Дата и год рождения " " г
| Вид материала | Документы |
- 1. Дата, год и место рождения: 28 сентября 1962 г., дер, 30.09kb.
- Договор беспроцентного займа город Москва, Российская Федерации дата полностью, 34.83kb.
- Состоящие в зарегистрированном браке, 51.84kb.
- Экспертное заключение, 100.27kb.
- Примерный план характеристики обучающегося. Характеристика обучающегося класса моу, 12.72kb.
- Дата заполнения трудовой книжки, 31.61kb.
- Догово р о реализации туристского продукта, 315.05kb.
- Андреевой Полины Владимировны фио андреева Полина Владимировна Дата рождения 07. 08., 697.03kb.
- Образец заполняется от руки спонсорское письмо, 9.43kb.
- Тимофеева Надежда Юрьевна Дата рождения, 48.93kb.
Приложение 1
к порядку оказания адресной социальной помощи в денежном выражении малоимущим гражданам попавшим в экстремальную ситуацию
Главе администрации (Губернатору)
Ростовской области
Чубу В.Ф.
От________________________________________________________________________________
Адрес_____________________________________________________________________________
Паспорт серия ______________№ ______________________________________________
Выдан_______________________________________________________________________
Дата выдачи "______"___________________________
Дата и год рождения "_____"_______________ ________ г.
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в виде социального пособия в денежном выражении по следующей причине:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Моя семья состоит из _____________________ человек.
Среднедушевой доход семьи (с учетом 3-х месяцев, предшествующих обращению)
____________________________________________________________________________
Прилагаю требуемые документы в количестве _______________________ штук.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течении 15 дней сообщить о них.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов. Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.
"______"______________200___г. ______________________
подпись заявителя
документы приняты "____"______________200___г.
№ карточки учета семьи (или дела) _______________