ru
| Вид материала | Учебник |
- ru, 1763.12kb.
- ru, 3503.92kb.
- ru, 5637.7kb.
- ru, 3086.65kb.
- ru, 8160.14kb.
- ru, 12498.62kb.
- ru, 4679.23kb.
- ru, 6058.65kb.
- ru, 5284.64kb.
- ru, 4677.69kb.
ропсихологического методического подхода к изучению специальных проблем. Во всех случаях единой остается конечная цель исследования — изучение мозговых основ (мозговой организации) психических процессов и следующее из общих нейропсихологических представлений объяснение изучаемых феноменов. Настоящий учебник отражает современную стадию формирования общей нейропсихологии. В нем по возможности полно освещаются успехи отечественной нейропсихологии в разных областях. Можно подвести краткие итоги достижений отечественной нейропсихологии, которые признаются мировой научной общественностью.
1. А. Р. Лурия и его ученики создали нейропсихологию нового типа, не имеющую аналогов за рубежом. Основное отличие луриевской нейропсихологии от западной состоит в том, что она опирается на психологические идеи Л. С. Выготского и его школы — о культурно-историческом происхождении, опосредованном строении, системной организации всех психических процессов (и высших, и более элементарных). Тесная связь теоретических основ отечественной нейропсихологии с общепсихологическими представлениями Л. С. Выготского и его школы о генезе, структуре, развитии и распаде высших психических функций отличает отечественную нейропсихологию от западной, которая создавалась в основном вне психологии, в русле медицинских неврологических идей о связи мозга с психикой, как своего рода «высшая неврология». От психологии она заимствовала лишь идеи о «психических способностях» (понимаемых как не разложимые на составляющие компоненты единицы психики) и психометрический (статистический) подход к анализу фактов. В отличие от отечественной западная нейропсихология игнорирует собственно психологическое содержание изучаемых явлений (или оно явно упрощается), и это не позволяет ей выходить за рамки простой констатации нарушений и непосредственного сопоставления их с локализацией очага поражения.
2. А. Р. Лурия создал принципиально новый теоретический, понятийный аппарат нейропсихологии. Он впервые ввел в нейропсихологию понятия «нейропсихологический симптом», «нейропсихологический синдром», «нейропсихологический фактор». Рассматривая — вслед за Л. С. Выготским — высшую психическую функцию как сложное системное образование, характеризующееся многими звеньями (параметрами, аспектами), А. Р. Лурия показал, что нарушения одной и той же психической функции (т. е. нейропсихологические симптомы) могут быть различны в зависимости от того, какое именно звено (параметр,
426
аспект) функции нарушено. Это позволило не только констатировать факт нарушения психической функции, но и давать качественную оценку форме ее нарушения. А. Р. Лурия ввел в нейропсихологию синдромный (факторный) анализ и показал, что каждое поражение синдромообразуюшей структуры мозга сопровождается нарушениями не одной психической функции, а целой их плеяды (т. е. появлением целостного «нейропсихологического синдрома») при сохранности других функций. Эти закономерные сочетания нарушений имеют общую структурно-функциональную основу, связанную со спецификой работы соответствующего участка мозга. Иными словами, они определяются «нейропсихологическим фактором» (или факторами).
Отечественная нейропсихология, построенная в соответствии с этим понятийным аппаратом, оказалась способной объяснить факты, которые ранее «не укладывались» в нейропсихологические концепции, а именно: а) почему одна и та же психическая функция нарушается при поражении самых разных мозговых структур;
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 207
б) почему при поражении одного участка мозга страдает не одна, а целая совокупность психических функций.
Таким образом, отечественная нейропсихология лучше, чем западная, смогла объяснить сложную клиническую реальность.
3. А. Р. Лурия, создав теорию системной динамической локализации высших психических функций, внес новый существенный вклад в разработку сложной междисциплинарной проблемы мозговых основ психики. Он опроверг две основные концепции, которые соперничали между собой на протяжении конца XIX века и почти весь XX век:
а) концепцию «узкого локализационизма», согласно которой каждая высшая психическая функция, понимаемая как целостная «психическая способность» (писать, читать, считать и т. д.), связана с работой только одного «центра» — сравнительно небольшого участка мозга (коры больших полушарий);
б) концепцию «антилокализационизма», согласно которой мозг как субстрат психических процессов представляет собой недифференцированное целое, все отделы которого в равной степени обеспечивают реализацию любой «психической способности». Данная концепция означает, что последствия локальных поражений мозга зависят не от локализации очага, а только от объема пораженной массы мозга.
427
Разработанная А. Р. Лурия теория системной динамической локализации высших психических функций способствовала новому решению вопроса о том, что именно (т. е. какая психологическая реальность) сопоставляется с мозгом и какие именно мозговые структуры ответственны за осуществление той или иной функции. В качестве психологических реалий, соотносимых с мозгом, А. Р. Лурия рассматривал тот или иной аспект (звено, параметр) функции, а не всю функцию в целом, а в качестве мозгового субстрата — не один «центр» и не весь мозг как недифференцированное целое, а множество мозговых зон («нейропсихологических факторов») как коркового, так и подкоркового типа и протекающих в них физиологических процессов, объединенных в функциональные системы обеспечения той или иной психической функции. Концепция А. Р. Лурия вышла за пределы господствовавших в то время представлений о корковой обусловленности психических процессов и ввела подкорковые структуры в механизмы мозговой организации психических функций (т. е. помимо горизонтального, или корково-коркового, в нейропсихологию был введен и вертикальный, корково-подкорковый принцип мозговой организации психики).
4. А. Р. Лурия предложил общую структурно-функциональную модель работы мозга как субстрата психических процессов, вошедшую в литературу под названием концепции трех блоков мозга. Согласно этой концепции весь мозг можно разделить на три больших блока:
а) энергетический, ответственный за процессы неспецифической активации, обеспечивающий активационные компоненты любой психической деятельности;
б) информационный, ответственный за процессы приема и переработки поступающей извне информации и обеспечивающий информационные компоненты деятельности — ориентацию во внешнем и внутреннем пространстве;
в) регуляторный, ответственный за процессы управления отдельными видами психической деятельности и программирование поведения в целом.
Первый блок образуют мозговые структуры, расположенные по средней линии (неспецифические механизмы разных уровней).
Второй включает мозговые структуры, входящие в три основные анализаторные системы (зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую).
428
Третий образован мозговыми структурами, расположенными кпереди от Роландовой борозды, — лобными
долями мозга.
У здорового человека любой вид психической деятельности реализуется при участии всех трех блоков
мозга, каждый из которых обеспечивает свой аспект (звено, параметр) психической деятельности. Из данной
концепции следует, что принципиально существуют три основных типа нарушений психической
деятельности, связанных, соответственно, с одним из блоков мозга. Это, однако, не исключает
существования разных вариантов внутри каждой категории, обусловленных, в частности, спецификой
работы блоков в левом и правом полушариях мозга и их взаимодействием.
Эта концепция — популярная теперь и в нашей стране, и за рубежом — конкретизирует представления о
целостном характере мозговых механизмов психических процессов, об участии в их осуществлении всего
мозга как единой целостной, но дифференцированной системы.
5. А. Р. Лурия ввел в нейропсихологические представления о мозговых основах психики физиологические процессы, считая их необходимым звеном мозговой организации психической деятельности. Он считал некорректным непосредственное соотнесение психических явлений с мозгом (т. е. их «непосредственное наложение на морфологическую канву» — по выражению И. П. Павлова), что составляет суть психоморфологического подхода к изучению данной проблемы. В своих рассуждениях он следовал за И. М. Сеченовым и И. П. Павловым, создавшими учение об условно-рефлекторных физиологических механизмах психических процессов. Как известно, обоснование концепции о рефлекторной природе психической деятельности является огромной заслугой отечественной физиологии конца XIX — первой половины XX
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 208
века. Рефлекторный физиологический принцип деятельности головного мозга, провозглашенный И. М. Сеченовым и получивший дальнейшее развитие в трудах И. П. Павлова в виде новой области физиологии — физиологии высшей нервной деятельности, — был взят А. Р. Лурия «на вооружение» при построении нейропсихологической теории. Однако А. Р. Лурия — одним из первых в нашей стране и за рубежом — выступил против попыток прямого объяснения психических явлений у человека законами высшей нервной деятельности, установленными на животных, чем в 50-70-е годы XX века активно занимались многие известные отечественные и зарубежные физиологи (например, А. Г. Иванов-Смоленский и его последователи). А. Р. Лурия призывал изучать специфику физиологических процессов, опо-
429
средующих психические явления у человека, и развивать «психологически ориентированную физиологию». Под его руководством было создано новое направление экспериментальной нейропсихологии — психофизиология локальных поражений головного мозга (или нейропсихологическая психофизиология), — посвященное изучению физиологических механизмов нейропсихологических симптомов и синдромов. С помощью различных методов регистрации биоэлектрической активности мозга (анализа спектра ЭЭГ, вызванных потенциалов и др.) было установлено, что нарушения высших психических функций коррелируют с изменениями как общих генерализованных, так и локальных избирательных процессов активации. Изменения общих генерализованных процессов активации в норме, сопровождающие осуществление любой психической деятельности, возникают при поражении подкорковых уровней неспецифической системы и коррелируют с модально-неспецифическими нарушениями психических функций (памяти, внимания и др.), а также с нарушениями динамики их протекания. Локальные избирательные процессы активации, отражающие специфику психической деятельности, изменяются прежде всего при поражении коркового уровня неспецифической системы (медиобазальных отделов лобных и височных долей мозга) и коррелируют с нарушениями селективного протекания разных психических функций и произвольной регуляции психической деятельности. Эти исследования — физиологическими методами на патологическом материале — подтвердили основное положение нейропсихологии о системном и дифференцированном характере мозговой организации высших психических функций.
6. А. Р. Лурия ввел в нейропсихологию новый — факторный — критерий оценки нарушений высших психических функций (или нейропсихологических симптомов), т. е. новый принцип их классификации. Вопрос о классификации патологии различных психических процессов при локальных поражениях мозга — один из самых острых в нейропсихологии. Он непосредственно связан с общими теоретическими представлениями о мозге как субстрате психической деятельности. Западная нейропсихология изобилует разными классификациями афазий, агнозий, апраксий и других нарушений, основанными на разных критериях — в соответствии с теми теоретическими представлениями о работе мозга, которых придерживаются их авторы. Предложенный А. Р. Лурия новый — факторный — критерий позволяет классифицировать нейропсихологические симптомы, или нарушения психических функций, на основе единого принципа. В соответствии с этим критерием
430
каждая психическая функция нарушается качественно разным образом в зависимости от нарушенного нейропсихологического фактора. Факторный критерий позволил А. Р. Лурия систематизировать огромный фактический материал, уже накопленный в нейропсихологии, и создать новую классификацию ряда нарушений психических функций: речи (афазий), памяти (амнезий), произвольных движений и действий (апраксий), внимания, мышления. Факторный принцип анализа нарушений высших психических функций может быть распространен на любую нейропсихологическую патологию, т. е. патологию, имеющую органическую основу. На современном этапе развития нейропсихологии классификация нарушений психических функций еще не завершена, так как далеко не все нейропсихологические факторы изучены. Однако факторный принцип анализа — как основа классификации нарушений высших психических функций — имеет строго научное обоснование и поэтому позволяет не только систематизировать уже известные нарушения, но и предвидеть новые, еще не обнаруженные нейропсихологические симптомы. А. Р. Лурия внес существенный вклад и в классификацию нейропсихологических синдромов. Исследуя патологию различных синдромообразующих структур мозга (нейропсихологических факторов), с помощью факторного анализа он описал свыше двух десятков нейропсихологических синдромов, обусловленных поражением корковых и подкорковых образований. Классификация нейропсихологических синдромов, так же как и симптомов, еще не закончена, однако введение нового факторного принципа в нейропсихологическую синдромологию (клиническую нейропсихологию) открывает широкие возможности для дальнейшего изучения и систематизации нейропсихологических синдромов у взрослых и детей.
7. А. Р. Лурия разработал и апробировал на многих сотнях больных новую батарею методов нейропсихологической топической диагностики, т. е. определения зоны поражения мозга. Эта батарея содержит как уже известные, так и новые оригинальные тесты, направленные на анализ состояния когнитивных функций, произвольных движений и действий и — в определенной мере — эмоционально-личностной сферы больного. Система тестов, получившая в литературе название «луриевская нейропсихологическая батарея», выдержала проверку практикой как в отечественных, так и в зарубежных клиниках и считается наиболее точной из всех известных в современной клинической нейропсихологии. Ее достоинствами являются портативность, краткость и одновременно достаточно полный охват всех основных
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 209
видов пси-
431
хической деятельности. Главное в этой системе тестов — преимущественная направленность на качественную оценку нарушений. Большинство западных нейропсихологических батарей предназначено для изучения отдельных психических процессов (речи, мышления, памяти и т. д.) и ориентировано преимущественно на количественную оценку дефекта (т. е. на выявление самого факта нарушения какого-либо процесса и степени его выраженности). Недостатком нейропсихологической методики А. Р. Лурия считается упрощенность количественной обработки данных, применение балльной, а не психометрической процедуры оценки степени дефектов. Однако А. Р. Лурия всегда настаивал на примате качественного анализа нарушений над количественным. Справедливость этого подхода подтверждена многократными сравнительными проверками разных батарей методик и главное — успешностью луриевской нейропсихологической диагностики. Так, согласно результатам, полученным за ряд лет в лаборатории нейропсихологии, работавшей на базе Института нейрохирургии им. H. H. Бурденко под руководством А. Р. Лурия, более 90 % нейропсихологических топических диагнозов подтвердились во время операции (или с помощью других методов верификации очага поражения). Попытки совместить луриевский качественный и западный количественные подходы (например, в батарее тестов «Лурия—Небраска» и др.) не дали пока явного положительного результата: точность диагностики при этом снижается. Однако батареи тестов, основанные на количественных критериях, предпочтительнее, когда требуется дифференцировать не отдельные случаи, а большие массивы данных, относящихся к разным категориям больных (например, сравнивать результаты, полученные при исследовании большого числа больных с органическими поражениями мозга и с психическими заболеваниями). 8. А. Р. Лурия и созданной им нейропсихологической школой собран огромный фактический материал по разным разделам нейропсихологии: клинической, экспериментальной, реабилитационной. В клинической нейропсихологии описаны новые, ранее неизвестные формы нарушений высших психических функций — речевых, мнестических, двигательных, интеллектуальных и др. Так, выявлены новые формы афазий (афферентная моторная, оптико-мнестическая, динамическая). Описаны два вида двигательных персевераций (элементарные, системные), модально-неспецифические и модально-специфические формы нарушения памяти, внимания, разные виды нарушения мышления и т. д. Помимо описания новых нейропсихологических симптомов А. Р. Лурия обогатил клиническую нейропсихологию новыми пред-
432
ставлениями о нейропсихологическом синдроме как закономерной совокупности симптомов, обусловленной единым фактором, и описал целый ряд нейропсихологических синдромов — корковых и подкорковых. В экспериментальной нейропсихологии А. Р. Лурия и его школой накоплен новый фактический материал, характеризующий психологические и физиологические механизмы нарушений разных психических процессов (речи, памяти, зрительного восприятия, внимания, мышления, произвольных движений и действий и др.), полученный с помощью как клинических, неаппаратурных, так и различных аппаратурных методов исследования (разных ЭЭГ-методик, регистрации движений глаз, тахистоскопии, миографии и др.). Впервые были установлены физиологические корреляты феноменов, описанных ранее в клинической нейропсихологии: разных форм агнозий, нарушений памяти, двигательных расстройств и др. В реабилитационной нейропсихологии А. Р. Лурия и его сотрудниками собран экспериментальный материал о методах и динамике восстановления различных психических функций: речевых, интеллектуальных, двигательных. Получены новые данные о невербальной коммуникации, о возможностях реабилитации личности больного, существенно обогатившие мировую нейропсихологическую науку. 9. К числу безусловных достижений отечественной нейропсихологии следует отнести и ее значительные успехи в разных областях практики, прежде всего в медицине. Работа нейропсихологов в области диагностики и последующей реабилитации больных в госпиталях (во время войны) и в разных неврологических и нейрохирургических клиниках (в мирное время) оказала реальную помощь огромному количеству людей. Именно за практическую пользу ценили и ценят нейропсихологов в разных медицинских учреждениях. За последние годы практическая ценность нейропсихологии получила признание и в других областях — особенно в педагогике. В детских консультационных центрах, в школах, интернатах нейропсихологи с успехом диагностируют состояние психических функций у детей с аномалиями развития, трудностями в обучении и отклонениями в поведении. Они разрабатывают рекомендации по компенсации дефектов — дизлексии, дизграфии, дискалькулии и др. Успехи «нейропсихологической педагогики» способствуют ее быстрому распространению в различных детских учреждениях.
Отечественная нейропсихология начала успешно решать и другие практические задачи (например, связанные с экологией).
433
Достижения отечественной нейропсихологии — и научные, и практические — можно признать значительными уже потому, что как наука она существует около пятидесяти лет; для науки это небольшой срок. Надо учитывать и то, что в последнее десятилетие нейропсихология — как и вся отечественная наука — развивалась в неблагоприятных условиях.
В настоящем учебном пособии отражены основные достижения отечественной нейропсихологии, однако следует признать, что значительно больше в ней «белых пятен» — неизученных или мало изученных
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 210
проблем. Разные разделы нейропсихологии — по разным причинам — разработан в той или иной степени, а многие проблемы еще совсем не изучены.
В дальнейшем развитии нуждаются, конечно, и теоретические основы нейропсихологии. В этой области можно выделить два основных «белых пятна».
Во-первых, необходима дальнейшая разработка проблем нейропсихологических факторов как синдромообразующих структур мозга. Далеко не все факторы выявлены и описаны. Мало известна специфика «глубинных факторов», «факторов межполушарного взаимодействия»; недостаточно ясна сущность целостных «полушарных факторов» (особенно если учесть существование разных типов межполушарной организации мозга). Совершенно очевидно, что нейропсихологические факторы имеют латеральные характеристики, что они динамичны, изменяются с возрастом, т. е. существует их возрастная специфика. Плохо изучены общемозговые факторы, определяющие работу мозга как единого целого. Недостаточно изучены разные уровни организации нейропсихологических факторов (или разные их ипостаси). До сих пор преимущественно изучались морфологический (конкретные синдромообразующие мозговые структуры) и психологический (звенья, параметры, аспекты психической деятельности, описываемые на языке психологии) уровни; существенно меньше — физиологический (физиологические основы факторов). В перспективе — изучение и других уровней (биохимического, генетического и др.). Эта проблема принципиально важна для современной отечественной и зарубежной нейропсихологии, поскольку именно из факторов (определенных структурно-функциональных единиц) складывается матрица работы мозга как субстрата психических процессов. Пока эта картина еще не полна. Дальнейшее изучение проблемы факторов — одна из важнейших теоретических задач отечественной нейропсихологии.