И формы предоставления отчетности об использовании средств
| Вид материала | Отчет |
- Отчет о финансовых результатах и их использовании Построение и анализ отчета о движении, 1378.38kb.
- Формы налогового учета и отчетности, 1065.98kb.
- Приказом Минфина России от 02. 07. 2010 n 66н о формах бухгалтерской отчет, 89.08kb.
- Отчетности, допущения и требования, 242.9kb.
- Презентация продукта «Отчетности по мсфо + трансформация», 50.21kb.
- Направлен на обеспечение предоставления пользователям бухгалтерской отчетности информации,, 64.53kb.
- Краткая инструкция по использованию программного обеспечения для формирования отчетности, 37.2kb.
- Приказ Минфина РФ от 28. 12. 2005 n 163н Порядок заполнения налоговой, 528.36kb.
- Тема Основы бухгалтерской отчетности > Отчетность и ее пользователи. Значение отчетности, 3017.38kb.
- Преимущества предоставления налоговой и бухгалтерской отчетности в электронном виде, 47.72kb.
медицинского страхования об использовании средств
на цели по реализации региональной программы
модернизации здравоохранения
в 2011 - 2012 годах
на 1 _________ 201_ года
┌────────┐
│ КОДЫ │
Наименование территориального фонда ├────────┤
обязательного медицинского страхования ____________ Форма по КФД │ │
├────────┤
Представляется в Федеральный фонд обязательного Дата │ │
медицинского страхования до 15 числа месяца, │ │
следующего за отчетным периодом │ │
├────────┤
Периодичность: месячная по ОКПО │ │
├────────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ │ 383 │
знака после запятой) └────────┘
┌─────────────────────────┬──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │ Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения │
│ │строки├─────┬───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │всего│ в том числе на: │
│ │ │ ├─────────────────┬───────────────┬─────────────────────┤
│ │ │ │ укрепление │ внедрение │внедрение стандартов │
│ │ │ │ материально- │ современных │ медицинской помощи │
│ │ │ │технической базы │ информационных├─────┬───────────────┤
│ │ │ │государственных и│ систем в │всего│ в том числе │
│ │ │ │ муниципальных │здравоохранение│ │ повышение │
│ │ │ │ учреждений │ │ │ доступности │
│ │ │ │ здравоохранения │ │ │ амбулаторной │
│ │ │ │ │ │ │ медицинской │
│ │ │ │ │ │ │ помощи, в том │
│ │ │ │ │ │ │ числе │
│ │ │ │ │ │ │предоставляемой│
│ │ │ │ │ │ │ врачами- │
│ │ │ │ │ │ │ специалистами │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Остаток неиспользованных │ 01 │ │ │ │ │ │
│средств на начало │ │ │ │ │ │ │
│отчетного года, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе │ │ │ │ │ │ │
│средств, не │ 01.1 │ │ │ │ │ │
│использованных │ │ │ │ │ │ │
│территориальным фондом │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования,│ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │01.1.1│ │ │ │ │ │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ средств бюджета │01.1.2│ │ X │ X │ │ │
│ субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│ Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств, не │ 01.2 │ │ │ │ │ │
│использованных │ │ │ │ │ │ │
│уполномоченным органом │ │ │ │ │ │ │
│исполнительной власти │ │ │ │ │ │ │
│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│Федерации, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │01.2.1│ │ │ │ X │ X │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств, не │ 01.3 │ │ X │ X │ │ │
│использованных │ │ │ │ │ │ │
│страховыми медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │01.3.1│ │ X │ X │ │ │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ средств бюджета │01.3.2│ │ X │ X │ │ │
│ территориального │ │ │ │ │ │ │
│ фонда обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Поступило средств на │ 02 │ │ │ │ │ │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │ 02.1 │ │ │ │ │ │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Перечислено средств │ 03 │ │ │ │ X │ X │
│бюджета Федерального │ │ │ │ │ │ │
│фонда обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
│на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения в бюджет │ │ │ │ │ │ │
│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Перечислено средств на │ 04 │ │ │ │ │ X │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения из │ │ │ │ │ │ │
│бюджета субъекта │ │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации в │ │ │ │ │ │ │
│учреждения │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинские │ │ │ │ │ │ │
│организации), всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 04.1 │ │ │ │ X │ X │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 04.2 │ │ │ │ │ X │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Перечислено средств на │ 05 │ │ X │ X │ │ │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения в │ │ │ │ │ │ │
│страховые медицинские │ │ │ │ │ │ │
│организации, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 05.1 │ │ X │ X │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 05.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Перечислено страховыми │ 06 │ │ X │ X │ │ │
│медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями средств │ │ │ │ │ │ │
│на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения в │ │ │ │ │ │ │
│учреждения │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинские │ │ │ │ │ │ │
│организации), всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 06.1 │ │ X │ X │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 06.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Израсходовано средств на │ 07 │ │ │ │ │ │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│учреждениями │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями), всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 07.1 │ │ │ │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них на: │ │ │ │ │ │ │
│ осуществление │07.1.1│ X │ X │ X │ X │ │
│ денежных выплат │ │ │ │ │ │ │
│ стимулирующего │ │ │ │ │ │ │
│ характера │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ приобретение │07.1.2│ X │ X │ X │ X │ │
│ лекарственных │ │ │ │ │ │ │
│ средств и расходных │ │ │ │ │ │ │
│ материалов │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 07.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них на: │ │ │ │ │ │ │
│ осуществление │07.2.1│ X │ X │ X │ X │ │
│ денежных выплат │ │ │ │ │ │ │
│ стимулирующего │ │ │ │ │ │ │
│ характера │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ приобретение │07.2.2│ X │ X │ X │ X │ │
│ лекарственных │ │ │ │ │ │ │
│ средств и расходных │ │ │ │ │ │ │
│ материалов │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 07.3 │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации, │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них на: │ │ │ │ │ │ │
│ осуществление │07.3.1│ X │ X │ X │ X │ │
│ денежных выплат │ │ │ │ │ │ │
│ стимулирующего │ │ │ │ │ │ │
│ характера │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ приобретение │07.3.2│ X │ X │ X │ X │ │
│ лекарственных │ │ │ │ │ │ │
│ средств и расходных │ │ │ │ │ │ │
│ материалов │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Восстановлено │ 08 │ │ │ │ │ │
│учреждениями │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями) │ │ │ │ │ │ │
│средств на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения, │ │ │ │ │ │ │
│использованных не по │ │ │ │ │ │ │
│целевому назначению, │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 08.1 │ │ │ │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 08.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 08.3 │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Остаток неиспользованных │ 09 │ │ │ │ │ │
│средств на конец │ │ │ │ │ │ │
│отчетного периода, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств, не │ 09.1 │ │ │ │ │ │
│использованных │ │ │ │ │ │ │
│территориальным фондом │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования,│ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │09.1.1│ │ │ │ │ │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ средств бюджета │09.1.2│ │ X │ X │ │ │
│ субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│ Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств, не │ 09.2 │ │ │ │ │ │
│использованных │ │ │ │ │ │ │
│уполномоченным органом │ │ │ │ │ │ │
│исполнительной власти │ │ │ │ │ │ │
│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│Федерации, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │09.2.1│ │ │ │ X │ X │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ средств бюджета │09.2.2│ │ │ │ │ │
│ субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│ Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств, не │ 09.3 │ │ X │ X │ │ │
│использованных страховыми│ │ │ │ │ │ │
│медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │09.3.1│ │ X │ X │ │ │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ средств бюджета │09.3.2│ │ X │ X │ │ │
│ территориального │ │ │ │ │ │ │
│ фонда обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────┴──────┴─────┴─────────────────┴───────────────┴─────┴───────────────┘
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - _______________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)
Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации об использовании
средств на цели по реализации региональной программы
модернизации здравоохранения в 2011 - 2012 годах
на 1 _________ 201_ года
┌────────┐
│ КОДЫ │
Наименование органа исполнительной ├────────┤
власти субъекта Российской Федерации ______________ Форма по КФД │ │
├────────┤
Представляется в территориальный фонд обязательного Дата │ │
медицинского страхования до 10 числа месяца, │ │
следующего за отчетным периодом │ │
├────────┤
Периодичность: месячная по ОКПО │ │
├────────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ │ 383 │
знака после запятой) └────────┘
┌────────────────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование показателя │ Код │ Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения │
│ │строки├─────┬────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │всего│ в том числе на: │
│ │ │ ├─────────────────┬───────────────┬──────────────────────┤
│ │ │ │ укрепление │ внедрение │ внедрение стандартов │
│ │ │ │ материально- │ современных │ медицинской помощи │
│ │ │ │технической базы │информационных ├─────┬────────────────┤
│ │ │ │государственных и│ систем в │всего│ в том числе │
│ │ │ │ муниципальных │здравоохранение│ │ повышение │
│ │ │ │ учреждений │ │ │ доступности │
│ │ │ │ здравоохранения │ │ │ амбулаторной │
│ │ │ │ │ │ │ медицинской │
│ │ │ │ │ │ │ помощи, в том │
│ │ │ │ │ │ │ числе │
│ │ │ │ │ │ │предоставляемой │
│ │ │ │ │ │ │ врачами- │
│ │ │ │ │ │ │ специалистами │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Остаток неиспользованных│ 01 │ │ │ │ │ │
│средств на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения на │ │ │ │ │ │ │
│начало отчетного года, │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │ 01.1 │ │ │ │ X │ X │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Поступило средств │ 02 │ │ │ │ X │ X │
│бюджета Федерального │ │ │ │ │ │ │
│фонда обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
│на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения из │ │ │ │ │ │ │
│бюджета территориального│ │ │ │ │ │ │
│фонда обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Перечислено средств на │ 03 │ │ X │ X │ │ │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения в бюджет│ │ │ │ │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Перечислено средств на │ 04 │ │ │ │ │ X │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│учреждениям │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинским │ │ │ │ │ │ │
│организациям), всего │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 04.1 │ │ │ │ X │ X │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│средств бюджета субъекта│ 04.2 │ │ │ │ │ X │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Израсходовано средств на│ 05 │ │ │ │ │ X │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│учреждениями │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями), всего │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 05.1 │ │ │ │ X │ X │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│средств бюджета субъекта│ 05.2 │ │ │ │ │ X │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Восстановлено │ 06 │ │ │ │ │ X │
│учреждениями │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями) средств │ │ │ │ │ │ │
│на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения, │ │ │ │ │ │ │
│использованных не по │ │ │ │ │ │ │
│целевому назначению, │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 06.1 │ │ │ │ X │ X │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│средств бюджета субъекта│ 06.2 │ │ │ │ │ X │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Остаток неиспользованных│ 07 │ │ │ │ │ │
│средств на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения на конец│ │ │ │ │ │ │
│отчетного периода, всего│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │ 07.1 │ │ │ │ X │ X │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴─────┴─────────────────┴───────────────┴─────┴────────────────┘
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - _______________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)