В. Ф. Маргелова (заполняют родители)

Вид материала

Анкета

Содержание Родители (законные представители) Медицинская анкета воспитанника вдв рф Перенесенные желудочно-кишечные заболевания Сердечно-сосудистая система Иммунная система Практические рекомендации врачу от матери Общие замечания

Подобный материал:

• Заполняют клиенты юридические лица, 34.13kb.
• Тема: "Базаров и его родители", 186.83kb.
• Непрерывные случайные величины, 112.8kb.
• Читайте Пушкина, друзья! Действующие лица, 41.18kb.
• Родительское собрание, посвященное году семьи, 60.05kb.
• Каждый субъект образовательного процесса (педагог, учащиеся, родители, администрация, 487.5kb.
• Как родителям помочь подростку выбрать будущую профессию, 57.29kb.
• Жили-были два брата близнеца треугольника. Ибыла у них группа крови. Они жили дружно, 10.81kb.
• Конкурс "Угадай маму" (дети, родители) Сказка (родители) Вручение подарков (дети) Телепередача, 125.29kb.
• Iii мониторинг рср бизнес и образование 2010, 933.98kb.

АНКЕТА ВОСПИТАННИКА ВДВ России

РООО им. В.Ф.Маргелова

(заполняют родители)

Фамилия, Имя, Отчество
Дата рождения (число, месяц, год)
Удостоверение личности воспитанника (серия, номер, кем и когда выдан)
Удостоверение личности родителя, с кем будет заключаться договор (серия, номер, кем и когда выдан) + Ф.И.О.родителя
Медицинский полис (серия и номер)
Наименование учебного заведения
Домашний адрес с индексом по прописке
Домашний телефон с кодом
Мобильный телефон
Skype
E-mail
ICQ
Имя в одноклассниках
Имя в контакте, адрес

РОДИТЕЛИ (ЗАКОННЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ)

ОТЕЦ:

Фамилия, Имя, Отчество
Мобильный телефон
E-mail
Skype

МАТЬ:

Фамилия, Имя, Отчество
Мобильный телефон
E-mail
Skype

В каких военно-спортивных программах участвовал (а) ранее?


Ходил (а) в походы раньше? В какие?

	Размер одежды: (обведите подходящий)	10	12	14	S	M	L	XL	XXL
		130 см	140 см	38-40	40-42	44-46	48-50	52	54

Размер обуви: Размер головного убора: Вес:


Состав семьи (перечислите, с кем проживает ребенок)

Что в семье является для ребенка поводом для переживаний?

Какие сильные (радостные или грустные) переживания были у ребенка за последний год?

Посещал ли ребенок дошкольные учреждения? (поставьте + в нужной табличке)

Да Нет

Посещает ли ребенок кружки или клубы? Какие?

Проводил ли ребенок без родителей 7 и более дней? (поставьте + в нужной табличке)

Да Нет Если да, то сколько дней?

Чем любит заниматься ребенок?

Чем не любит заниматься ребенок?

Привычный круг общения: сверстники, страше, младше, взрослые (подчеркнуть нужное)


Каким способом можно убедить ребенка соблюдать договоренности?


Как ребенок поведет себя, оказавшись в незнакомой среде?

Какие ситуации могут оказаться стрессовыми?

Разрешение на фото, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе):

Да Нет

Какие действия по самообслуживанию и гигиене ребенок затрудняется сделать сам (подчеркнуть).

Посетить туалет, соблюдать личную гигиену, умыться, почистить зубы, одеться по погоде, узнать свои вещи, следить за чистотой вещей, отследить состояние голода, отследить состояние усталости


МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА ВОСПИТАННИКА ВДВ РФ,

РООО ИМ. В.Ф.МАРГЕЛОВА

(заполняют родители)

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (поставьте + в нужной табличке)

Нет Есть

Диатез
Аллергия (лекарства, пища, растения, животные, запахи и т.д.)
Кожные
Бронхиальная астма
Другие

ТРАВМЫ (поставьте + в нужной табличке)

Нет Есть

Черепно-мозговые
Позвоночные
Другие

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (поставьте + в нужной табличке)

Нет Есть

Гепатит
Сальмонеллёз
Дизентерия
Брюшной тиф
Другое

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Давление
Пульс
Склонность к обморокам
Другое

ИММУННАЯ СИСТЕМА

Свёртываемость крови
Заживляемость ран
Другое

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧУ ОТ МАТЕРИ

Переносимость пиши
Укачивает ли ребенка
Что Вы обычно делаете при обострении
Другое

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Наименование	Умеет?	Да	Нет	Разрешаете?	Да	Нет
Плавание
Велосипед
Верховая езда
Подводное плавание
Парашютный спорт

Каким видом спортом занимается ребенок, сколько времени и какие результаты?

Каким видом спорта Вы хотели бы, чтобы занимался ребенок?

Ваши ограничения



Подпись родителя (законный представитель), расшифровка



Дата заполнения анкеты


Подпись сотрудника РООО им. В.Ф.Маргелова, расшифровка


Приложения к анкете:

1. Фото ¾
   
2. Заявление на ВСПС или в ОСОЛ
   
3. Удостоверение личности воспитанника (копия)
   
4. Удостоверение личности родителя с кем будет заключаться договор (копии главной страницы и прописка)
   
5. Медицинский полис (копия)
   
6. Справка из учебного заведения (оригинал)
   
7. Медицинская справка ф.№ 079У для отъезжающих в оздоровительное учреждение (оригинал)
   
8. При наличии – документ о том, что воспитанник из многодетной семьи
   
9. Квитанция об оплате
   
10. Заключается договор