Geum.ru

Немассивная тромбоэмболия легочной артерии при постоянной электрокардиостимуляции в клинике внутренних болезней

Вид материалаАвтореферат диссертации
Клинические проявления верифицированной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с электрокардиостимулятором
Подобный материал:
1   2   3   4


Для определения возможности верификации немассивной ТЭЛА у пациентов с ЭКС при помощи перфузионной сцинтиграфии легких исследовано 2 группы пациентов со средней и высокой вероятностью ТЭЛА по результатам клинической оценки: в основной группе (группа I) наблюдалось 169 человек, основным ее отличием было наличие имплантированного ЭКС. В группе сравнения (группа II) наблюдалось 78 человек без ЭКС Всем пациентам основной группы и группы сравнения проводилась перфузионная сцинтиграфия легких, которая в дальнейшем сопоставлялась с данными обзорной рентгенографии органов грудной клетки (или СКТ), на основании чего мы определяли вероятность ТЭЛА по системе PIOPED. Результаты наших исследований представлены в таблице 3. При высокой вероятности ТЭЛА по клинической оценке у пациентов основной группы положительные результаты сопоставления сцинтиграфии и рентгенографии легких имелись у 89,5% больных. При этом диагноз ТЭЛА считали доказанным. В группе сравнения диагноз ТЭЛА при ее высокой вероятности по клинической оценке установлен у 81,25% больных.


Таблица 3

Результаты перфузионной сцинтиграфии легких у пациентов исследованных групп в зависимости от вероятности ТЭЛА по клинической оценке, n (%)

Вероятность ТЭЛА по системе PIOPED
Вероятность ТЭЛА по клинической оценке

Высокая
Средняя

группа I, n=38
группа II, n=16
группа I, n=131
группа II, n=62

Низкая
0 (0)
2 (12,5)
17 (12,9)
11 (17,7)

Промежуточная
4 (10,5)

р=0,0422
1 (6,2)
30 (22,9)
11 (17,7)

Высокая
34 (89,5)
13 (81,2)
51 (38,9)

р=0,0273
12 (19,3)


При средней вероятности ТЭЛА по клинической оценке положительные результаты сопоставления сцинтиграфии и рентгенографии легких в основной группе встречались достоверно (р=0,0273) чаще, в 38,98%, чем в группе сравнения – в 19,35%. Всего на данном этапе диагноз ТЭЛА верифицирован у 85 пациентов основной группы и у 25 больных в группе сравнения.

Необходимо отметить, что у довольно большого процента больных результаты трактовки сцинтиграфии в сопоставлении с рентгенографией легких не относились к категории отрицательного результата, низкой или высокой вероятности, причем у пациентов с имплантированными ЭКС данное явление наблюдалось чаще, чем в группе сравнения. Известно, что если не удаётся получить критериев ТЭЛА, то следующим этапом является проведение ангиопульмонографии. Поскольку данное исследование инвазивное и дорогостоящее, в настоящее время используется иная диагностическая стратегия, включающая исследование Д-димера.

Однако, как известно, чувствительность и специфичность теста может смещаться в зависимости от контингента, к которому данный тест применяется, поэтому у нас и возник вопрос о чувствительности и специфичности теста на Д-димер у пациентов с подозрением на ТЭЛА при имплантированных ЭКС. Для решения этого вопроса нами в исследование включено 49 больных со средней (71,4%) и высокой (28,6%) вероятностью ТЭЛА по результатам клинической оценки, у всех пациентов в различные сроки до исследования был имплантирован электрокардиостимулятор, работающий в режиме VVI. Тромбоз глубоких вен у этих больных был исключён при помощи ультразвукового исследования, либо плетизмографии.

Для подтверждения диагноза ТЭЛА мы использовали перфузионную сцинтиграфию легких, а также динамическое наблюдение (на фоне антитромботической терапии гепарином и непрямыми антикоагулянтами), Результаты исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4

Количество пациентов с ЭКС и положительными или отрицательными тестами на Д-димер при подтверждении или исключении диагноза тромбоэмболии легочной артерии (n, %)

Результат пробы

на Д-димер
Диагноз ТЭЛА (n=49)

Подтвержден (n=34)
Исключён (n=15)

положительный
10 (29,4%)
5 (33%)

отрицательный
24 (70,6%)
10 (66%)


Диагноз ТЭЛА был верифицирован нами у 34 больных (69,4%), соответственно, отвергнут у 15 (30%). В группе из 34 пациентов с подтвержденной ТЭЛА проба на наличие Д-димера была положительной у 10 человек (29,4%), отрицательной – у 24 (70,6%). В группе из 15 пациентов с отвергнутым диагнозом ТЭЛА проба на наличие Д-димера была положительной у 5 человек (33%), отрицательной – у 10 (66%).

Таким образом, чувствительность теста на Д-димер в изученной категории больных составила 29,4%, а специфичность – 66%, то есть диагностическая ценность этого теста очень мала. Вследствие небольшого объема поражения (см. далее), связанного с местным нарушением регуляции свёртывающих факторов, количество Д-димера не достигает диагностически значимого титра. Мы сделали заключение, что нормальный уровень Д-димера у пациентов с ЭКС и ТЭЛА не может являться основанием для отказа от медикаментозного лечения, так как даже мелкие тромбы при постоянно рецидивирующем процессе могут иметь фатальное значение, приводя к хронической легочной гипертензии и всем её последствиям.

Поскольку, по нашим результатам, исследование Д-димера у пациентов с ЭКС малоспецифично, и ТЭЛА у них чаще всего не связана с ТГВ, мы посчитали возможным проводить у пациентов с «промежуточными» результатами сцинтиграфии легких превентивную гепаринотерапию, с тем, чтобы по динамике нарушений перфузии легких судить о достоверности диагноза ТЭЛА.


Таблица 5

Количество пациентов с промежуточными результатами сцинтиграфии

в зависимости от динамики перфузии легких на фоне гепаринотерапии, n, %

Перфузия легких после гепаринотерапии
группа I, n=34
группа II, n=12

n
%
n
%

Увеличение более чем на 10%
30
88,2 р=0,0071
7
58,3

Без положительной динамики
4
11,8

р=0,0383
5
41,7



Повторное исследование мы проводили через 5 - 6 дней. Сроки обусловлены тем, что проведение гепаринотерапии в течение менее 5 дней может не сопровождаться устойчивым лечебным эффектом, а сроки более 6 дней снижают эффективность и возможность адекватного дальнейшего лечения, так как назначение непрямых антикоагулянтов необходимо производить за 2 – 3 дня до отмены гепаринотерапии.

Результаты повторных исследований представлены в таблице 5, из которой видно, что, у пациентов с имплантированными ЭКС достоверно чаще, чем в группе сравнения после гепаринотерапии наблюдается увеличение перфузии легких более чем на 10%, что позволяет достоверно устанавливать диагноз ТЭЛА.

Суммируя полученные результаты исследований, можно утверждать о достоверном диагнозе ТЭЛА у 115 пациентов основной группы (68,4%), что достоверно (p=0,0052) чаще, чем у пациентов группы сравнения, где диагноз установлен у 32 (41%) человек.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВЕРИФИЦИРОВАННОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ


Наличие достоверного диагноза ТЭЛА, установленного описанными выше способами, позволило нам дать характеристику данной патологии у пациентов с ЭКС. Характеристика, приведенная ниже, основана на результатах сравнения данных 115 человек основной группы («ЭКС+ТЭЛА») и 32 человек группы сравнения («ТЭЛА»).




Рис. 5. Частота аперфузии () и гипоперфузии () сегментов легких у пациентов с ЭКС и ТЭЛА (%).



Рис. 6. Частота аперфузии () и гипоперфузии () сегментов легких у пациентов с ТЭЛА (%).


Основные результаты изучения преимущественной локализации поражения при ТЭЛА по данным перфузионной сцинтиграфии легких представлены на рисунках 5 и 6. Как видно из рисунков, имеются достоверные отличия в преимущественной локализации поражения, связанные с вовлечением большего количества сегментов легких у пациентов группы сравнения. Для первой группы (с имплантированным ЭКС) более характерно избирательное вовлечение в патологический процесс 4 и 5, 8 и 9 сегментов, чаще левого легкого. Для группы сравнения характерны более обширные поражения.

При исследовании пациентов с ЭКС, которым сцинтиграфия проводилась неоднократно, мы отметили, что есть своеобразие в развитии процесса: а именно появление новых очагов гипо- или аперфузии и (или) исчезновение старых, в рамках избирательно пораженных 4, 5, 8, 9 сегментов. В группе сравнения появления или исчезновения новых очагов не наблюдалось.

Выявленные нами отличия позволяют предполагать, что у пациентов с имплантированными ЭКС, механизм развития ТЭЛА существенно отличается от «классических». По всей видимости, меньшая тяжесть поражения связана с размерами эмболов, а избирательность – с особенностями анатомического строения артериальной системы легких. Дело в том, что кровоснабжение 4-5 правых и 8-9 левых бронхолегочных сегментов осуществляется из крупных ветвей легочных артерий, анатомически являющихся прямым «продолжением» основной сосудистой магистрали. Постоянное изменение локализации поражения также свидетельствует о непрерывном течении эмболического процесса. Таким образом, для пациентов с ТЭЛА при имплантированных ЭКС характерно хроническое, постоянно рецидивирующее течение немассивного эмболического процесса с более частым избирательным поражением 4,5,8,9 бронхолегочных сегментов, а также с появлением с течением времени новых очагов гипо- или аперфузии и (или) исчезновением старых.

Ведущие жалобы и клинические проявления поражения дыхательной системы у пациентов с ТЭЛА основной группы и группы сравнения представлены в таблице 6.


Таблица 6

Частота респираторных симптомов у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

Жалобы и симптомы
«ЭКС+ТЭЛА», n=115
«ТЭЛА», n=32

n
%
n
%

Появление одышки или усиление хронической одышки
92
80,0
24
75,00

Боли в грудной клетке

73
63,5
17
53,13

Цианоз лица, шеи

13
11,3
5
15,63

Кашель

64
55,7
12
37,50

Кровохарканье

4
3,5
4
12,50

Шум трения плевры

33
28,7
10
31,25

Хрипы над легкими

53
46,1
17
53,13

Изменения на рентгенограмме
29
25,2
7
21,88


Ведущим симптомом, как и в классическом варианте, является появление одышки, или усиление хронической одышки. Этот симптом наблюдается у 80% больных с ТЭЛА на фоне имплантированного ЭКС.В 63,5% случаев у больных имеются боли в грудной клетке, чаще плеврального характера. Плевральная боль в грудной клетке, связанная или не связанная с одышкой, является одним из самых частых проявлений ТЭЛА. Эта боль происходит обычно из-за периферически расположенных эмболов, вызывающих раздражение плевры.

Спирографию проводили 52 пациентам в группе «ЭКС+ТЭЛА», и 32 пациентам группы «ТЭЛА». Процент больных с выявленными нарушениями по данным спирографии представлен в таблице 7.

Таблица 7

Нарушения функции внешнего дыхания по данным спирографии у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, n (%)

Вид нарушений
«ЭКС+ТЭЛА», n=52
«ТЭЛА», n=32

Рестриктивные I ст.
7 (13,5%)
7 (21,9%)

Рестриктивные II ст.
1 (2%)
4 (12,5%)

Обструктивные I ст.
12 (23,1%)
7 (21,9%)

Обструктивные II ст.

14 (26,9%)

р=0,0043
5 (15,6%)

Нормальная спирограмма
22 (42,3%)

р=0,0336
19 (59,4%)