданным негодованием. Если эти люди не дотягивают до собственных высоких стандартов и ожиданий, они могут впадать в депрессию. Они могут даже, если их чрезмерные требования к себе сочетаются с их бессознательной тенденцией ставить себя в положение жертвы страданий или эксплуатации, бессознательно создавать или поддерживать внешнюю реальность, которая бы оправдывала чувство, что к ним плохо относятся, недооценивают или унижают.

Черты, отражающие сверхзависимость от поддержки, любви и принятия со стороны окружающих, являются проявлением, как показывает психоаналитическое исследование, тенденции чувствовать чрезмерную вину перед другими людьми из-за бессознательной амбивалентности по отношению к любимым и необходимым объектам и быть гиперреакцией на фрустрацию, когда ожидания этих пациентов не оправдываются. Они показывают аномальную уязвимость к разочарованию в других людях, заставляющую их делать многое из того, что им не нравится, чтобы обрести симпатию и любовь. В отличие от нарциссической личности, которая сверхзависима от внешнего восхищения, но не отвечает на это любовью и благодарностью, депрессивно-мазохистская личность обычно способна на глубокую ответную любовь и благодарность. Чувство отверженности и несправедливого отношения со стороны окружающих в ответ на относительно мелкие проявления неуважения может приводить этих пациентов к бессознательному поведению, направленному на то, чтобы заставить объекты своей любви чувствовать себя виноватыми. Запускается цепная реакция повышенной требовательности, чувства отвергнутости и бессознательной тенденции заставить других почувствовать свою вину; следующее за этим действительное отвержение со стороны окружающих может привести к тяжелым проблемам в самых близких взаимоотношениях и стать пусковым механизмом депрессии, связанной с потерей любви.

Пациенты данной категории сталкиваются с трудностями в выражении агрессии и склонны чувствовать депрессию в условиях, которые в норме вызывают злость или ярость. В дополнение к этому, бессознательная вина за выражение злости к окружающим может еще больше осложнить их межличностные отношения, добавив к уже описанной выше цепной реакции еще и склонность к “оправданным” нападкам на тех, в ком они нуждаются и со стороны кого чувствуют одобрение, после чего следует депрессия, униженное, подчиненное или послушное поведение, а затем — вторая волна злости на то, как к ним относятся, и на свою собственную послушность.

То, что я описываю, соответствует описанию “морального мазохизма” в психоаналитической литературе (Freud, 1916, 1919, 1924; Fenichel, 1945, pp. 501—502; Berliner, 1958; Brenner, 1959; Laughlin, 1967; Gross, 1981; Asch, 1985). Обычно соответствующая ему бессознательная динамика группируется вокруг чрезмерного давления со стороны Супер-Эго, исходящего из инфантильных, особенно эдиповых конфликтов, и может выражать себя в бессознательной защитной регрессии к преэдиповой динамике и общему мазохистскому поведению, которые в значительной степени дистанцированны от инфантильных сексуальных конфликтов. В некоторых случаях, однако, бессознательные сексуальные конфликты тесно связаны с мазохистским поведением, так что пациенты проявляют самонаказывающее поведение именно в сексуальной области, в качестве отражения бессознательных запретов против эдиповых импульсов. Такие пациенты могут выдерживать удовлетворяющий сексуальный опыт только при условии объективного или символического страдания, и депрессивно-мазохистская структура личности может сопровождаться настоящей мазохистской переверсией на невротическом уровне. Именно у пациентов с такой структурой личности наиболее часто проявляются мазохистские мастурбаторные фантазии и мазохистское сексуальное поведение без мазохистской перверсии как таковой. Мазохистское поведение, непосредственно выражающее бессознательные чувства вины за эдиповы импульсы, связывает депрессивно-мазохистское и истерическое расстройства личности (см. гл. 4).


Садомазохистское расстройство личности

Такие пациенты обычно демонстрируют чередующееся мазохистское и садистское поведение к одному и тому же объекту. Здесь я не имею в виду индивидов, подчиняющихся своим вышестоящим и тиранизирующих нижестоящих, — такое социальное поведение сочетается с различными патологическими личностными структурами. Те пациенты, о которых я говорю, чередуют самоуничижающее и унижающее, самообесценивающее поведение с садистскими нападками на те же объекты, которые они ощущают необходимыми для себя и к которым глубоко привязаны.

Садомазохистские личности обычно относятся к пограничной организации личности с размытой идентичностью, неспецифическими проявлениями слабости Эго (низкая переносимость тревоги, слабый контроль над импульсами и недостаточные возможности сублимации), преобладанием объектных отношений с частичными объектами и преобладанием примитивных защитных механизмов (расщепление, проективная идентификация, отрицание, примитивная идеализация, всемогущий контроль и обесценивание). В хаосе их объектных отношений выделяются интенсивные хаотические взаимоотношения с наиболее близкими для них людьми. Такие пациенты часто ощущают себя жертвами агрессии окружающих, горько жалуются на несправедливое отношение и легко оправдывают собственную агрессию по отношению к тем людям, от которых зависят. “Отвергающий помощь жалобщик” (Frank et al., 1952) — это их типичная позиция; межличностные и социальные трудности таких пациентов могут вести к хроническим неудачам на работе, в социальных и близких отношениях.

В отличие от импульсивного, высокомерного и обесценивающего поведения на уровне нарциссического функционирования личности садомазохистская личность, находящаяся на явном пограничном уровне, имеет гораздо большую способность к аффективно заряженным и глубоким отношениям с окружающими; она зависима и льнет, в отличие от отстраненной нарциссической личности.

Динамические особенности подобных пациентов включают тяжелые конфликты, как Эдиповы, так и преэдиповы, особенно внутреннюю зависимость от примитивных материнских образов, которые воспринимаются как садистские, нечестные и контролирующие. Такие образы усиливают эдиповы страхи и приводят к сгущению бессознательных эдиповых и предэдиповых проблем в поведении этих пациентов в гораздо большей степени, чем это случается при преэдиповой регрессии у пациентов с депрессивно-мазохистской личностью и преимущественно эдиповой динамикой.

Один пациент-мужчина переживал очень сильные чувства небезопасности и униженности перед своим аналитиком, при этом постоянно ругая его. В своих отношениях с женщинами он, с одной стороны, очень боялся, что те променяют его на более привлекательного мужчину, и требовал от них много времени и внимания для себя; его разрывы с женщинами приводили к патологическому горю с интенсивными параноидными реакциями, чередующемуся с депрессивным ощущением брошенности.

Недостаточная интеграция функций Супер-Эго, проекция примитивных предшественников Супер-Эго в форме параноидных особенностей и терпимость к противоречиям в поведении — действительно являющаяся рационализацией агрессивного поведения — все это иллюстрирует неудачу в интеграции Супер-Эго у этих пациентов, что заметно контрастирует с ригидной интеграцией Супер-Эго при депрессивно-мазохистском расстройстве личности.


Примитивные самодеструктивность

и самоповреждение

В более ранних работах (1975) я описывал группу пациентов, склонных к разрядке агрессии, безразлично — либо вовне, либо на собственное тело. Такие пациенты, явно самодеструктивные, со слабой интеграцией Супер-Эго и удивительной неспособностью к чувству вины, проявляют общие для пограничной личностной организации черты. Наиболее типичным примером являются пациенты, которые достигают неспецифического облегчения тревоги посредством самоповреждения какого-либо рода или импульсивных суицидальных жестов, выполняемых с большой яростью и почти без депрессии.

Такие самодеструктивные пациенты делятся на три группы (Kernberg, 1984). У пациентов с преимущественно сценическим или инфантильным расстройством личности, у тех, кто наиболее точно соответствует описательному пограничному расстройству личности, по DSM-III-R (1987), самодеструкивность возникает в периоды интенсивной ярости, или ярости, смешанной со временными вспышками депрессии. Это поведение часто представляет собой бессознательную попытку восстановить контроль за окружающими, путем пробуждения у них чувства вины — например, когда рвутся отношения с сексуальным партнером или когда что-то мешает реализации желаний пациента.

Наиболее тяжелые случаи самоповреждающего поведения или суицидальные тенденции можно встретить у пациентов со злокачественным нарциссизмом (см. гл. 5). В отличие от первой группы эти пациенты не проявляют интенсивного зависимого или льнущего поведения, они довольно отстранены и не привязаны к окружающим. Самодеструктивное поведение возникает у них при появлении угрозы их грандиозности, приводящей к переживанию травматического чувства унижения или поражения. Часто это сопровождается явно садистским поведением. Грандиозность находит себе подкрепление в чувстве торжества над страхом или болью и смертью и в ощущении своего превосходства над теми, кто шокирован или огорчен его поведением.

Третий тип хронического самодеструктивного поведения мы находим при определенных атипичных психотических состояниях, которые имитируют пограничную патологию. История причудливых суицидальных попыток таких пациентов, отмеченная особой жестокостью и другими чрезвычайно идиосинкратическими чертами, пробуждает подозрение клинициста о возможности лежащего в их основе психотического процесса.

Все эти самодеструктивные пациенты испытывают сознательное или бессознательное удовольствие, связанное с болью, которую они причиняют себе, и агрессией, направленной на себя. В этом случае боль и агрессия не являются частью патологии их Супер-Эго (бессознательное чувство вины) и не связаны непосредственно или первично с эротическими стремлениями. С клинической точки зрения, эти пациенты иллюстрируют самодеструктивность, находящуюся в зависимости от интенсивности примитивной агрессии, примитивизации всех интрапсихических структур, недостаточного развития Супер-Эго и использования либидинальных и эротических стремлений на службе агрессии. Из своей диффузной де­структивности они черпают ощущение власти, торжествующее ощущение независимости и отсутствие потребности в других людях; клинически это проявляется в неприкрытых попытках разрушения любви и привязанности, благодарности и сострадания у самих себя и у окружающих. Возникает вопрос, можно ли еще рассматривать эту группу как часть мазохистской психопатологии в узком смысле? Бессознательная вина и эротизация боли у них, как правило, отсутствуют.

Вообще, если мы продвигаемся к более тяжелому полюсу спектра мазохистской патологии характера, то обнаруживаем постепенное снижение интеграции Супер-Эго и ослабление участия Супер-Эго в консолидации мазохистской патологии, повышение примитивной и тяжелой агрессии наряду с примитивизацией объектных отношений и защитных операций. Эротизм также увядает на этом полюсе мазохистского спектра.


Синдромы патологической влюбленности

Фрейд утверждал, что при влюбленности Эго лишается либидинальных катексисов, направляющихся на объект любви как на замену идеала Эго (1921). Я согласен с Шассге-Смиржель (Chas­seguet-Smirgel, 1985), возражавшей Фрейду, указывая на обогащение либидинальной заряженности “Я” влюбленного человека. При нормальных условиях объект любви, не отвечающий взаимностью на любовь субъекта, оставляется им посредством процесса оплакивания. Когда любовь взаимна, самооценка любящих повышается. Различие между нормальной и мазохистской влюбленностями заключается именно в том, что мазохистские личности чувствуют непреодолимое притяжение к тем объектам, которые не отвечают взаимностью. Действительно, мазохистскую влюбленность характеризует бессознательный выбор такого объекта, который явно не способен или не хочет ответить взаимностью.

Важно провести различие между такими невозможными романами и мазохистской сексуальной перверсией, при которой объект любви приносит сексуальное удовлетворение вместе с физической болью, подчинением или унижением. Хотя эти паттерны могут сочетаться, такое случается редко. Описание сексуального мазохизма, данное Захер-Мазохом в “Венере в мехах” (откуда и идет название “мазохизм”; 1881), соответствует отношениям писателя с его первой женой (а затем и со второй) и иллюстрирует типичные первертные практики в контексте стабильных отношений с любимым объектом.

Пожертвовать собой и всеми своими интересами для кого-либо, кто не отвечает взаимностью (как это драматически иллюстрирует новелла Генриха Манна и фильм “Голубой ангел”), значит, по-видимому, обладать депрессивно-мазохистским расстройством личности. Но драматическое самопожертвование и та легкость, с которой субъект, кажется, отказывается от всего уклада жизни в пользу идеализированного, недоступного объекта любви, могут произвести на клинициста впечатление, что это квазинарциссиче­ские качества: игнорирование всех других людей, кроме любимого объекта, полная самопоглощенность страдающего индивида. Действительно, пациент, проявляющий подобную патологическую влюбленность, демонстрирует чувство нарциссического удовлетворения и нарциссической реализованности в этой своей порабощенности недоступным объектом. Он, несомненно, гордится собой как величайшим страдальцем на земле, что динамически связано с нарциссическим удовлетворением от того, чтобы быть “величайшим грешником” или “несчастнейшей жертвой”.

При таком типе патологической влюбленности любовь к недоступному объекту представляет собой подчинение аспектам Эго-идеала Супер-Эго, которые проецируются на объект, и эта болезненная и лишенная удовольствий любовь дает индивиду чувство гордости и эмоциональной насыщенности. Мазохистская привязанность к недоступному объекту любви может также проявляться у пациентов с истерической структурой личности. Например, женщина может влюбляться лишь в мужчин, третирующих ее. В других случаях пациент делает выбор не недоступного, а явно садистского объекта.

Отвержение всех, кто пытается встать между пациентом и его любовью-самопожертвованием, может произвести на наблюдателя впечатление нарциссического, но, с моей точки зрения, оно отражает нормальный детский, а не патологический нарциссизм. Чувство превосходства мазохистского пациента (“я — величайший страдалец на свете”) относится к особой области страданий, а не ко всем другим областям жизни пациента.

Например, одна женщина продолжала неприятные для нее отношения с садистским, почти недоступным мужчиной, одновременно поддерживая стабильные глубокие отношения с другими друзьями и знакомыми, имея культурные интересы и выражая преданность работе и семье. В переносе ее критическое и умаляющее поведение по отношению к любой попытке аналитика указать на унижающие себя аспекты ее отношений с садистским любовником соответствовали ее усилиям по поддержанию неприятного характера психоаналитических отношений из-за бессознательного чувства вины за эдиповы желания к аналитику.

На втором, более тяжелом уровне патологической влюбленности, имеет место противоположное развитие, а именно: пациент мазохистски поддерживает невозможные любовные отношения, в то время как все его другие объектные отношения являются нарциссическими. Например, молодая женщина большого очарования и красоты безжалостно чернила и обесценивала мужчин и интересовалась только тем, кто был физически привлекателен, социально престижен, богат или влиятелен. Эти качества она надеялась приобрести через связь с ними и для себя. Отвержение со стороны такого мужчины вызывало тяжелую депрессию, попытки суицида или отрицание того, что она была отвергнута. При отрицании невнимания со стороны интересовавшего ее мужчины она заходила так далеко, что в течение многих месяцев истолковывала любое обычное дружелюбие с его стороны как знак того, что их отношения имеют будущее.

Неудивительно, что когда кто-либо из этих мужчин отвечал на любовь пациентки, через несколько недель она начинала обесценивать его, так же как чернила всех других мужчин в своей жизни. Более того, растущее осознание ею этого паттерна своего поведения привело женщину к поиску еще более недоступных мужчин и бессознательно создало ситуацию, которая точно делала ее отвергнутой, так что ее стремлению к “идеальному мужчине” ничего не угрожало. Другие ее объектные отношения содержали в себе черты, типичные для нарциссического расстройства личности.

В данном случае мы наблюдаем не проекцию нормального идеала Эго на недоступный объект любви, а проекцию патологически грандиозного “Я” вместе с попыткой установления отношений, которые бы бессознательно подтверждали стабильность собственной грандиозности пациента. При аналитическом исследовании такие мазохистские любовные романы нарциссических личностей могут представать в качестве бессознательной попытки упрочить символическую интеграцию характеристик обоих полов внутри своего грандиозного “Я” путем установления симбиотического единства с идеализированным объектом.

В таких случаях отношения к идеализированному объекту любви обычно отражают сгусток эдиповых и преэдиповых проблем: отношения с идеализированным позитивным эдиповым объектом любви и наложившиеся на это отношения с садистским, но при этом необходимым преэдиповым объектом любви. Купер (Cooper, 1985) привлек внимание к сочетанию в клинической практике нарциссических и мазохистских черт характера. Хотя я и не согласен с его предположением, что эти две констелляции характера соответствуют одному базовому типу патологии характера, и думаю, что он недооценивает различия между нормальным детским и патологическим нарциссизмом у этих пациентов, я все же считаю, что синдром патологической влюбленности требует внимательной оценки как своих мазохистских, так и нарциссических характеристик.