Панкреонекроз
| Вид материала | Лекции |
Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Зав.кафедрой профессор Иванов С.В.
Тема лекции: ПАНКРЕОНЕКРОЗ
Цель лекции: обучение, воспитание.
Актуальность: Частота панкреонекроза в последние годы значительно увеличилась и составляет по разным данным от 6 до 9% среди взрослого населения.70% больных являются лица трудоспособного возраста.
Материалы:
Крупноочаговый панкреонекроз
| Этиологический фактор | Характеристика |
| I. Билиарный | - Холедохолитиаз - Папиллит, дивертикул большого дуоденального сосочка - Врожденные аномалии желчевыводящих путей - Кисты холедоха |
| II. Токсические состояния | Алкоголь Фосфорорганические вещества Соли тетраборной кислоты |
| III. Травма | Абдоминальная Послеоперационная, в том числе после ЭРХПГ, ЭПТ |
| IV. Заболевания желудочно-кишечного тракта | Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки Опухоли ПЖ Дуоденальная непроходимость |
| V. Лекарственные средства | Амфетамин, азатиоприн, эритромицин, фуросемид, гистамин, индометацин, изониазид, метранидазол, опиаты, пироксикам, ранитидин, салицилаты, тетрациклин |
| VI. Системные нарушения | Шок различной этиологии Почечная недостаточность, уремия Болезнь Крона Саркоидоз |
ЭТИОЛОГИЯ
| Этиологический фактор | ХАРАКТЕРИСТИКА |
| VII.Вирусные и бактериальные инфекции, глистные инвазии | Сепсис Вирусные заболевания (корь, паротит, вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирусы, вирусы Коксаки, гепатита А и В, гриппа А) Микоплазменная пневмония Лептоспироз Аскаридоз |
| VIII. Нарушения метаболизма | Гиперлипидемия Дефицит a1-антитрипсина Сахарный диабет Гиперкальциемия Гиперпаратиреоз |
| IX. Васкулиты | Пурпура Шейнлейна-Геноха Болезнь Кавасаки Системная красная волчанка Узелковый периартериит |
| Х. Нарушение питания | Булемия Дефицит питания |
| ХI. Дополнительные факторы | Трансплантация почек Беременность Наследственность Идиопатический |
| Примечание. ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия | |
ПАТОГЕНЕЗ
Пусковые (этиологические) факторы активируют трипсин, который является внутриацинарным активатором всех панкреатических ферментов + фосфолипазы А и В.
ПАТОГЕНЕЗ
Активированные ферменты ПЖ – первичные факторы агрессии, оказывают местное действие и поступают в парапанкреатическое пространство, брюшную полость, системный кровоток.
Активация калликреин–кининовой системы – образование вторичных факторов агрессии – брадикинина, гистамина, серотонина. Это приводит к повышению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, формированию отека в зоне ПЖ и парапанкреатическом пространстве, экссудации в брюшную полость.
Активированная фосфолипаза стимулирует выработку простогландинов, являющихся факторами агрессии третьего порядка. Происходит некоординированный синтез провоспалительных медиаторов мононуклеарными клетками и нейтрофилами: фосфолипазы А2, интерлейкинов –1, -6, -8, простогландинов, тромбоксана, лейкотриенов, ФНО, тромбоцит-активирующего фактора.
ПАТОГЕНЕЗ
Развивается системная воспалительная реакция, нарушаются системная гемодинамика и микроциркуляция, развиваются миокардиальная и дыхательная недостаточность. Цитокины и токсины различной природы из ПЖ и забрюшинного пространства попадают в портальный кровоток и по грудному протоку – в системную циркуляцию. Первые органы–мишени – печень, легкие, сердце, мозг, почки.
Клинико-морфологическая классификация
острого панкреатита.
Формы острого панкреатита.
- Отечный (интерстициальный) панкреатит.
- 2. Панкреонекроз стерильный
-по характеру некротического поражений:
жировой, геморрагический,
смешанный.
-по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый,
субтотально-тотальный.
III. ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ
(ОСЛОЖНЕНИЯ)
1.Перипанкреатический инфильтрат.
2.Панкреатогенный абсцесс.
3.Псевдокиста: стерильная, инфицированная
4.Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный
5. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:
парапанкреатической, параколической, тазовой
6.Механическая желтуха
7.Аррозивное кровотечение
8.Внутренние и наружные дигестивные свищи.
Основной клинико-морфологической формой деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания является стерильный панкреонекроз. Инфицированные формы панкреонекроза выявляют в среднем у 25% больных на первой неделе, у 30% - на второй и у 70% -на третьей неделе заболевания В сроки более 3 недель заболевания основные формы представлены панкреатогенным абсцессом и псевдокистой.
ФАЗЫ
I Нарушений гемодинамики и панкреатогенного шока.
II Функциональная недостаточность паренхиматозных органов
III Постнекротические дегенеративные и гнойные осложнения.
I Нарушение центральной гемодинамики.
При панкреатогенном шоке дефицит ОЦК (30%).
Увеличение зубца Р, смещение интервала ST, уплощение или инверсия зубца Т.
МОС снижен на 20-24% при панкреанекрозе.
1. Плевропульмональные осложнения
--нарушение гемодинамики
микротромбозы
--уменьшение количества сурфактанта
При этом слипаются легочные альвеолы ®возникают аталектазы, пневмониты, шоковое легкое.
2. Нарушение функции печени.
--гипопротеинемия, снижение детоксикационной функции - интоксикация
--повышение активности трансаминаз.
3. Нарушение в почках. Снижение выделительной функции почек - интоксикация
4. Дилириозный синдром 61% у больных (ПН) –часто можно спутать с dilirium tremens (“белая” горячка)
Парапанкреатический инфильтрат
инволюция в течении 4-8 недель при благоприятном течении.
Гнойные осложнения
абсцессы ПЖ
абсцессы сальниковой сумки
септическая забрюшинная флегмона
гнойный перитонит
Висцеральные
кисты( псевдокисты, истинные кисты)
свищи (панкреатические, желчные, желудочные, кишечные, дуоденальные, панкреатобронхиальные, плевральные)
аррозивные кровотечения
Клиническая картина
Боль
Тошнота, многократная рвота не приносящая облегчения
Симптомы энтеральной недостаточности
Слабость
Объективная симптоматика незначительно выраженна (болезненность при пальпации в эпигастрии, подреберьях, иногда незначительно выраженное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, пальпируемый инфильтрат в эпигастрии, положительные симптомы Мондора,Кюллена, Мейо-Робсона)
Симптомы полиорганной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночно-почечной)
Характеристика основных клинических проявлений отечного и деструктивного панкреатита и частота (в %) выявления
| Клинические симптомы | Острый панкреатит отечной формы | Панкреонекроз |
| 1. Боль | 96 | 94 |
| 2. Тошнота/рвота | 70 | 77 |
| 3. Метеоризм | 84 | 89 |
| 4. Ригидность мышц | 78 | 80 |
| 5. Парез кишечника | 66 | 74 |
| 6. Гипергликемия | 28 | 71 |
| 7. Гипокальциемия | 6 | 50 |
| 8. Желтуха | 38 | 43 |
| 9. Легочная недостаточность | 10 | 68 |
| 10. Почечная недостаточность | 16 | 50 |
| 11. Шок | 4 | 38 |
| 12. Сепсис | 4 | 31 |
| 13. Энцефалопатия | 0 | 11 |
| 14. ЖКК | 0 | 9 |
| Примечание. ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение | ||
Объективная оценка тяжести ОП
Шкала интегральной оценки физиологического состояния больного.
Шкала прогноза Ranson (1974 г.) и Apache II (1990 г.) (точность прогноза – до 70-80 %).
Шкала прогноза Ranson
Факторы:
Возраст > 55лет
Глюкоза крови > 11 ммоль/л
Лейкоцитоз > 16000 мм3
ЛДГ > 400 IU/л
АСТ > 250 IU/л
Снижение гематокрита более, чем на 10%
Кальций плазмы < 2 ммоль/л
Дефицит оснований > 5 mTq/L
Мочевина > на 1,8 ммоль/л
РаО2 < 60 мм рт. ст.
ВЕ > 4 ммоль/л
Дефицит жидкости > 6 л
Шкала Ranson дает динамику интегральной оценки в течение 24-48 часов (достоверность 96%).
1 показатель соответствует 1 признаку:
Легкое течение – менее 3 признаков. Летальность 0,9-3%
ОП средней степени тяжести – 3- 4 признака. Летальность 15%.
Тяжелый панкреатит = панкреонекроз – более 4 признаков. Летальность 19-20%.
При наличии более -5 признаков: - осложненный деструктивный панкреатит.
Шкала прогноза Apache-II
Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного по Apache-II составляет основу объективизации показаний к операции и дифференцированного подхода к выбору комплекса интенсивной консервативной терапии.
По Apache-II:
оценка > 8 баллов – острый деструктивный панкреатит.
Менее 8 баллов – средней тяжести ОП;
более 15 баллов – тяжелый осложненный ОДП, неблагоприятный прогноз.
Достоверность метода 76%.
Диагностика острого панкреатита.
Ультрасонография
остается скрининговым методом оценки состояния поджелудочной железы (ПЖ), билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при остром панкреатите. УЗИ позволяет поставить диагноз острого панкреатита в 40-86% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки. Привлечение методики измерения параметров гемодинамики (доплерография) в висцеральных сосудах, плотности ПЖ и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе.
УЗИ при остром панкреатите
Поджелудочная железа: головка (1), тело (2). Верхняя брыжеечная артерия (3), аорта (4), нижняя полая вена (5), воротная вена (6)
Рис. 1. Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и поджелудочной железы.
Рис. 2. Острый панкреатит, повышение эхогенности поджелудочной железы (по сравнению с эхогенностью печени).
Панкреонекроз. В-режим.
Лапароскопия
является обязательным лечебно-диагностическим методом. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную) клетчатку, оценить масштаб и характер поражения
ПЖ и забрюшинного пространства. Метод видеолапароскопии позволяет выполнять декомпрессивные операции на желчном пузыре,
некрсеквестрэктомии через сформированную
оментопанкреатобурсостому, а также динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.
Показания к лечебно-диагностической лапароскопии
Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования брюшной полости при
ферментативном перитоните.
Дифференциальный диагноз перитонитов различной этиологии, требующих экстренных оперативных вмешательств.
Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии желчного пузыря или механической желтухе.
Компьютерная томография
(КТ) является самым чувствительным методом исследования (71-100%) при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
Контрастная КТ (панкреатоангиосканирование) позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его масштаб и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения (аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены).
Показания к КТ при остром панкреатите включают
Уточнение диагноза острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным данным.
При панкреонекрозе для оценки масштаба и характера поражения
ПЖ и забрюшинной клетчатки в течение 3-10 суток от момента госпитализации (сроки исследования . определены по оптимальному времени развития демаркации в ПЖ).
При ухудшении тяжести состояния больного в связи с подозрением
на развитие осложненных форм.
Для планирования транскутанных пункций и/или дренирования
жидкостных образований.
Для определения рационального оперативного доступа и
планирования объема хирургического вмешательства.
КТ и УЗИ
позволяют дифференцировать жидкостные образования от твердых воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного характера деструкции. В этой связи методом ранней. и точной дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с последующей немедленной окраской биосубстрата по Граму, и бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллотомия
показана при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным УЗИ (вклиненный в БСДК конкремент).
Антибактериальная профилактика итерапия.
выделяют следующие сочетания антибактериальных препаратов:
1- ое сочетание
Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов первого поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.
2 – ое сочетание
эффективно для подавления жизнедеятельности некоторых, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов защищенные пенициллины широкого спектра: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения: цефоперазон и цефотаксим. цефалоспорины IV поколения(цефепим).
3 – е сочетание
составляют фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и особенно
пефлоксацин) и карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), цефалоспорин +
метронидазол, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК, для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе.
Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению
антибактериальных препаратов (группа 2 и 3), создающих эффективную
бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия
относительно всех этиологически значимых возбудителей
Нутритивная поддержка при остром панкреатите.
Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале APACHE 1 1 > 9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза и/или наличие полиорганной недостаточности. При верификации отечной формы панкреатита и наличие положительной динамики в его комплексном лечении в течение 48-72 часа, через 5-7 дней показано естественное питание.
Эффективность полного парентерального питания при панкреонекрозе
сомнительна.
Это объясняется следующими отрицательными эффектами полного парентерального питания:
--усиление энтерогенной транслокации бактерий
--развитие ангиогенной инфекции
--иммуносупрессии
--высокой стоимости метода
В этой связи, на сегодняшний день, более целесообразным и эффективным при панкреонекрозе считают проведение энтерального питания в ранние сроки заболевания через зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем или во время операции В случае развития толерантности к энтеральному питанию (увеличение уровней амилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация), у больных панкреонекрозом показано проведение
тотального парентерального питания.
Показанием к операции при панкреонекрозе является:
1. Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит
2. Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс,
3. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:
- «Закрытый»
- «Открытый»
- «Полуоткрытый"
"Закрытый"
метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг деструкции (инфекция) с постоянной, активной аспирацией. "Закрытый" метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию". Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии
Целесообразно применение методов лапароскопической "закрытой" бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки.
С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5 дня после операции, с интервалом 1-3 суток выполняют этапную санации. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.
Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы.
Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ.
Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.
Основными показаниями к "открытому" и "полуоткрытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются:
1. Крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением
забрюшинной клетчатки;
2. Инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в
сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного
панкреонекроза;
3. Релапаротомия после неэффективного "закрытого" или
"полуоткрытого" методов дренирования.
"Открытый"
метод дренирующих операций при панкреонекрозе
предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения
забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:
панкреатооментобурсостомию+люмботомию;
панкреатооментобурсостомию+лапаростомию.
Показанием к панкреатооментобурсостомии+люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки
"Полуоткрытый"
метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану
ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через
широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия).
Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.