Течение беременности токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инф

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Источники м инф, 329.63kb.
• Тесты по теме: «В12-дефицитная анемия. Гемолитическая анемия. Апластическая анемия», 276.95kb.
• Информатика и филология, 407.7kb.
• Удк 615. 851: 618. 5 Влияние психотерапевтической коррекции на течение прелиминарного, 110.19kb.
• Клиническая гематология. Кассирский И. А., Алексеев, 5682.53kb.
• Методическая разработка урока «Властитель слабый и лукавый…», 97.16kb.
• Заболевания печени и желчевыводящих путей при беременности, 128.83kb.
• Тематический план лекций по медицинской генетике для студентов 4-го курса 2 потока, 64.43kb.
• Прерывание беременности в поздние сроки (после 12 недель), 89.44kb.
• Репродуктивная функция у женщин больных лимфомой ходжкина. Влияние беременности и родов, 690.7kb.

ОПРОСНИК ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

(ранний возраст)


Фамилия, имя ребенка____________________________________________________________ Возраст______________________

Профессия матери________________________________ Образование____________________ Возраст_________

Профессия отца_________________________________ Образование_____________________ Возраст_________

Семейный анамнез: хр. заболевания, алкоголизм, наркомания, склонность к депрессивным состояниям:

Мать (материнская линия)_________________________________________________________________________

Отец (отцовская линия)___________________________________________________________________________

1. Течение беременности: какая по счету___________
   
2. Была ли беременность запланированной_________________________________________________________
   
3. Работала ли мать во время беременности (до какого месяца)________________________________________
   
4. Работала ли мать после рождения ребенка (с какого месяца)________________________________________
   
5. Течение беременности – токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инф. заболевания, резус-конфликт, отеки, повышение АД, кровотечения, угроза выкидыша, ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар)
   

1-я половина беременности_______________________________________________________________

2-я половина беременности________________________________________________________________

6. Роды: какие по счету____, на каком сроке_______________________________________
   
7. Родовспоможение (самостоятельные, стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз)______________________________________________________________
   
8. Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, N)_____________________________
   
9. Длительность безводного периода_______________Шкала Апгар___________________
   
10. Ребенок родился в головном, ягодичном, ножном предлежании____________________
    
11. Вес_______, рост_______, закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, реанимации)_________________________________________________________________________________
    
12. Характер крика: (громкий, слабый, запищал)_____________________________________________________
    
13. Цвет кожи__________________. Имели место (обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, перелом ключицы, зеленые околоплодные воды и т.п.)____________________________________________________
    
14. Диагноз при рождении________________________________________________________________________
    
15. 1-е кормление грудью на ____ сутки, грудь взял активно, вяло______________________
    
16. Кормила ли грудью? До какого возраста _________________________________________________________
    
17. Как отучала от груди _________________________________________________________________________
    

____________________________________________________________________________________________

18. Кормление по режиму, по потребности__________________________________________________________
    
19. Развитие характерное для ребенка до года: двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушения сна и бодрствования, др._____________________________________________________________
    
20. Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, «тянул голову назад», др._________________________________________________________________________________________
    
21. Пеленание тугое, свободное ___________________________________________________________________
    
22. Как мама себя чувствовала первое время после рождения ребенка___________________________________
    
23. Кто был с ребенком в первые месяцы, кто помогал________________________________________________
    

____________________________________________________________________________________________

24. Есть ли папа, какие сейчас отношения с папой____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
    
25. Был ли комплекс «оживления» при виде близкого человека в возрасте 3 мес. (улыбка, двигательная активность, гуление)__________________________________________________________________________
    
26. Время начала и окончания приучения ребенка к горшку____________________________________________
    

27. Были ли расставания с матерью:
    

В возрасте	На какое время	Где был (с кем)	В связи с чем	Был ли страх остаться одному

28. Как ребенок спит? (в своей постели, в родительской, прибегает по ночам, как часто, в каких случаях)_____
    

___________________________________________________________________________________________

29. Как ребенок реагирует на запрет? ______________________________________________________________
    
30. Имеется ли контакт «глаза в глаза», как долго он длится____________________________________________
    
31. Как ребенок проявляет свое неудовольствие? Проявляет ли он аутоагрессию (бьет себя, вырывает волосы, др.)________________________________________________________________________________________
    
32. Имеется ли (имелся) предмет, игрушка, который очень дорог ребенку, с которым спит, кто подарил?_____ ____________________________________________________________________________________________
    
33. В какие игры любит играть ребенок, имеется ли разнообразие в игре________________________________
    

____________________________________________________________________________________________

34. Развитие речи: задержка, отсутствие, с какого возраста говорит слова, фразы__________________________
    

___________________________________________________________________________________________

35. Использует ли речь для общения_______________________________________________________________
    
36. Играет ли с другими детьми, как? (дерется, отнимает игрушки, играет рядом, с более старшими, избегает контактов)__________________________________________________________________________________
    
37. Боялся ли чужих людей в младенчестве__________________________________________________________
    
38. Испытывает страхи: темноты, чужих людей, громких звуков, собак и др. _____________________________
    
39. Не чувствует реальной опасности (высоты, машин, потеряться, др.)__________________________________
    
40. Имеются ли нарушение сна (ночные кошмары, плохо засыпает один, боится спать один, часто просыпается, вскрикивает, плачет др.)______________________________________________________________________
    
41. Наличие навязчивых привычек (грызет ногти, предметы; сосет пальцы, предметы; теребит одежду, волосы и др.)______________________________________________________________________________________
    
42. Как расстается с мамой________________________________________________________________________
    

____________________________________________________________________________________________

43. Особенности ЖКТ (рвота, запоры, др.), проблемы с едой___________________________________________
    
44. Трудности в освоении навыков самообслуживания (гигиена, туалет, одевание, др.)_____________________
    

___________________________________________________________________________________________

45. Не может играть самостоятельно, постоянно требует внимания родителей____________________________
    
46. Ни с чем не играет, все игрушки раскидывает, часто переключается при выборе игрушек________________
    

____________________________________________________________________________________________

47. В течение дня случаются резкие, беспричинные смены настроения___________________________________
    
48. Находится в состоянии двигательного или эмоционального перевозбуждения_________________________
    
49. Плачет или обижается по любому поводу________________________________________________________
    
50. Был ли ребенок свидетелем тяжелой смерти, болезни, аварии на дороге_______________________________
    
51. Ходит ли ребенок в детский сад, с какого возраста, были ли проблемы_______________________________
    

____________________________________________________________________________________________

52. Были ли крупные конфликты в семье (ссоры, скандалы, развод) за время развития ребенка______________
    

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

53. Перенесенные заболевания:
    

Корь ложный круп травмы

Свинка судороги переломы костей

Скарлатина аллергия осложнения от прививок

Ангина астма бронхиты

другое_____________________________________________________________________________________

Жалобы:

Родителей на ребенка____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Других взрослых на ребенка______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________


Дата заполнения _____________________