Персональні дані
| Вид материала | Документы |
- Рефера т, 90.13kb.
- План розділ Вихідні дані Розділ Розрахункові таблиці Розділ Висновки та пропозиції, 376.26kb.
- «Аналіз загроз об’єкту захисту. Політика безпеки. Технічний захист», 587.41kb.
- Перелік змін та доповнень (версія 29. 12) (станом на 18. 04. 2011), 666.46kb.
- Харківська обласна державна адміністрація, 1035.25kb.
- Статистичні дані щодо роботи централізованої бухгалтерії управління освіти, 277.62kb.
- Порівняльні дані, 169.56kb.
- 1. нормативні дані з дисципліни, 829.39kb.
- Ї дані, щоби вони дійшли до Генпрокуратури до позачергової сесії Верховної ради України, 752.11kb.
- Світова Організація Торгівлі: загальні дані [Текст] / М. Зубець, Б. Панасюк // Ефективне, 101.7kb.
Опитувальник
фізичної особи
| ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ: |
| П.І.Б.: | |
| Фактична адреса проживання1: | |
| Контактні телефони: | | | | |
| Електронна адреса: | | @ | |
| МІСЦЕ РОБОТИ: | |||
| Назва організації: | |
| Посада: | |
| Дохід за основним місцем роботи (грн.) | | до 3 000 | | від 3 000 до 5 000 | | від 5 000 до 8 000 | | більше 8 000 |
| Орієнтований щомісячний сукупний дохід (грн.) | | до 3 000 | | від 3 000 до 5 000 | | від 5 000 до 8 000 | | більше 8 000 |
| ВЕДЕННЯ ПІДПРИЄМНИЦЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ: |
| | ТАК: | | НІ |
| Вид підприємницької діяльності: | |
| Назва документа, що підтверджує державну реєстрацію ФОП | |
| Орган реєстрації, номер та/або серія: | |
| Дата реєстрації: | |
| РАХУНКИ В ІНШИХ БАНКАХ: |
| | ТАК | | НІ |
| ТИП РАХУНКУ: | НАЗВА БАНКУ: |
| | поточний | | |
| | поточний, з використанням спец. платіжних засобів (картковий) | | |
| | депозитний | | |
| | кредитний | | |
| Наявність простроченої заборгованості за кредитом | | ТАК | | НІ | |
| МАЙНО У ВЛАСНОСТІ (КВАРТИРА, БУДИНОК, ПРИМІЩЕННЯ, ЗЕМЕЛЬНА ДІЛЯНКА, АВТО, ЯХТА ТОЩО): | |||||
| Рухоме майно | | НІ | Нерухоме майно | | НІ |
| | ТАК: | | ТАК: |
| Вкажіть, будь-ласка, вид майна: | | Вкажіть, будь-ласка, вид майна: | |
| | |
| ЦІННІ ПАПЕРИ У ВЛАСНОСТІ: |
| | відсутні | | акції | | облігації | | векселі | | сертифікати |
| Емітент | | кількість | | Ринкова вартість (грн.) | |
| ВАША НАЛЕЖНІСТЬ АБО НАЛЕЖНІСТЬ ВАШИХ БЛИЗЬКИХ РОДИЧІВ ДО ПУБЛІЧНИХ ДІЯЧІВ, ЯКІ ВИКОНУЮТЬ (-ВАЛИ) ПУБЛІЧНІ ФУНКЦІЇ В ІНОЗЕМНИХ ДЕРЖАВАХ (ГЛАВА ДЕРЖАВИ, КЕРІВНИК УРЯДУ, МІНІСТРИ, ДЕПУТАТИ, ЧЛЕНИ СУДОВИХ ОРГАНІВ, ПОСЛИ І Т.Д.): | |||||
| | ТАК: | | НІ |
| П.І.Б. публічного діяча: | |
| Посада публічного діяча: | |
| НАЯВНІСТЬ ОСОБИ, ЯКА МАЄ ВИРІШАЛЬНИЙ ВПЛИВ НА ВАШІ ФІНАНСОВІ ОПЕРАЦІЇ (КОНТРОЛЕР): |
| | ТАК: | | НІ |
| П.І.Б. контролера: | |
| Документ, що посвідчує особу (контролера): | |
| |
| Ідентифікаційний номер контролера: | |
| Місце проживання або перебування: | |
| |
| ОЧІКУВАНІ ДЖЕРЕЛА НАДХОДЖЕННЯ КОШТІВ (для клієнтів, що раніше не обслуговувалися): |
| |
| МЕТА ТА ХАРАКТЕР МАЙБУТНІХ ДІЛОВИХ ВІДНОСИН (види банківських послуг, якими плануєте користуватися): |
| | Одноразова операція | | Кредитні продукти |
| | Рахунок в ЦП | | Депозитні продукти |
| | РКО | | Продукти, з використанням спец. платіжних засобів (карткові) |
| У разі зміни місця реєстрації, місця проживання, закінчення строку дії документів, наданих до банку та за наявності інших змін зобов'язуюся повідомити про це банк та надати документи, які підтверджують ці зміни. Підтверджую, що кошти, які будуть надходити на рахунок, не будуть пов’язані з антисуспільною діяльністю. Засвідчую правильність та повноту відображених в цій анкеті даних та несу за це відповідальність.2 | ||||
| | | | | |
| | | | | |
| (дата) | (підпис) | (ПІБ) | ||
| Відмітки Банку: |
| Опитувальник Клієнта прийняв і перевірив: | | | |
| | (підпис) | | (ПІБ) |
| | |||
| (посада працівника, який прийняв та перевірив документ) | |||
| Дані з опитувальника Клієнта ввів в ОДБ та здійснив наступні оцінки: | | | |
| | (підпис) | | (ПІБ) |
| | |||
| (посада працівника, який ввів дані в програму) | |||
| Оцінка фінансового стану клієнта | Незадовільний  | Задовільний | Добрий | |
| Оцінка ризику клієнта | Високий | Середній | Низький | |
| Оцінка репутації клієнта | Сумнівна | Надійна | ||
1 Для нерезидентів - адреса тимчасового перебування на території України, яка підтверджується документально, для резидентів – адреса фактичного проживання
2 П. 8 ст. 9 Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, або фінансуванню тероризму» та ст. 64 Закону України «Про банки і банківську діяльність» передбачено, що для ідентифікації клієнта – фізичної особи, банк повинен витребувати, а клієнт зобов’язаний надати документи і відомості, необхідні для з’ясування особи клієнта, суті його діяльності, фінансового стану.