Geum.ru

Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   91

Диагноз. Когда больному известно о наличии у него диафрагмальной гры­жи или если обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы, правильный диагноз установить не очень сложно. Наличие в анамнезе тяжелой травмы, особенно со сдавлением живота, позволяет пред­положить наличие имевшего место ранее закрытого разрыва диафрагмы. При отсутствии анамнестических данных о диафрагмальной грыже правильной ди­агностике помогает тщательное обследование больного. Подтверждает диаг­ноз рентгенологическое обследование.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной гос­питализации в хирургический стационар. При диагностировании ущемленной диафрагмальной грыжи единственным методом лечения является неотложная операция. При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в брюш­ную полость и ушивают дефект в диафрагме. При необратимых изменениях по­раженный орган резецируют.

Грыжа брюшная ущемленная. Ущемление орюшных грыж обычно наступает после поднятия тяжести, при сильном кашле, при значительноа напряжении брюшного пресса. Встречается чаще у мужчин.

Симптомы. Ущемление наружной брюшной грыжи (паховой, бедренной, пу­почной, послеоперационной, грыж редкой локализации) проявляется тремя симптомами: 1) острой болью в области грыжи или только в животе; 2) уве­личением грыжевого выпячивания, его уплотнением и часто болезненностью;

3) невправимостью грыжи. Нередко возникают тошнота и рвота. Клиника ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости (см. Кишечная непроходимость) и сопровождается тяжелой интоксикацией.

Диагноз ущемленных наружных грыж обычно не представляет затруднений. Трудности диагностики пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки в грыже связаны с отсутствием в этом случае признаков кишечной непроходи­мости. В относительно редких случаях за ущемление грыжи принимают пахо­вый или бедренный лимфаденит, водянку яичка, эпидидимит, фуникулит, пе­рекрут семенного канатика (при котором увеличивающееся и резко болезнен­ное яичко поднимается к наружному отверстию пахового канала). При пахо­вом или бедренном лимфадените обычно удается обнаружить входные ворота инфекции на стопе или голени. Явления кишечной непроходимости у таких больных отсутствуют. За ущемление грыжи может быть принято также острое воспаление аппендикса, находящегося в грыжевом мешке. Ущемление сальни­ка, жировой привески толстой кишки или предбрюшинной жировой клетчатки, а также пристеночное ущемление кишки, которые не были своевременно диаг­ностированы, приводят к развитию воспалительного инфильтрата и флегмоны в области грыжи.

Ущемление внутренней брюшной грыжи (грыжа, образующаяся в брюшинных карманах и складках) проявляется признаками острой кишечной непроходи­мости.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с ущемленными грыжами и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых во­рот должны быть экстренно госпитализированы.

Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или бы­ла кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожи­лого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, разви­вающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут быть почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при оказании неотложной помощи недопустимы. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущем­ления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку операция предс­тавляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную по­лость. Если это мероприятие оказывается безуспешным, то сольного, нес­мотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что ручной способ вправления может привести к мнимому вправлению грыжи в предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Это тяжелое ослож­нение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. На­ибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 20-40 лет, но прободение язвы возможно практически в любом возрасте. Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при пер­форации в область сальниковой сумки. Маскировать клинические симптомы может также резкое алкогольное опьянение. Очень трудной диагностика иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц преклонного возраста. В большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным яз­венным анамнезом. В 10-15% случаев возникает прободение "немой" язвы, что более характерно для лиц молодого возраста, а также для стариков. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикос­тероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного кровотечения, что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на орюшной покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.

Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.

Стадия 1 (первые 6 ч) - стади шока - характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара кинжалом". В начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко при­ведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покро­вов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глу­бокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Темпера­тура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается нап­ряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щетки­на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с последующим исчезновением) печеночной тупости за счет пневмоперитонеума при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притуп­ление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной области (затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмеча­ется боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в стадии шока не выражен.

Стадия II - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и харак­теризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением само­чувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающе­гося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение темпе­ратуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка га­за и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться нали­чие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, перис­тальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняются и в этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногда наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита. При рентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.

Стадия III развивается через 10-12 и и соответствует выраженной кли­нической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить перво­начальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тща­тельно собранный анамнез.

Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины прободения в течение ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Перденяя брюшная стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной облас­ти справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мяг­кая, безболезненная. Симптомы роздрахения брюшины могут быть не выраже­ны. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться кар­тина перитонита.

Перфорация язвы в сальниковую сумку вначале протекает как обычное прободение, но в последующем вместо диффузного перитонита может раз­виться (при заращении отверстия Виислоу) гнойник, располагающийся позади желудка.

Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично, но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно, а все симптомы, включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими" иногда локализация боли не соответствует расположению пораженного органа.

Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна. Клиничес­кая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного пери­тонита с внезапным началом заболевания. Спасти жизнь ребенку может только очень ранняя операция.

Дифференциальный диагноз. Прободную язву приходится дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики, свинцовой колики. Симулировать прободную язву желудка может также ряд внебрюшных заболеваний: нижнедолевая пневмония, базальный плеврит, ин­фаркт задней стенки левого желудочка сердца, табетические кризы.

Неотложная помощь и госпитализация. Как при несомненно установленном диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую) желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпи­тализации в хирургическое отделение. Транспортировка - на носилках. В догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечно-сосудистых средств, дают кислород. Категорически пропоошжазаио педевие наркотиков.

Наличие диагяостированиой прободаой гастродуоденальной язвы в свобод­ную брюшную полость мивется абсаяютным показанием к срочной операции. При прикрытом прободении лечебная тактика может быть различной. По исте­чении 2 сут с момента прикрытия прободения при удовлетворительном общем состоянии бояыюго и исчезновении всех местных явлений можно рассчитывать на надежное отграничение и окончательное прикрытие места прободения. Консервативное лечение приходится проводить и в тех крайне редких случа­ях, когда больной категорически отказывается от операции. Это лечение основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через трансна­зально проведенный зонд и одновременно назначении больших доз антибиоти­ков.

ПРОБОДНЫЕ ЯЗВЫ КИШЕЧНИКА. Прободение брюшнотифозной язвы кишечника - осложнение брюшного тифа, развивается чаще на 2-4-й недеде болезни и наблюдается у 2-3±/в больных брюшным тифом в период развития язвен­но-векротического процесса в кишечнике. Перфорация обычно локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах или в слепой кишке. Прободные отверстия могут быть единичными (чаще) или множественными.

Симптомы. Прободению брюшнотифозных язв могут предшествовать метео­ризм, профузный понос и кишечное кровотечение. Перфорация сопровождается резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с ти­фом, признаки перитонита могут быть стертыми. Подозревать перфорацию по­амляют резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц жи­вота и небольшая болезненность при пальпации.

Неотложная помощь и госпитализация. Показана срочная госпитализация (или перевод) в хирургическое оеделение. Необходима экстренная охкрация.

Прободение тодстокишечной язвы при иеспецифическом язвенном колите. Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным изъязв­лением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и сли­зи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия. Тече­ние заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим (непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у больных с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.

Симптомы. При перфорации язш (иди вескадьких язв) развивается картина перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой ин­токсикацией. Токсическая дидатация толстой кишки проявляется сильной болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами пери­тонита.

Неотложная помощь и госпитализация. Как и в случае перфорации язв при колите, так и в случае развития экстренной дилатации толстой кишки больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с ука­занными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое от­деление. Операции по поводу перфорации язв при неспецифическом колите заключаются в проведении кояэктомии. Ни в коем случае нельзя охроничи­ваться ушиванием язв (!).

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА. Печеночная колика - наиболее типичный симптом жел­фюкамеююй болезни (реже дакхинезии желчных путей). Колику чаще всего вызьпают камни, препятствующие свободному оттоку желчи, острое растяже­ние пузыря или желчных путей выше препятствия. Провоцирующими факторами в возникновении приступа являются отрицательные эмоции, обильная еда, употребление в пищу жиров, пряностей, острых приправ, спиртных напитков, физическая нагрузка, езда по плохой дороге, а также работа в наклонном положении. Иногда предвестниками приступа бывают тошнота, чувство тяжес­ти в правом подреберье или в подложечной области, часто эти предвестники указывают на воспалительный характер заболевания. У женщин колики неред­ко совпадают с менструациями или наступают после родов.

Симптомы. Резкая боль, как правило, возникает внезапно, часто в ноч­ные часы, локализуется в правом подреберье (иногда в подложечной облас­ти), нередко иррадиирует в правое плечо и лопатку, шею, иногда распрост­раняется из правого подреберья на весь живот. Реже боль иррадиирует вле­во, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль (очень интен­сивная) может быть постоянной и схваткообразной. Приступ печеночной ко­лики может сопровождаться многократной рвотой, не приносящей облегчения. Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов, у некоторых больных до 2 сут. Обычно больной возбужден, стонет, бледен, покрыт потом, пытается найти удобное положение. Иногда приступ протекает менее остро. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании. Пальпация правого подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее. По стихании боли удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иноща растяну­тый желчный пузырь.

Из дополнительных симптомов отмечают гиперестезию кожи в правом под­реберье, френикус-симптом (болезненность при надавливании в области но­жек правой грудиноключично-сосцевидной мышцы), симптом Ортнера (резкая боль при поколачивании по правой реберной дуге).

Часто печеночная колика сопровождается быстрым и значительным подъемом температуры, лихорадка длится недолго. Лейкоцитоз при колике незначителен.

Диагноз. Характерным для неосложненной почечной колики считается быстрое обратное развитие всех болезненных проявлений после стихания бо­левого приступа. Печеночная колика может оказаться началом развития ост­рого холецистита.

Неотложная помощь. Если нет сомнения в правильности диагноза, назна­чают спазмолитики и обезболивающие средства (0,5-1 мл 0,1% раствора ат­ропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1-2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона).

Госпитализация. При некупирующейся печеночной колике - госпитализация в хирургический стационар.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Острое воспаление желчного пузыря. Женщины страда­ют чаще мужчин в 3-4 раза. Наиболее часто встречается у избыточно полных лиц, однако холецистит не является исключительной редкостью и у астени­ков.

Симптомы. Наиболее часто начало заболевания аналогично печеночной ко­лике (см. выше), но с присоединением симптомов воспаления (резкое повы­шение температуры до 39-40± С, нередко с ознобом, интоксикация, нейтро­фильный лейкоцитоз). Обычно рано появляются ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, вначале местная, а затем разлитая мышечная защита. Она часто распространяется на всю правую половину живота. При пальпации выявляется широкая зона резкой оолезненности в правом подре­берье. При вовлечении в процесс париентальной брюшины определяется симп­том Щеткина-Блюмберга. Иногда, как только процесс начинает стихать и уменьшается напряжение мышц, удается прощупать болезненный напряженный пузырь или окружающий его инфильтрат. У больных можно выявить все мест­ные симптомы холециститу: легкое прижатие ладонью области правого подре­берья вызывает резкое усиление болей во время глубокого вдоха, резко бо­лезненно легкое поколачивание по краю нижних ребер, положительный френи­кус-симптом. Распространение воспалительного процесса на печень, присое­динение холангита, а также обтурация общего желчного протока камнем или гноем и слизью обусловливают появление иктеричности, а иногда и резко выраженной желтухи. Нередко острый холецистит сопровождается поражением поджелудочной железы и присоединением симптомов панкреатита (холецисто­панкреатит).

Прободение желчного пузыря проявляется внезапной резкой болью в эпи­гастральной области, чаще справа. Перитонит может развиться и вследствие просачивания инфицированной желчи через перерастянутые пузырную стенку и фиброзную ооолочку печени (глиссонову капсулу) без нарушения целостности желчного пузыря (выпотной желчный перитонит).

Диагноз. Острый холецистит нередко приходится дифференцировать от та­ких заболеваний, как острый аппендицит, острый панкреатит, поддиафраг­мальный абсцесс, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь и др. Острый холецистит и печеночная колика способны вызвать рефлекторную стенокар­дию. Трудности при дифференцировании острого холецистита от острого ап­пендицита встречаются при высоком расположении червеобразного отростка, когда он касается желчного пузыря, либо при опущении печени, а также при избыточной подвижности желчного пузыря. При аппендиците напряжение мышц бывает более выражено в правой подвздошной области, при холецистите - в правом подреберье. Для холецистита типична иррадиация боли в правую ло­патку и плечо. У стариков даже деструктивный холецистит может протекать со слабо выраженными признаками раздражения брюшины.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные острым холециститом под­лежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Лечение имеет целью устранение болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений и общей интоксикации. Если в результате проводимого консервативного лече­ния боль купируется и общее состояние начинает стабилизироваться, то ле­чение продолжают. По мере обследования выявляют форму холецистита и ре­шают вопрос о необходимости оперативного лечения. Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению являются подозрение на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря, перитонит на почве деструктивного холецистита.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Воспалительно-некротическое поражение поджелудоч­ной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или само­переваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще всего являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз, гастрит, большие алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные аллергизирующие факторы. Острый панкреатит подразделяют на острый интерстициальный панк­реатит, или острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический панкреатит, острый панкреонекроз и острый гнойный панкреатит. В качестве особой формы выделено обострение хронического панкреатита.

Симптомы. У многих больных предвестником развития острого панкреатита бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной об­ласти или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходя­щих диспепсических явлений и др. Заболевание начинается с выраженной бо­ли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом под­реберье характерна для поражения хвоста поджелудочной железы, боль по средней линии - для поражения тела, справа от средней линии - головки железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют употребление алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе может быть указание на желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоян­но меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нерв­ных окончаний интенсивность боли снижается. Раздражение диафрагмы приво­дит к появлению икоты - Тошнота и рвота - второй ведущий симптом острого панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не приносящая об­легчения. Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто блед­ные, иногда с цианотичным оттенком. MoiyT развиться явления шока. До­вольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой. Пульс лишь в самом начале заболевания не бывает учащен (иноща даже брадикардия), вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижает­ся АД.

Патогномоничные признаки деструктивного панкреатита - участки цианоза кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живо­та, передней брюшной стенке, лице. Больные щадят живот при дыхании, ко­торый несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напря­жение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь не­которая резистентность брюшной стенки в эпигастральной области. Болез­ненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной железы. Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу. При аус­культации живота обычно отмечается ослабление перистальтики. Прогресси­рование болезненного процесса, особенно переход панкреатита в некроти­ческую стадию, приводит к появлению признаков перитонита: выраженное напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.