Geum.ru

Acc/aha 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

и ценности CPK-MB, больше чем 8 % полного CPK, CPK, больше чем 3 нормальные раза; CPK-MB, больше чем 10 % полного CPK; или новый LV дискинезов на эхокардиографии или сцинтиграфии. У пациентов Группы С были механические осложнения ОИМ. У Группы D пациенты была острая коронарная окклюзия (тяжелое состояние post-PTCA или вазография), и у Группы E пациенты был устойчивый класс IV стенокардия(ангина) (контроль(управление)). В этом ряду острый CABG у больных с нестабильной стенокардией, развивая ОИМ, и острую коронарную окклюзию продемонстрировал результаты, сопоставимые таковым из CABG в избирательном контингенте. Последнее выживание в этих 3 контингентах было подобно той из группы со стабильной стенокардией. Худшее последнее выживание было в тех с механическими осложнениями, хотя это было приемлемо. Заключения этого исследования(расследования) поддерживают острые реваскуляризации в нестабильной стенокардии и отобранных пациентах после ОИМ. Обзор других статей(изделий), имеющих дело с действием(операцией) после ОИМ (34 450 580 746), предполагает, что, если пациенты не находятся в кардиогенном шоке или имеют механические осложнения ОИМ, рано CABG может быть выполнен с небольшим или никаким количеством увеличения риска послеоперационной летальности. Механические осложнения ОИМ включают желудочковый септальный дефект, MP, вторичный к сосочковому образованию инфаркта мышцы и/или разрыву, и LV свободно-стенным разрывам (747-754). Есть общее соглашение, что кардиогенный шок, связанный с механическим осложнением ОИМ, гарантирует экстренное действие(операцию), чтобы исправить дефект как спасательную процедуру. Хотя есть меньше согласия относительно выбора времени действия(операции) для пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки или MP после того, как ОИМ с hemodynamic стабильностью, большинство кардиальных хирургических центров продолжается(продолжает двигаться,продвигается) быстро к хирургии(приемной врача). Кажется, нет ясной документации лучшего выбора времени для устойчивых пациентов с механическим осложнением. Был аргумент(спор), чтобы задержать действие(операцию), чтобы позволить рыхлой ткани "назревать" и держать(проводить) швы; это призывает некоторый дарвинистский процесс выбора и вызванный Norell и другие (747), чтобы приблизиться(обратиться) ко всем этим типам проблем остро. Их результаты не демонстрировали статистическое различие между острым и подострым действием(операцией). Должно быть заявлено, однако, что количества(номера) во многих из этих рядов были маленькой или включенной регистрацией пациента, расширяющей более чем несколько десятилетий, в то время как методы, понимание физиологии, и философия продвинулись.


9.2.5. Слабая LV Функция

Классов I 1. CABG должен быть выполнен у больных со слабым LV функций, у кого есть значительный левый главный коронарный стеноз артерии. (Уровень Признака: B)

2. CABG должен быть выполнен у больных со слабым LV функций, кто оставил главный эквивалент: значительный (больше чем или равный 70 %) стеноз ближайшего(проксимального) LAD и ближайшей(проксимальной) левой огибающей артерии. (Уровень Признака: B)

3. CABG должен быть выполнен у больных со слабым LV функций, у кого есть ближайший(проксимальный) стеноз LAD с 2-или болезнь с 3 сосудами. (Уровень Признака: B),


Класс IIa CABG может быть выполнен у больных со слабым LV функций со значительным жизнеспособным невозникновением, revascularizable миокард и без любой из вышеупомянутых анатомических структур. (Уровень Признака: B),


Класс III CABG не должен быть выполнен у больных со слабым LV функций без признака неустойчивой ишемии и без признака значительного revascularizable жизнеспособного миокарда. (Уровень Признака: B)


Как обсуждено в Секции 5.9, увеличивая признак предполагает, что хронический LV дисфункций из-за жизнеспособного но зимующего миокарда у больных с тяжелой болезнью мультисосуда относительно распространены. Кроме того, наблюдательные исследования(занятия) теперь поддерживают понятие, что коронарная хирургия(приемная врача) шунта(обхода) может закончиться стабилизацией и часто выздоровлением LV функций в отобранных пациентах. Действие(Операция) на пациенте со слабым LV функций особенно адекватны, если у пациента есть симптомы или симптомы неустойчивой ишемии и минимальный или никакой CHF. С другой стороны, если у пациента есть видные(заметные) симптомы и симптомы CHF с минимальной стенокардией(ангиной), решение прооперировать должно быть основано на объективных данных зимующего миокарда (755). Должна быть демонстрация существенных областей миокардиальной жизнеспособности, которая извлекла бы выгоду из реваскуляризации (756). Такие области должны быть перфузированными коронарными артериями достаточного размера и местоположения, чтобы быть обоснованными целями для хирургии(приемной врача) шунта(обхода) (757). Понятие(Концепция) операции на пациентах со слабым LV функций для преимущества выживания прибывают из рандомизированных исследований, которые предположили, что у пациентов с левой главной, и болезнью с 2 сосудами с 3 сосудами и болезнью сосуда, вовлекающей ближайшего(проксимального) LAD с сопутствующим обстоятельством LV дисфункций в среднем, было большее преимущество выживания по сравнению с теми на медицинской терапии. Хотя рандомизированные исследования(занятия) не включали большие количества пациентов с EFs меньше чем 0.30, последующие наблюдательные данные предполагают, что эти пациенты, хотя при наличии более высокого непосредственного(немедленного) риска для хирургии(приемной врача) шунта(обхода), могут достигнуть большей отдаленной выгоды(увеличения) в терминах преимущества выживания, предполагая, что понятия(концепции), обсужденные выше, накладываются(применяются) (755-757).


9.2.6. Опасный для жизни Желудочковые Аритмии

Класс I 1. CABG должен быть выполнен у больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, вызванными левым главным стенозом коронарной артерии. (Уровень Признака: B)

2. CABG должен быть выполнен у больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, вызванными коронарной болезнью с 3 сосудами. (Уровень Признака: B)


Класс IIa 1. CABG обоснован в bypassable 1-или болезни с 2 сосудами, вызывающей опасные для жизни желудочковые аритмии. (Это становится рекомендацией Класса I, если аритмия реанимируется внезапная кардиальная смерть или длительная желудочковая тахикардия). (Уровень Признака: B)

2. CABG обоснован в опасных для жизни желудочковых аритмиях, вызванных ближайшей(проксимальной) болезнью ПАРНЯ с 1-или болезнью с 2 сосудами. (Это становится рекомендацией Класса I, если аритмия реанимируется внезапная кардиальная смерть или выдерживала(подвергалась) желудочковую тахикардию). (Уровень Признака: B),


Класс III CABG не рекомендуется в желудочковой тахикардии с рубцом(шрамом) и никаким признаком ишемии. (Уровень Признака: B),


льготы CABG у больных с желудочковыми аритмиями были изучены у выживших кардиального ареста из больницы и у больных с индуцибeльной желудочковой тахикардией или приобретением волокнистой структуры при электрофизиологическом исследовании. В общем, хирургия(приемная врача) шунта(обхода) была более эффективной в ослаблении(вправлении) эпизодов желудочкового приобретения волокнистой структуры чем желудочковая тахикардия, потому что механизм последней аритмии обычно вовлекает возвращение с зарубцованным эндокардом, а не ишемией. У выживших остановки сердца, у кого есть тяжелая и действующая коронарная болезнь, хирургия(приемная врача) CABG может подавить индукцию аритмии, уменьшить(вправить) последующую остановку сердца, и закончиться хорошим отдаленным результатом (758-760). Особенно эффективно, когда ишемическая причина аритмии может быть зарегистрирована(задокументирована), например, с нагрузкой (761). Однако, потому что коронарная реваскуляризация не может облегчить все факторы, которые предрасполагают к желудочковым аритмиям, сопутствующая вставка имплантируемого дефибриллятора кардиовертера может быть необходима (762). Точно так же длительная вызываемость или клинический рецидив желудочковой тахикардии после CABG обычно требуют имплантации дефибриллятора.


9.2.7. CABG После Неудавшегося PTCA


Класс I 1. CABG должен быть выполнен после того, как подведено PTCA в наличии продолжающейся ишемии или угрожал окклюзии значительным миокардом в опасности. (Уровень Признака: B)

2. CABG должен быть выполнен после того, как подведено PTCA для компромисса hemodynamic. (Уровень Признака: B)


Класс IIa 1. Это обоснованно выполнить CABG после того, как подведено PTCA для инородного тела в критическом анатомическом положении(позиции). (Уровень Признака: C)

2. CABG может быть полезным после того, как подведено PTCA для компромисса hemodynamic у больных с ухудшением системы коагуляции и без предыдущей стернотомии. (Уровень Признака: C),


Класс IIb CABG можно считать после того, как подведено PTCA для компромисса hemodynamic у больных с ухудшением системы коагуляции и с предыдущей стернотомией. (Уровень Признака: C)


Класс III 1. CABG не рекомендуется после того, как подведено PTCA в отсутствии ишемии. (Уровень Признака: C)


2. CABG не рекомендуется после того, как подведено PTCA с неспособностью повторно васкуляризировать должен предназначаться для анатомии или состояния noreflow. (Уровень Признака: C)


Решение возобновить экстренную хирургию(приемную врача) шунта(обхода) после неудавшейся процедуры PTCA является сложным. Оперативный врач - кардиолог и консультационный кардиальный хирург должны вместе решить, когда процедура не может быть спасена чрескожными методами, часто в остром урегулировании(установке) ишемии или образования инфаркта. Важные рассмотрения(соображения) включают механизмы неудавшейся процедуры, потенциал, чтобы исправить эту ситуацию хирургически, расширение миокарда, который подвергается опасности, и полный клинический статус пациента. Угрожаемый по сравнению с острым закрытием сосуда располагает особенно ситуацию вызова, так как врачи должны уравновесить(сбалансировать) дальнейшие попытки чрескожного спасения против продвижения с хирургией(приемной врача). Факторы, которые влияют на результат хирургии(приемной врача), включают особенности(характеристики) пациента, такие как LV дисфункций, старший возраст, и предыдущий ОИМ (763 764), также как анатомические факторы, такие как сложные особенности(характеристики) поражения, расширение болезни мультисосуда, и отсутствие имущественных залогов(поручительств) (763-766). Наконец, результат также зависит от полного ишемического времени и может быть неблагоприятно вызван(поврежден) задержкой транспорта(транспортировки) к операционной (763,764,767,768). Хирургия(Приемная врача) шунта(обхода) - ясно предпочтительный метод в урегулировании(установке) компромисса hemodynamic или для поиска инородного тела, такого как сломанный проволочный направитель или неразвернутый стент в критическом анатомическом положении(позиции). Экстренный шунт(обход) для неудавшегося PTCA понятно связывается с более высокой нормой(разрядом) смерти и последующего ОИМ по сравнению с избирательной хирургией(приемной врача) шунта(обхода) (763 769). Это ободрительно, чтобы наблюдать(соблюсти) уменьшающуюся потребность в экстренной хирургии(приемной врача) шунта(обхода) в этой ситуации, бывшей должной в большой мере увеличивающемуся использованию и пригодности(наличию) интракоронарных стентов (643 645). Среди пациентов, которые требуют экстренного шунта(обхода) после неудавшейся пластической операции на сосудах в текущую эру, норма(разряд) осложнений остается существенной (770-772). Это вероятно отражает увеличенную серьезность ИБС, и другие сопутствующие патологии у больных в настоящее время относились с PTCA. Поэтому, скоординированный подход и совместное(кооперативное) взаимодействие между врачом - кардиологом, кардиальным хирургом, и командой анестезии необходимы, чтобы ускорить возвращение к жизни, передачу(перемещение), и реваскуляризацию пациентов с неудавшимся PTCA (773-775).


9.2.8. Пациенты С Предыдущим CABG


Классом I 1. Коронарный шунт(обход) должен быть выполнен у больных с предшествующим CABG для того, чтобы повредить стенокардию(ангину) несмотря на оптимальную консервативную терапию. (Если стенокардия(ангина) не типична, тогда объективные данные ишемии должны быть получены). (Уровень Признака: B)

2. Коронарный шунт(обход) должен быть выполнен у больных с предшествующим CABG без проходимых трансплантатов шунта(обхода), но с показаниями Класса I для хирургии(приемной врача) для ИБС врожденного сосуда (значительный левый главный коронарный стеноз, левая главная эквивалентная, болезнь с 3 сосудами). (Уровень Признака: B)


Класс IIa 1. Коронарный шунт(обход) обоснован у больных с предшествующим CABG и bypassable дистальным сосудом (ами) с большой областью миокарда, которому угрожают, атравматичными исследованиями(занятиями). (Уровень Признака: B)

2. Коронарный шунт(обход) обоснован у больных, у кого есть предшествующий CABG, если атеросклеротические венозные трансплантаты со стенозом, больше чем 50 %, снабжающих LAD коронарная артерия или большие области миокарда, присутствуют. (Уровень Признака: B)


Повторная операция после предыдущего CABG может быть успешно выполнена, но риск стационарной летальности увеличивается о 3--кратном по сравнению с первичным действием(операцией). Кроме того, повторная операция связывается с уменьшенным ожиданием облегчения симптомов и уменьшенным ожиданием продления жизни по сравнению с первичным действием(операцией) (см. Секции 4.1.2 и 5.7). Поэтому повторная операция вообще предназначается для облегчения выведения из строя симптомов или для неотразимого признака потенциально опасных для жизни областей миокарда, в опасности объективно определенного количественно атравматичными исследованиями(занятиями). Поскольку у многих из этих пациентов было предыдущее миокардиальное повреждение, рассмотрение(соображение) последствий образования инфаркта области миокарда, продемонстрированного, чтобы быть при риске, должно быть взвешено против совокупного эффекта текущей угрожающей ситуации, объединенной с предшествующим повреждением. Существование значительного последнего стеноза (больше чем или равный 5 годам после действия(операции)) представление атеросклероза в венозных трансплантатах, которые больше чем стенозированных 50 % и та поставка или коронарная артерия LAD или большие области миокарда, представляет потенциальное анатомическое показание для действия(операции). Для пациента с предыдущей хирургией(приемной врача) шунта(обхода) чрескожные методы могут быть эффективными в лечении стеноза врожденного сосуда и, казаться, безопасны в лечении раннего стеноза в венозных трансплантатах. Однако, использование чрескожных методов, чтобы лечить поздно атеросклеротический стеноз в венозных трансплантатах было намного менее успешным. Все более и более общая ситуация - наличие функционирования трансплантат IMA к артерии LAD, с рецидивной ишемией в других областях сердца. Возможные потери этого трубопровода, последовательного к повторной операции, представляют главный отрицательный фактор в отдаленной терапии того пациента и являются причиной для дополнительного предостережения в отношении рекомендации повторной операции.