Л. М. Кроль Научный консультант серии

Вид материала

Книга

Содержание Общий обзор работы Диагностическая фаза Позиция терапевта Опасность утверждений Подводные камни Удивительная школа Инструмент исследования

Подобный материал:

• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 4830.41kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 5055.37kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 11198.99kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 3160.55kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 4851.01kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 19545.9kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 7280.15kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 6438.75kb.
• Название: Плавание: кроль на спине, брасс на груди, кроль на груди, 107.99kb.
• Отерапевт, научный консультант реабилитационной программы для алко- и наркозависимых, 186.37kb.

ОБЩИЙ ОБЗОР РАБОТЫ

С ОЩУЩЕНИЯМИ

Если говорить об основных вопросах психотерапии, то они, на мой взгляд, состоят в следующем: как скорейшим образом выйти на психический заряд, расстраивающий состояние человека, “сбивающий его энергетический контур”, — и что с ним делать. Известны психоанализ с его методом свободных ассоциаций и катарсисом в процессе осознания “первосцены”, гештальт-терапия — модифицированная реализация чувств с нахождением “формулы” конструктивного обращения к “адресату” и другие подходы к решению этих вопросов. СПТ реализует особый подход. В диагностике она практикует обращение к телесным ощущениям, нахождение нереализованных переживаний по их “массе” (техника “опредмечивания ощущений”), а в терапии — успокоение без предварительных условий, или успокоение “без аннексий и контрибуций” (техника “обнуления”).

Особый момент — наработка нового.

Фазы работы с ощущениями

Диагностическая

1 “Где?” (Ощущения, связанные с переживанием, — на уровне головы, груди, живота?)

2. “Что?” (Это что-то большое, маленькое? Светлое, темное? Тяжелое легкое? Образ чего имеет?)

Оценочная

1. Бывает больше, меньше?

2. Какие части тела “обесточивает”?

3. Давно, недавно возникло?

4. При каких обстоятельствах?

5. Принесено извне или образовалось изнутри?

6. Какому состоянию соответствует?

7. Служит решению проблем или их усложнению?

8. Хотите ли Вы и дальше жить с этим ощущением или желаете расстаться с ним?

9. Какой процент сил оно концентрирует на себе?

10. Пригодились бы эти силы?

11. Другие вопросы.

Терапевтическая

1. Успокоение.

2. Отложение.

3. Отработка “вторичных образований”.

4. Приложение сил к новым направлениям активности.

Психокатализ телесных ощущений

Суть работы может быть описана так: ощущение в теле, соответствующее определенному переживанию, опредмечивается благодаря вопросам о том, сколько оно “весит”, какой “объем” занимает, “светлым” является или “темным”. И в дальнейшем решается его судьба: ощущение или сохраняется, “питается”, применяется к жизни в неизменной или модифицированной форме, или же, напротив, человек выбирает успокоение и наблюдает рассасывание этого ощу­щения.

После непродолжительного разговора пациенту предлагается обратиться к своим внутрителесным ощущениям и определить их конфигурацию: где происходит скопление ощущений тепла, тяжести, где, напротив, ощущается недостаток наполнения.

Когда локус переживания выявлен, ведется разговор об оценке этого образования, субъективно ощущаемого внутри тела.

В случае если ощущение негативно влияет на состояние и строй жизни пациента, психотерапевт предлагает ему принять решение относительно этого образования, или соматоструктуры. Правильным исходом этой части работы считается успокоение пациента, сопровождающееся наблюдением за процессом рассасывания, “усушения” исходного образования.

По завершении этого процесса диагностическая фаза повторяется. Ключевой вопрос этой фазы: “Что осталось на месте бывшего образования?” Определяется, как правило, нечто мизерное по размеру, объему, весу, нечто вроде точки или пятнышка. “Нужно ли оно для чего-то?” — уточняется еще раз. И если не нужно, пациент наблюдает очищение организма от остатка переживания, портившего его состояние. Это происходит путем рассасывания, испарения, размывания и т.д. В ряде случаев “точка” просто “улетает”.

Итогом данной части работы становится восстановление равновесия ощущений в теле. Именно на основе этого состояния формируется программа действий на будущее, вырабатывается новый стиль поведения в проблемной ситуации, встреча с которой вызывала сбой в состоянии пациента.

Серия подобных “прочисток” сознания приводит к новому уровню свободы пациента в распоряжении своими психическими силами, к изменениям в его образе жизни.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ФАЗА

Пациент приходит в кабинет врача, не всегда зная, с чего начать. Для него очевидно одно: ему плохо. В чем состоит это “плохо”? Как велико количество дорожек, по которым может пойти дальнейшее общение двух людей, один из которых врач, а другой — пациент! И от позиции врача очень многое зависит в выборе пути.

Позиция терапевта

“Я ускользнул от Эскулапа...”

Вспомним, что обычно происходит при обращении человека к “классическому” врачу. “На что Вы жалуетесь?” И жалобы выслушиваются. Собираются данные анамнеза. Затем проводится объективное обследование: перкуссия, аускультация, пальпация, затем — инструментальные и лабораторные исследования. Сумма данных позволяет судить о состоянии определенных органов, выдвигать диагностические гипотезы. Дифференциальная диагностика предполагает выбор наиболее вероятных заключений из поля возможных. В последующем диагноз будет уточняться “ex juvan­tibus”, исходя из оценки хода лечения на основе предварительной гипотезы. Активность врача при этом довольно велика. Пациенту предписано быть “послушным”, “стойко сносить все тяготы службы”.

Таким образом, диагност в этих взаимоотношениях — врач. Инструмент исследования — “клинический аппарат” врача плюс приборы, являющиеся продолжениями его органов чувств. Направление обследования — состояние органов и систем. Позиция пациента — терпеть, как и положено по его статусу (patientis по-латыни — “терпящий”).

Близкая позиция беспристрастного исследования психопатологических феноменов, определения симптомов, синдромов и “нозологической формы” заболевания у психиатров сохраняется до сих пор.

“Хорошо собранный анамнез — половина диагноза” — эти традиции наследует клиническая психотерапия, с одной стороны, допуская участие личности пациента в определении его судьбы, но, с другой, — не переоценивая роль психологических факторов в формировании состояния пациента. (Чрезмерное увлечение психологизированием называется не иначе, как психоложеством). Клиническая психотерапия проявляет интерес к особенностям конституционально-генетического склада личности пациента, а психотерапевту отводит роль наставника, учителя: “Дело пациента — болеть, дело психотерапевта — в его болезни разбираться, правильные лечебные процедуры назначать”.

Врачеватели, обходящиеся без медицинской подготовки, копируют эту позицию эксперта в пародийном виде. “Народный целитель” все знает за своего клиента, все ему расскажет: что было, что есть, что будет, кто ему “сделал”. Его основной инструмент — наитие. Он готов ответить практически на все вопросы, так же как и излечить все болезни...

При явном различии в содержании профессиональный и непрофессиональный подходы объединяет то, что они отводят пациенту роль статиста. (Кстати, далеко не все обращающиеся за помощью отвергают такую пассивную роль. Среди клиентов находится немало откровенных сторонников подобной позиции.)

Директивная позиция врача по отношению к пациенту была особенно характерна для начального этапа формирования психотерапии. Шарко и его школа, Пьер Жане, исследователи феноменов суггестии французские врачи Льебо и Бернгейм, швейцарец Август Форель много сделали в исследовании сомнамбулизма и феноменов истерии и подготовили открытие аффективных истоков симптомов, в частности истерии, Брейером и Фрейдом. Однако их методики также предполагали большую активность врача.

Диалектический метод

Закладывая основы “психологической” психотерапии, Фрейд сделал замечательное движение в сторону большего взаимодействия с пациентом при выявлении, толковании и последующей переработке его состояния. Правда, оставались “пережитки” старого, “гипнотического” периода развития психотерапии: пациент пассивно лежал на кушетке, аналитик был от него отгорожен.

Юнг в значительно большей степени склонялся к “диалектическому методу”. “Если я как психотерапевт чувствую себя по отношению к пациенту авторитетом и в соответствии с этим претендую на то, чтобы знать что-либо о его индивидуальности и быть в состоянии делать о ней верные заключения, то я тем самым расписываюсь в собственной некритичности, поскольку оказываюсь несостоятельным в оценке противостоящей мне личности”*.

Он так описывал особенности “диалектического способа действия, т.е. позиции, избегающей любых методов”:

“Терапевт при этом более не действующий субъект, а свидетель индивидуального процесса развития. (...) Аналитик здесь не вышестоящий, компетентный, судья и советчик, но участник, находящийся в диалектическом процессе так же, как и (теперь уже) так называемый пациент. (...) В отношении врач-пациент взаимно соотносятся две психические системы, и поэтому всякое достаточно глубокое проникновение в психотерапевтический процесс неизбежно приведет к выводу, что из-за индивидуального своеобразия участников отношение “врач-пациент” должно быть диалектическим процессом. (...) Понятно, что более сложным, духовно выше стоящим натурам не поможешь благодушными советами, внушениями и попытками обращения в ту или иную систему. В таких случаях врачу лучше снять доспехи методов и теорий и положиться лишь на то, что его личность стоит достаточно твердо, чтобы служить пациенту точкой отсчета и опоры. При этом надо серьезно взвесить вероятность того, что личность пациента, возможно, превосходит врача по уму, духовности, широте и глубине... Во всех таких случаях врач должен оставить открытым индивидуальный путь исцеления, и тогда исцеление приведет не к изменению личности, а совпадет с процессом индивидуации, т.е. пациент станет тем, кем он в сущности является”**.

На североамериканском континенте Карл Роджерс и другие психологи гуманистического направления провозгласили доверие к собственным способностям клиента к личностному росту.

Значительное развитие этот принцип получает в НЛП, предлагающем воздерживаться от содержательных инструкций и ограничиваться лишь формальными.

Следование процессу клиента является основополагающим принципом процессуально-ориентированной психологии.

Опасность утверждений

Размышляя об опасности утверждений, а тем более внушений (в частности, в процессе психоанализа), В.Т. Кондрашенко и Д.И. Дон­ской замечают: “Существуют определенные трудности в использовании внушения. Одна из них состоит в том, что пациент привыкает к этой регрессивной форме поддержки и использует ее как протез. Вторая трудность возникает, если внушение используется без его последующего осознания. В этом случае внушение аналитика не анализируется и, как следствие, у пациента может сформироваться новый невротический симптомокомплекс. Чаще всего это происходит, когда интерпретация преподносится пациенту как догма”*.

Таким образом, внушения, борясь с одним комплексом, могут породить другой.


Подытожим сказанное. Прослеживается тенденция все больше доверять возможностям человека, проходящего лечение, в определении процесса психотерапии. Все отчетливее обозначается принцип взаимодействия, а не воздействия. Двусторонний процесс имеет место при контакте двух людей, независимо от того, что один называется терапевтом, а другой — пациентом. Идет поиск решения проблемы при объединении усилий. Для достижения успеха психотерапевту нет необходимости разыгрывать из себя супермена, все знающего и способного все сделать за пациента.

Человек — самоорганизующаяся система, обладающая достаточными ресурсами. Все, в чем он может нуждаться, — это помощь в использовании ресурсов. Именно из этого вытекает принцип психокатализа в противовес принципам делания чего-либо за пациента, будь то толкование его состояния или выбор полезного для него направления активности.

Соматопсихотерапия (надеюсь показать это) реализует данный принцип в максимально возможной степени. Инструментом “делания” в ней являются вопросы. Но прежде чем говорить о них, обратим внимание еще на некоторые проблемы общего характера, касающиеся, в частности, самоподготовки психотерапевта.

Подводные камни

“Клиника движет психотерапевтом”, — говорил выдающийся отечественный психотерапевт С.И. Консторум. “...Философия жизни человека... направляет жизнь терапевта и формирует дух его терапии”, — в унисон ему утверждал К.Г. Юнг.

Что может помешать реализации этих поистине золотых принципов? Вероятно, есть причины возможных сбоев в их реализации, зависящие от пациента, но мы разберем то, что зависит от психотерапевта. “Врачу исцелися сам” (церк.-слав.) — давно известный принцип. Прежде чем приступать к исцелению ближних, последуй совету дельфийского оракула и “познай самого себя”. (И измени. — А.Е.)

Заслуга внедрения принципа предварительного и параллельного анализа самого аналитика принадлежит Юнгу. Необходимость этого признавал и Фрейд.

Соматопсихотерапевт не меньше, чем психоаналитик или гештальт-терапевт, нуждается в проработке собственного состояния, в познании тенденций собственного реагирования, особенностей своего характера.

Тенденции характера

В соответствии с личностным складом: преимущественно шизоидным, циклоидным или эпилептоидным — может понадобиться отслеживание тенденций к умствованию, любованию собой, властвованию, командованию.

Наличие астенических черт в характере терапевта может приводить к развитию у пациента паразитических черт.

Невротические комплексы

Очевидно, что неизжитый травматический опыт, наличие у психотерапевта нерешенных жизненных вопросов могут осложнять процесс психотерапии. Это подробно рассмотрено в литературе, и я не буду дополнительно на этом останавливаться.

Культуральные стереотипы

Приняв тот факт, что психотерапия — это не область самоутверждения для любящего власть, не область самоуслаждения для любящего сласть, не область, где питают гордыню чрезмерные умники (и не область самоистязания для “доброго”), а также не сфера для решения невротических проблем психотерапевта, обратим внимание и на следующее.

Даже если предположить, что психотерапией занимается “идеально сбалансированная” личность, прошедшая долгий личный психоанализ или другую основательную терапию, т.е. личность чистая в смысле отсутствия каких-либо тенденций к решению собственных психологических проблем в контакте с пациентом, этот “идеальный” психотерапевт все равно рискует впасть в “активничание”.

Врачу трудно доверять “необразованному” уму пациента. Он привык к позиции эксперта, специалиста. Он владеет терминологией для обозначения состояний. Он компетентен назначать и отменять лекарства, выписывать пациента на работу или оставлять дома, он несет ответственность за жизнь пациент едва ли не большую, чем сам пациент.

Психологу не намного проще настроиться на доверительный по отношению к клиенту лад, хотя исходно он более “консультативен” и может представлять, что как специалист обязан быть “умнее, сильнее, ловчее” своего подопечного.

Для меня самого, подпадающего под все перечисленные “ловушки” и потому заинтересованного в развитии “чистоты делания”, важно было отследить и тенденции характерологического реагирования, и собственные невротические проблемы, и склонности, воспитанные в процессе предыдущей профессиональной жизни.

Ниже будут приведены примеры моего самоанализа (в манере “соматосамоанализа”), а сейчас упомяну о некотором опыте, который я приобрел благодаря участию в особой программе.

Удивительная школа

Для меня было удивительной школой наблюдение, а затем и участие в практике решения проблем, связанных со злопотреблением алкоголем (а также комплексных) по методологии хорватского психиатра Владимира Удолина. Я познакомился с этим подходом (именуемым экологическим, семейным, системным) в Италии, куда был приглашен благодаря межконфессиональному сотрудничеству Русской Православной и Римской Католической церквей.

Так называемый оператор считает себя именно облегчителем процесса выстаивания трезвого образа жизни и видит свою задачу не в том, чтобы что-то сделать за семьи, а в том, чтобы создать условия, при которых сами семьи, имеющие проблемы, связанные с употреблением алкоголя, могли бы сделать то, что их спасет.

Если обычно используется “активный” подход: алкоголика “кодируют”, “торпедируют”, хорошо, если не отправляют на “принудлечение” в заведение тюремного типа, — то здесь его иногда вовсе оставляют в покое и путь изменений начинает кто-то из членов семьи (экологический подход).

Существенным моментом считается “возвращение ответственности” (recuperare la responsabilita) членам клуба (а речь идет именно о сообществе семей) за переживаемый ими процесс. Практически это достигается следующим путем: встречи, “летопись”, поддержку отсутствующих (патронаж), приготовление чая и прочее ведут сами члены клуба по очереди. Оператор лишь заботится о сохранности атмосферы, в которой все это делается. Он содействует объединению опыта и ресурсов участников клуба и следит за тем, чтобы силы не растрачивались на разговоры о политике, футболе и т.п., и тем самым хранит простые правила жизни этого сообщества само— и взаимопомощи: говорить только о настоящем, опираться на собственный опыт и некоторые другие.

В противовес распространенным методикам “исцеления за один день” (вроде упомянутых “кодирования”, “торпедирования”), этот подход дает гораздо более медленные результаты, однако несравнимо более надежные. Результат, выстоявшийся в клубных встречах, устремлен в будущее, в жизнь потомков членов клуба. И этот результат не ограничивается сроком в 12 месяцев или 5 лет.

В связи с участием в этой программе у меня возникла “растительная”, агрономическая метафора. О чем будет заботиться огородник, сажая свеклу на своем участке? О почве — да, о свете — конечно, но он не станет пытаться вырасти за свеклу. Точно так же и врачу очень важно понимать ограничения своей компетенции и не переусердствовать. В конце концов, пациента спасает собственная активность, а не только активность врача.

И вот к каким выводам я, в конце концов, прихожу.

Отдохни!

Врач может видеть проблемы в предметной форме, подобно экстрасенсу, или догадываться об их месторасположении по “слабым сигналам” (позам и прочему), обнаруживать их тестированием и еще десятками способов, не уступая в своих умениях прославленным детективам. Но специалист, исповедующий психокатализ, воздержится от открытого употребления своих “гениальных способностей” и натренированного “клинического аппарата”, оставит на период работы с пациентом свои знания и интуиции за скобками, доверяя способностям своего подопечного. Отвечающий на вопросы, которому оказано доверие (а именно вопросы будут иметь решающее значение в процессе соматопсихотерапии), поразительным образом проявляет способность не только к зрению, но даже и к прозрению.

Разумеется, это не отменяет значимость профессиональной подготовки “ассистента”. И клиническая, и психологическая его подготовка чрезвычайно важны. Понимание склада человека, особенностей нозологической формы, динамики переживания существенно ускоряет прохождение виражей терапии: способность задавать уместные вопросы — большое искусство. Тем не менее, доверие к способности пациента отвечать в любом случае остается очень актуальным.

Одним из компонентов внутренней подготовки задающего вопросы, в том числе залогом его способности выдерживать ровную интонацию, предоставлять выбор исключительно отвечающему, является понимание того, что пациент способен сам определять свои ощущения. Это один из постулатов терапии через вопросы о телесных ощущениях.

ИНСТРУМЕНТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Техника “опредмечивания ощущений” находится в русле индирективных — в том смысле, что она “включает” инициативу пациента и активизирует его способности к определению и изменению состояния. И решается эта задача с опорой на удивительную, но обычно не используемую способность человека к самодиагностике собственного состояния в особой предметной форме.

Осуществляемый в данном случае процесс назван психокатализом по аналогии с ферментативным химическим процессом: есть “вещество”, способное изменить свое состояние, — окаменевшая эмоция — и есть фактор, без которого этот процесс идет трудно, медленно или совсем не идет (психотерапевтическое влияние). При их совмещении происходит “чудо”.

Внимание пациента является главным действующим началом. К нему прилагается катализирующее влияние вопросов психотера­певта.

Основных вопросов на диагностической фазе два: ГДЕ и ЧТО.

“Родовспомогатели”

Сократ, с его “искусством повивальной бабки”, уже более 2000 лет назад показал эффективность спрашивания в философском разговоре: “Люди, когда хорошо предлагают им вопросы, сами решают их как надобно...”*. Открытие действия вопросов как “родо­вспомогателей” является, пожалуй, столь же значимым в области межчеловеческого общения, как открытие колеса в технике.

Эффективность вопрошания, а не утверждения, не только в философской, но и в медицинской “майевтике” замечена в последующем многими замечательными мастерами.

И я имею в виду не только древних: дзэн-буддистских учителей с их вопросами без ответа (“Как звучит хлопок одной ладонью?”), суфийских мудрецов или православных святых, вопрошанием вскрывавших проблемы души своих учеников, духовных чад не хуже, чем хирург скальпелем вскрывает гнойники. Я говорю и о мастерах психотерапии тоже.

Описать здесь работу даже главных из них было бы затруднительно. Ведь даже доброжелательное молчание, готовность вбирать и поддерживать рождающееся у пациента душевное движение тоже является разновидностью вопроса — немого и в то же время самого глубокого. “Скажи мне все, что хочешь”. Когда я говорю о таком молчании, я имею в виду эмпатическое принятие Карла Роджерса, создающее пространство для безопасного самовыражения клиента или “пробел”, готовность терпеливо дожидаться проявлений активности пациента у Арнольда Минделла, как рыбак ждет поклевки*. Вопрос — это создание области отрицательного давления, готовой принять в свою форму то, что само просится наружу. Задача психотерапевта — моделировать емкости для смысла.