Geum.ru

Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   74   75   76   77   78   79   80   81   ...   91

Кетамин следует вводить внутривенно (желательно в разведении на изо­тоническом растворе натрия хлорида) 2 мг/кг массы тела в течение 60 с. Более быстрое введение может вызвать угнетение дыхания и необходимость вспомогательной вентиляции легких. Кетамин повышает АД на 20-25% и за­метно - давление спинномозговой жидкости, что необходимо учитывать при наркозе у лиц с тенденцией к его повышению.

Раствор сомбревина вводят быстро (в течение 20-40 с) через иглу большого диаметра в дозе 5-10 мг/кг - в среднем 8-12 мл 5% раствора; у пожилых и ослабленных больных дозу препарата сокращают в 1,53 раза. Нар­коз наступает через 10-15 с после введения сомбревина; в этот период, после гипервентиляции, может наступить апноэ. АД и пульс изменяются нез­начительно. Пробуждение наступает на 7-8-й минуте.

Возможные осложнения. Резкое угнетение дыхания, апноэ (особенно при наркозе барбитуратами и сомбревином), сердечно-сосудистая недостаточ­ность (наркоз оарбитуратами), артериальная гипертония и краниоцереб­ральная гипертония (наркоз кетамином), длительный вторичный сон, икота, тошнота, рвота, потливость, повышение саливации, психическое возбуждение (наркоз кетамином), крапивница, генерализованная эритема, асистолия (наркоз сомбревином).

НАРКОЗ ЗАКИСЬЮ АЗОТА. Выраженный анальгетический эффект закиси азота в подавляющем большинстве случаев позволяет не выключать сознание больного, что представляет особую ценность при оказании помощи на догос­питальном этапе. Степень обезболивающего действия закиси азота в перес­чете на обезболивающий эффект морфина следующая:

20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина

50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг (т.е. 25 мл 10% раствора) морфина

80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг (т.е. 6,5 мл 10% раствора) морфина

Закись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстрое насыщение больного; боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает возможность быстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания аналге­зии. Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимос­ти в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на 3-6-й минуте.

Показания. Аналгезия закисью азота показано в целях профилактики и лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функци­ональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной аст­ме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией. С хорошим эффектом закись азота применяется для снятия болей при инфаркте миокарда и стенокардии, когда другие средства оказываются неэффективными.

Противопоказания: относительные противопоказания - кровотечение, ане­мия, выраженная сердечная недостаточность, значительная дыхательная не­достаточность, преклонный возраст больных.

Техника наркоза. Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан проверить состояние баллонов и запас газов. Следует учитывать, что в баллоне закись азота находится в жидком состоянии, и по мере ее расходо­вания давление практически остается постоянным, резко падает только на исходе запаса газа; поэтому количество закиси азота в баллоне определя­ется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по давлению газа в баллоне.

В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азот и др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить нес­колько литров газа в атмосферу. Если для баллона с закисью азота ис­пользуется обычный ("замерзающий") редуктор, в зимнее время его необхо­димо отогреть грелкой.

В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщения больного закисью азота: 1) вдыхания чистой закиси азота до момента утра­ты сознания с последующим подключением кислорода; 2) подача газонаркоти­ческой смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующим изменением этих соотношений. При проведении обезболивания у пострадавших в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц пожилого и старческого возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной смеси, и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислоро­дом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналге­зия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически креп­кие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при засыпании возможно возбуждение.

В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повыша­ются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо соз­дать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведе­ние любых манипуляций, требующих контакта с больным.

При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-й минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, часто­та дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяются незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентра­ции закиси азота аналгезия уСиливаетсяб но может наступить утрата созна­ния - наркоз, которому предшествует стадия возбужденияб чего в условиях оказания неотложной помощи допускать нежелательно.

Применение закиси азота позволяет в любое время вывести больного из-под действия этого препарата и проводить дальнейшее наблюдение или обследование без "прикрывающего" влияния препарата, что особенно ценно для врачей стационара при обезболивании у лиц с хирургической патологи­ей.

Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно, так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анастезии возмож­но наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно нас­тупает гипоксия.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГБЗИЯ (НЛА). Характеризуется потерей болевой чувстви­тельности при сохраненном сознании и безразличии к окружающему. Это сос­тояние вызывается сочетанным внутренним введением аналгетика (морфин, промедол, фентанил) и нейролептического вещества - дроперидола. НЛА поз­воляет выполнять различные болезненные манипуляции вплоть до хирургичес­ких вмешательств, хотя больные при этом способны выполнять отдельные указания врача. Характерными особенностями этого метода являются: свое­образное состояние психического покоя, выраженная аналгезия, ста­бильность показателей дыхания и гемодинамики, относительно легкая управ­ляемость. Для НЛА наиболее часто используют фентанил (0,005% раствор) и дроперидол (0,25% раствор) в объемном сочетании 1:1. Как правило, эти препараты вводят в одном шприце или в виде готовой смеси, называемой та­ламоналом.

Показания. Купирование болевого синдрома при шоке, инфаркте миокарда и у больных с тяжелыми приступами стенокардии, неукротимой рвотой, пси­хомоторным возбуждением, а также для купирования отека легких (при нор­мальном АД!). В ряде случаев в результате дробного введения небольших доз дроперидола (2,5-5 мг) удается добиться эффекта при лечении астмати­ческого приступа при бронхиальной астме. Можно использовать отрица­тельное батмотропное действие дроперидола (способность снижать чувстви­тельность альфа-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам) при лечении гипертонического криза.

Противопоказания: органические заболевания ЦНС (особенно с экстрапи­рамидными нарушениями). С осторожностью следует применять дроперидол у больных длительное время лечившихся гипотензивными средствами (возможно резкое снижение АД); для применения наркотических анальгетиков противо­показаниями являются черепно-мозговая травма, травма органов грудной и брюшной полости, обструкция дыхательных путей, отравление веществами, угнетающими дыхание, хроническое легочное сердце, отягощенный аллерголо­гический анамнез, отек мозга различного генеза, беременность, роды.

Техника. Существует два пути введения препаратов - внутримышечный и внутривенный. В первом случае в одном шприце больному, масса тела кото­рого около 60 кг, вводят 3-5 мл таламонала и 0,5 мг атропина. Во втором варианте - в шприце вместимостью 20 мл набирают 2 мл 0,5% раствора дро­перидола и такой же объем какого-либо анальгетика (2% раствор промедола, 1% раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия. Указанную смесь вводят медленно (11/2-2 мин) внутривенно. Основное внимание уделяют сохранению адекватной венти­ляции, что регулируется скоростью введения препаратов (при урежении ды­хания до 14-12 в 1 мин введение временно прекращают).

Ооезболивание наступает на 3-5-й минуте и сохраняется в течение 20-30 мин. Для пролонгирования терапевтического эффекта, например при инфаркте миокарда, в последующем с интервалом 10-15 мин можно ввести еще 3-5 мл таламонала внутривенно или внутримышечно.

При резком психомоторном возбуждении или неукротимой рвоте внутривен­но вводят лишь дроперидол в разведении (2 мл 0,5% раствора в 10 мл изо­тонического раствора хлорида натрия).

Для усиления эффекта НЛА целесообразно сочетать с закисно-кислородно­йаналгезией (N2(H021:1-2:1).

Осложнения. При соблюдении дозировок и техники, гемодинамические растройства возникают редко, а нарушение внешнего дыхания (гиповентиля­ция, брадипноэ, апноэ) можно легко купировать благодаря применению вспо­могательной или управляемой вентиляции. При погрешности в технике воз­можны осложнения, обусловленные как применением анальгетиковб так и ней­ролептика.

Дроперидол может вызвать гипотонию у лиц, длительно получавших сосу­дорасширяющие средства, асистолию вследствие значительной вазоплегии, гиперкинезы мускулатуры лица и конечностей, иногда тризм.

Наркотические анальгетики могут привести к депрессии дыхания, ригид­ности мышц грудной клетки, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов и сфинктеров мочевого и желчного пузыря, возбуждению рвотного центра, торможению моторной активности желудочно-кишечного тракта, подъему внут­ричерепного давления, артериальной гипотонии, синусовой брадикардии (вплоть до асистолии).

Нарушения дыхания купируются внутривенным введением 1-2 мл 0,5% раст­вора наролфина или с помощью вспомогательной вентиляции легких. С целью предупреждения и лечения брадикардии применяют 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Показания: тяжелые травмы грудной клетки, острая ды­хательная недостаточность, отравление угарным газом, хлором.

Техника. Для оксигенотерапии используют наркозно-дыхательный аппарат АН-8 или портативный ингалятор КИ-ЗМ. Его можно регулировать так, чтобы, помимо дыхания чистым кислородом, дать возможность дышать кислород­но-воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%. Открыв подачу кислоро­да и убедившись, что кислород поступает, на лицо больного накладывают маску, через которую он дышит. При умеренно выраженной дыхательной не­достаточности можно подавать кислород через катетер, введенный в носовой ход. Катетер фиксируют липким пластырем к щеке.

Осложнения. Явления интоксикации кислородом (головокружение, кратков­ременная потеря сознания) наблюдаются при дыхании чистым кислородом. Не­обходимо уменьшить подачу и увеличить долю воздуха.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ может потребоваться при задержке госпитали­зации, когда нужно организовать переливание крови тяжелопострадавшему (в том числе и прямое).

Техника. Необходимо иметь набор 2 серий стандартных сывороток 0(1), А(11), В(111). На маркированную сухую тарелку наносят по 1 капле этих сывороток и смешивают с каплей крови больного. В течение 5-10 мин наблю­дают за появлением агглютинации эритроцитов. При 1 группе крови агглюти­нации не будет со всеми 3 сыворотками; при II группе - агглютинация с сывороткой 1 и III группы и ее отсутствие с сывороткой II группы; при III группе - агглютинация с сывороткой 1 и II группы и ее отсутствие с сывороткой III группы, при IV группе крови агглютинация с сыворотками 0(1), А(11), В(111) групп. При сомнительной агглютинации добавляют 1-2 капли изотонического раствора натрия хлорида. Если агглютинация ложная, то она в этом случае исчезает.

Ошибки: использование сывороток, срок годности которых истек; невни­мательность определяющего группы крови. При малейшем сомнении необходимо произвести повторное определение группы крови.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ ВНУТРИВЕННОЕ. Показания: острая внутривенная и наружная кровопотеря, шок, детоксикация при тяжелых ин­фекциях, отравлениях.

Противопоказания: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепно­го давления, нарушение мозгового давления, нарушение мозгового кровооб­ращения, отек легких, острая почечная недостаточность с анурией, тяжелые пороки сердца, кардиосклероз с недостаточностью кровообращения П-Ш ста­дии.

Техника. При оказании неотложной помощи для переливания используют синтетические плазмозаменители - полиглюкин, желатиноль; плазмозамените­ли, обладающие детоксикационным действием и улучшающие реологические растворы - 5%, 20% и 40% растворы глюкозы, растворы Рингера - Локка, Дерроу, изотонический раствор хлорида натрия. Все растворы запечатаны во флаконы вместимостью 200 и 400 мл с металлической закаткой, гарантирую­щей стерильность растворов при их длительном хранении и транспортировке. Специализированные бригады СМП имеют в своем распоряжении более широкий набор инфузинно-трансфузионных средств. В их число входят препараты кро­ви: сухая плазма, альбумин, протеин, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизин, гидролизат казеина) и т.п.

Переливание осуществляют при помощи системы одноразового пользования (рис. 60), которая запечатана в прозрачный полиэтиленовый пакет. Систему собирают следующим образом: снимают с флакона металлический колпачок и обрабатывают пробку спиртом. Проверяют пакет с системой на герметич­ность, сжимая его между пальцами руки. Разрезают ножницами пакет, выни­мают систему и воздуховод. Иглы от системы и воздуховода вкалывают в пробку и прикрепляют к флакону резиновым колечком. Заполняют систему растворомб наблюдая, чтобы не было воздушных пробок (воздушная эмбо­лия!). Пережимают систему зажимом. Накладывают венозный жгут на руку больного. Обрабатывают руки спиртом. Снимают колпачок с иглы для вене­пункции и производят венепункцию (см.). Подсоединяют систему к игле. Фиксируют иглу липким пластырем. Регулируют скорость вливания при помощи роликового зажима. При оказании неотложной помощи чаще всего требуется струйное вливание.

Осложнения. Воздушная эмболия, выход иглы из вены и попадание раство­ра под кожу, трансфузионные реакции (озноб, боль в пояснице), при повы­шенной чувствительности к препаратам - аллергические реакции.

ПОВЯЗКИ служат для удерживания на ранах стерильных салфеток, иммоби­лизации конечностей, прибинтовывания шин, закрытии ожоговых поверхнос­тей, гемостаза и т.д. Различают косыночные, бинтовые, повязки из эласти­ческих сетчато-трубчатых бинтов, контурные, клеевые (лейкопластырные и клеоловые), гипсовые временного типа.

Косыночные повязки применяют для иммобилизации верхних конечностей и реже для наложения повязок на раны. Особенно широко их применяют при массовых травмах, когда возникает острый недостаток стандартных марлевых бинтов, а также в экспедициях, в быту и т.д. Косынки делают из квадрат­ных кусков полотна, ситца, сатина и других легких тканей. Длина стороны квадрата около 1 м. Квадрат разрезают по диагонали. Из косынки можно сделать широкую или узкую повязку (рис. 61).

При повреждениях лопатки, плеча, локтевого сустава накладывают большую подвешивающую повязку (рис. 62), при повреждениях предплечья и кисти из широкой косыночкой повязки делают малую подвешивающую повязку (рис. 63). Очень удобно треугольная повязка, которую применяют для иммо­билизации переломов ключицы и лопатки. Косыночная повязка также удобна при травмах промежности, для изготовления импровизированного суспензория (рис. 64).

Бинтовые повязки. Стандартные марлевые бинты различных размеров широ­ко используют при оказании помощи пострадавшим. Они позволяют закреплять перевязочный материал, шины и лонгеты оолее прочно и надежно, чем косы­ночные повязки.

При бинтовании нужно придерживаться следующих правил. Оказывающий по­мощь встает лицом к больному. Бинтует обычно "открытым", бинтом, держа его в правой руке (рис. 65). Конечность бинтуют снизу вверх и изнутри кнаружи. Каждый следующий тур бинта должен покрывать 2/3 ширины предыду­щего тура; края каждого тура должны быть параллельны. Прибинтовывая ши­ны, гипсовые лонгеты, оставляют кончики пальцев рук или ног незабинто­ванными. Это позволяет контролировать признаки сдавления конечности по­вязкой при развитии посттравматического отека. Если ноги синеют, пальцы делаются холодными, а чувствительность их снижается, необходимо ослабить повязку. Первый и последний туры бинта - закрепляющие. Их накладывают выше или ниже места бинтования в самом узком месте конечности. Например, бинтуя кисть, закрепляющий тур проводят сразу выше лучезапястного суста­ва, бинтуя стопу - выше голеностопного и т.д. Основыне виды бинтовых по­вязок представлены на рис. 66.

Повязка из эластичных сетчато-трубчатых бинтов ("рэтеласт"). Бинты представляют собой крупноячеистую сетку из резиновых и синтетических ни­тей, сотканных в виде трубки. Трубка, натянутая на конечность, голову или туловище, удерживается на ней благодаря растяжению и эластическому давлению. Промышленность выпускает бинты шириной в ненатянутом состоянии от 10 до 80 мм (семь размеров). Бинты накладываются очень просто и быст­ро, что делает их чрезвычайно удобными при оказании неотложной помощи. Бинты можно использовать повторно. После стирки и высушивании они не те­ряют своих эластических свойств.

Повязки из эластических сетчато-трубчатых бинтов используют для ук­репления перевязочного материала на различных участках тела. Для наложе­ния тугой давящей повязки они не годятся. Для наложения повязок на пальцы, культи конечностей или пальцев от рулона с сетчатыми бинтами от­резают нужный отрезок, завязывают с одной стороны узлом, выворачивают изнутри и собирают в кольцо. Затем надевают на палец или культю поверх стерильной салфетки, уложенной на рану.

Повязки на голову (рис. 67) накладывают аналогичным образом. От бинта N 6 (ширина 40 мм) отрезают кусок длиной 25-30 см, завязывают его с од­ной стороны, собирают в кольцо и надевают на голову. В осбласти лба вы­резают две лямки, которые завязывают под подбородком. Получается повязка в виде чепца.

Для повязок на суставы и отдельные участки на протяжении конечностей (рис. 68) отрезанный кусок сетчато-трубчатого бинта не завязывают, а со­бирают в кольцо, которое надевают на руку или ногу, а затем расправляют, закрывая поврежденный участок конечности. Для наложения повязки на гру­дуню клетку (рис. 69) от бинта N 7 (ширина 80 мм) отрезают кусок длиной 70-90 см. На расстоянии 6-8 см от одного из концов вырезают отверстия для рук. Надевают бинт так же, как майку. Аналогичным образом можно на­ложить повязку на живот, ягодицы и тазобедренные суставы. В этих случаях берут большой отрезок бинта, а отверстия для ног (для нот) делают большого размера.

ПОВЯЗКИ ГИПСОВЫЕ ВРЕМЕННОГО ТИПА. При задержке госпитализации постра­давших на большие расстояния транспортные шины лучше заменить гипсовыми лонгетами, которые создают хорошую иммобилизацию отломков. Перевод больных с травмой из стационара в стационар также осуществляют в гипсо­вых повязках. Повязки накладывают в гипсовальных комнатах стационаров, а в условиях экспедицийб на кораблях и т.д. - в любом помещении на столе, скамейке или доске. При отсутствии доски с гладкой поверхностью можно застелить любую доску полиэтиленовой пленкой.

Используют готовые гипсовые бинты, расфасованные в полиэтиленовые па­кеты. По 2-3 гипсовых бинта опускают в таз с водой комнатной температу­ры, после их пропитывания - вынимают, слегка отжимают и раскатывают на ровной гладкой поверхности. Толщина гипсовой лонгеты должна быть не ме­нее 6-8 слоев. Длина лонгеты соответствует длине шины для транспортной иммобилизации. Лонгету укладывают по задней поверхности нижней конечнос­ти, по наружноладонной поверхности верхней конечности. В местах сгибов делают поперечные надрезы лонгеты и края соединяют внахлест. Лонгету тщательно разглаживают по форме конечности и прибинтовывают бинтом. Ос­новные виды гипсовых повязок временного типа приведены на рис. 70.

Лейкопластырные и клеоловые повязки применяют для закрепления сте­рильных салфеток на ранах груди и живота, а также, для наложения окклю­зионных повязок. При наличии зияющей раны, особенно в области живота, грудной клетки, края ее сближают пальцами рук и сверху скрепляют полос­кой лейкопластыря. При открытом пневмотораксе (см.) лейкопластырь ис­пользуют для наложения окклюзионной повязки.

Контурные повязки применяют для закрытия ожоговых поверхностей на ту­ловище и ягодицах. Они состоят из больших кусков марли, между которыми проложен тонкий слой ваты. Края повязки снабжены тесемками, а сами края сшиты между собой. Размер повязки обеспечивает закрытие спины или груди пострадавшего (30х40 см). Свернутые повязки укладывают в бикс и стерили­зуют автоклавированием. После обработки ожоговых поверхностей накладыва­ют контурную повязку, которую закрепляют тесемками вокруг шеи и тулови­ща. При необходимости дополнительно укрепляют марлевыми или сетчатыми бинтами.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Показания: отравление химическими ядами, парез кишечника.

Противопоказания: стенозы глотки и пищевода, желудочное кровотечение, крайне тяжелое общее состояние пострадавшего с отсутствием спонтанного дыхания и низким систолическим АД. В последнем случае промывание желудка осуществляют после интубации, налаживания искусственной вентиляции и внутривенной инфузии противошоковых растворов.

Техника. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, промывание желудка производится в положении лежа. Толстый желудочный зонд смачивают водой, открывают рот больного и вводят через глотку и пи­щевод в желудок. При правильном введении начинает выделяться желудочное содержимое. Если у пострадавшего не нарушено сознание и его состояние позволяет сидеть, то его усаживают на табуретку, наклонив голову и туло­вище немного вперед. На больного желательно надеть резиновый фартук. Врач располагается справа и сзади от больного, берет правой рукой толс­тый желудочный зонд и вводит его до корня языка. Больному предлагают сделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд в желудок до метки, расположенной на зонде и устанавливаемой на уровне пе­редних зубов. Опускают вниз воронку, в которой появляется желудочное со­держимое. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную бутылочку и отправить вместе с больным. После этого начинают собственно промывание желудка. Слив в таз или ведро выделяющееся содержимое желудка, в воротку наливают около 200 мл воды и поднимают ее кверху, чтобы вода попала в желудок. Затем снова опускают воронку вниз до полного вытекания воды и желудочного содержимого. Эту процедуру повторяют многократно до тех пор, пока промывные воды не станут совершенно чистыми. В среднем на промыва­ние желудка расходуют 10-20 л воды, в отдельных случаях больше. Послед­нюю порцию промывных вод также нужно собрать на анализ.