И. Г. Малкина-Пых психосоматика справочник
| Вид материала | Справочник |
- Малкина-Пых И. Г. Возрастные кризисы взрослости, 3673.03kb.
- Ирина Германовна Малкина-Пых Техники гештальта и когнитивной терапии справочник, 3165.98kb.
- Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях, 12282.58kb.
- В. В. Красник справочник москва энергосервис 2002 Автор: Доктор технических наук, профессор, 3548.17kb.
- Медико-биологические теории (фрейдизм, неофрейдизм, психоаналитическая психосоматика), 87.52kb.
- Д. Б. Кабалевский нотографический и библиографический справочник, 2044.39kb.
- Справочник состоит из следующих разделов, 2077.26kb.
- Афанасьев Павел Александрович Разработка электронного справочник, 545.37kb.
- Телефонный справочник составлен и подготовлен, 1866.24kb.
- Справочник школьника Справочник «Математика. 5-11 классы», 26.04kb.
Диагностика в психосоматике
Результат от — 4 до +4 баллов
| от — 9 до — 5 баллов Респондент склонен переоценивать результат своей деятельности. Удача вызывает приступы сильного веселья, неудачи провоцируют неадекватное горе. Даже ничтожные события способны вызвать настоящее потрясение. Респондент как бы находится в состоянии хронического перехода, транса. Личностный рост респондента непредсказуем, во многом случаен. Как правило, повышенная тревожность. Интерес к своему внутреннему миру. | от — 4 до +4 баллов Оптимальный результат. Как правило, респондент довольно трезво оценивает результаты своей деятельности. Он не переоценивает, но и не недооценивает итоги. В оценках других людей, событий довольно беспристрастен. Личностный рост нормально динамичен. | от +5 до +9 баллов Респондент склонен недооценивать результаты своей деятельности. Ригидность, излишняя критичность. В оценках поведения других людей преобладает оттенок критиканства, неодобрения. Ярким проявлением ригидности являются персеверации: многократные и навязчивые повторения. Респондент неоднократно повторяет одну и ту же фразу, совершает одно и то же действие. Редко испытывает сильные эмоции, даже самые эффектные результаты не вызывают яркого удовольствия или же огорчения. |
2.2.24. Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея
Эта методика (Holmes, Rahe, 1967) предназначена для самостоятельной оценки любым желающим своего «уровня стресса» и «стрессоустойчивости», но может с успехом применяться при диагностике психосоматических заболеваний.
Бланк опросника и объяснение результатов
Инструкция: Доктора Холмс и Рей (США) изучали зависимость заболеваний (в том числе инфекционных болезней и травм) от различных стрессогенных жизненных событий у более чем пяти тысяч пациентов. Они пришли к выводу, что психическим и физическим болезням обычно предшествуют определенные серьезные изменения в жизни человека. На основании своего исследования они составили шкалу, в которой каждому важному жизненному событию соответствует определенное число баллов в зависимости от степени стрес-согенности.
Внимательно прочтите весь перечень, чтобы иметь общее
131
Глава 2
представление о том, какие ситуации, события и жизненные обстоятельства, вызывающие стресс, в нем представлены. Затем повторно прочтите каждый пункт, обращая внимание на количество баллов, которым оценивается каждая ситуация. Сосчитайте число баллов, соответствующих тем событиям и ситуациям, которые за последние два года происходили в вашей жизни. Если какая-либо ситуация возникала у вас чаще одного раза, то число баллов за это событие следует умножить на соответствующее количество раз. Разделите полученную сумму на 2 (посчитайте среднее количество баллов в 1 год). Для упрощенной оценки можно сосчитать количество баллов за один последний год.
Подсчитанная цифра имеет большое значение: она выражает в цифрах степень вашей стрессовой нагрузки. Большое количество баллов — это сигнал тревоги, предупреждающий вас об опасности. Следовательно, вам необходимо срочно что-либо предпринять, чтобы ликвидировать стресс. Итоговое число определяет одновременно и степень вашей сопротивляемости стрессу.
Если, к примеру, сумма равна 300 баллам, то это означает реальную угрозу психосоматического заболевания, поскольку вы близки к фазе нервного истощения. Необходимо предпринять меры по нормализации своего состояния или обратиться к психотерапевту.
Обратите внимание: и хорошие, и плохие события в равной степени являются стрессогенными факторами! Приобретение или потеря крупной суммы, женитьба и развод, повышение и понижение по службе — все это является стрессорами.
В тех графах, где значение изменений не указано (изменение места работы, условий жизни и т. д.), событие оценивается независимо от того, к лучшему или к худшему были эти изменения.
| № | Жизненные события ....... .......... .... . —.......... | Баллы |
| 1 2 3 4 5 | Смерть супруга (супруги) Развод Разъезд супругов (без оформления развода), разрыв с партнером Тюремное заключение Смерть близкого члена семьи | 100 78 65 63 63 |
132
Диагностика в психосоматике
№
| № | Жизненные события | Баллы |
| 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 | Серьезная травма или болезнь Женитьба, свадьба Увольнение с работы Примирение супругов Уход на пенсию Изменение в состоянии здоровья одного из членов семьи Беременность (ваша, если вы женщина, или вашей партнерши) Сексуальные проблемы Появление нового члена семьи, рождение ребенка Перемена места работы Изменение финансового положения Смерть близкого друга Изменение профессиональной ориентации, смена места работы Усиление конфликтности отношений с супругом ■ Ссуда или заем на крупную покупку (машины, дома) Окончание срока выплаты ссуды или займа, растущие долги Изменение должности, служебной ответственности Сын или дочь покидают дом Проблемы с родственниками мужа (жены) Выдающееся личное достижение, успех Супруг бросает работу (или приступает к работе) Начало или окончание обучения в учебном заведении Перемена в условиях жизни Отказ от каких-то индивидуальных привычек, изменение стереотипов поведения Проблемы и конфликты с начальством Изменение условий работы или рабочего времени Перемена места жительства Смена места обучения Изменение привычек, связанных с проведением досуга или отпуска | 53 50 47 45 45 44 40 39 39 39 38 37 36 35 31 30 29 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 |
133
Глава 2
| № | Жизненные события | Баллы |
| 35 36 37 38 39 40 41 42 43 | Изменение привычек, связанных с вероисповеданием Изменения в общественной деятельности Менее крупная ссуда или заем (для покупки компьютера, телевизора и т. п.) Изменение привычек, связанных со сном, нарушение сна, изменение режима дня Изменение числа живущих вместе членов семьи, изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи Изменение в привычном образе питания (диета, изменение аппетита и т. п.) Отпуск Рождество, встреча Нового года, день рождения Незначительные проступки (штраф за проезд без билета и т. п.) | 19 18 16 15 15 13 12 И |
150 баллов означают 50% вероятности возникновения какого-либо заболевания, а 300 баллов увеличивают эту вероятность до 90%.
2.2.25. Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана (модификация Бойко)
Бланк опросника
Инструкция: Ниже предлагается опросник, который фиксирует степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности.
Прочтите каждый вопрос и укажите один наиболее подходящий ответ (поставьте крестик в соответствующей графе таблицы).
0 — полностью удовлетворен;
1 — скорее удовлетворен;
2 — затрудняюсь ответить;
3 — скорее не удовлетворен;
4 — полностью не удовлетворен.
134
Диагностика в психосоматике
| Удовлетворены ли вы Своим образованием Взаимоотношениями с коллегами (на работе) Взаимоотношениями с администрацией на работе Взаимоотношениями с субъектами своей профессиональной деятельности (пассажиры, ученики, пациенты и т. д.) Содержанием своей работы в целом Условиями профессиональной деятельности (учебы) Своим положением в обществе Материальным положением Жилищно-бытовыми условиями Отношениями с супругом(ой) Отношениями с ребенком (детьми) Отношениями с родителями Обстановкой в обществе (государстве) Отношениями с друзьями, ближайшими знакомыми Сферой услуг и бытового обслуживания Сферой медицинского обслуживания Проведением досуга Возможностью проводить отпуск Возможностью выбора места работы Своим образом жизни в целом | 0 | 1 | 2 | 3 L .. . | 4 |
Обработка данных
По каждому пункту определяется показатель уровня фру-стрированности (от 0 до 4 баллов).
Можно определить итоговый средний индекс уровня социальной фрустрированности. Для этого надо сложить показатели фрустрированности по всем пунктам и разделить сумму на число пунктов (20).
Интерпретация результатов
Выводы об уровне социальной фрустрированности делаются с учетом величины балла по каждому пункту. Чем больше балл, тем выше уровень социальной фрустрированности:
135
Глава 2
3,5—4,0: очень высокий;
3,0—3,4: повышенный;
2,5—2,9: умеренный;
2,0—2,4: неопределенный;
1,5—1,9: пониженный;
0,5—1,4: очень низкий;
0—0,4: отсутствие (почти отсутствие) фрустрированности.
2.3. КРАТКИЙ ОБЗОР ПРОЕКТИВНЫХ ТЕСТОВ
Существует огромное количество определений, отвечающих на вопрос, что же такое проективные тесты. Нет необходимости их перечислять, каждый автор предлагает, как правило, свое.
Существуют крайне поверхностные дефиниции, примером которых может служить предложенная Чарльзом Рай-крофтом в «Критическом словаре психоанализа»: «проективные тесты, или Проекционные тесты, — психологические тесты, направленные на выявление личностных особенностей, где субъекту предлагается интерпретировать рисунки или неопределенные конфигурации, такие, как чернильные пятна, исходя из собственного воображения». Другие определения, напротив, громоздки и многословны. Однако общей особенностью любого адекватного определения является:
1. Упоминание проекции как принципа, положенного в основу метода;
2. Указание на свободный характер ответов испытуемого, не оцениваемых с точки зрения их правильности и неправильности, и
3. Указание на неопределенность и неоднозначность сти-мульного материала, который тем самым отличается от сти-мульного материала интеллектуальных и других тестов.
2.3.1. Тест Роршаха
Эта проективная методика исследования личности создана Г. Роршахом в 1921 г. По своей популярности в психодиагностических исследованиях личности она занимает ведущее место среди других проективных методик.
136
Диагностика в психосоматике
Стимульный материал теста Роршаха состоит из 10 стандартных таблиц с черно-белыми и цветными симметричными аморфными (слабоструктурными) изображениями (так называемые «пятна Роршаха»). Обследуемому предлагается ответить на вопрос о том, что изображено, на что это похоже. Ведется дословная запись всех высказываний обследуемого, учитываются время с момента предъявления таблицы до начала ответа, положение, в котором рассматривается изображение, а также любые особенности поведения. Завершается обследование опросом, который осуществляется экспериментатором по определенной схеме (уточнение деталей изображения, по которым возникла ассоциация).
Каждый ответ оценивается по пяти категориям:
1. Локализация (выбор для ответа всего изображения или его отдельных деталей);
2. Детерминанты (для формирования ответа могут быть использованы форма изображения, цвет, форма совместно с цветом и т. д .);
3. Уровень формы (оценка того, насколько адекватно форма изображения отражена в ответе, при этом в качестве критерия используются интерпретации, получаемые наиболее часто);
4. Содержание (ответ может касаться людей, животных, неодушевленных предметов и т. д.);
5. Оригинальность-популярность (оригинальными считаются очень редкие ответы, а популярными те, которые встречаются не менее чем у 30% обследуемых).
Эти счетные категории имеют детально разработанные классификации и интерпретативные характеристики. Обычно изучаются «суммарные оценки», т. е. суммы однотипных оценок, отношения между ними. Совокупность всех полученных отношений позволяет создать единую и уникальную структуру взаимосвязанных особенностей личности.
Диагностические показатели теста Роршаха не имеют строго однозначного психологического значения. Однозначность достигается непосредственным контактом с обследуемым, его углубленным изучением. Дифференциально-диагностическое значение данных, получаемых при использовании теста, тем определеннее, чем больше изучаемая совокупность показателей, относящихся к конкретной задаче.
| 137 | |
| | |
Глава 2
2.3.2. Сонди-тест
Эта проективная методика исследования личности опубликована Л. Сонди в 1939 г.
Стимульный материал состоит из 48 стандартных карточек с портретами психически больных людей (гомосексуализм, садизм, эпилепсия, истерия, кататоническая шизофрения, депрессия и мания). Большинство используемых в тесте портретов больных заимствованы из немецких учебников по психопатологии. Карточки-портреты разделены на 6 серий, по 8 в серии (по одному портрету от каждой категории больных). Обследуемому предлагается во всех сериях портретов выбрать по два наиболее и наименее понравившихся. Для получения устойчивых показателей обследование рекомендуется проводить не менее шести раз.
При интерпретации полученного материала исходят из того, что если четыре или более портретов одной категории больных получили благоприятную или неблагоприятную оценку, то данную «диагностическую область» следует признать значимой для обследуемого. Считается, что выбор портретов зависит прежде всего от инстинктивных потребностей. Отсутствие выбора свидетельствует об удовлетворенных потребностях, а неудовлетворенные, действующие с большой динамической силой, приходят к позитивному или негативному выбору. В случае позитивного выбора речь идет о потребностях, которые признаются, а выбор, отрицательно окрашенный, указывает на задержанные, подавленные потребности.
2.3.3. ТАТ — тематический тест апперцепции
Это одна из наиболее используемых в мире проективных методик исследования личности создана Морган и Мюрреем в 1935 г.
Стимульный материал ТАТ составляет стандартный набор из 31 таблицы: 30 черно-белых картин и одна пустая таблица, на которой обследуемый может вообразить любую картину. В используемых изображениях представлены относительно неопределенные ситуации, допускающие их неоднозначную интерпретацию. В то же время каждый из рисунков, обладает особой стимулирующей силой, провоцируя, например, агрес-
| | 138 |
| | |
Диагностика в психосоматике
сивные реакции или способствуя проявлению установок обследуемого в сфере семейных отношений.
В ходе эксперимента в определенной последовательности представляются 20 картин, отбираемых из стандартного набора в зависимости от пола и возраста (есть картины для всех, для женщин, мужчин, мальчиков и девочек до 14 лет). Возможно использование сокращенных наборов специально подобранных картин. Предлагается придумать небольшую историю о том, что привело к ситуации, изображенной на картине, что происходит в настоящее время, о чем думают, что чувствуют действующие лица, чем эта ситуация закончится. Рассказы обследуемого записываются дословно, с фиксацией пауз, интонации, выразительных движений, других особенностей. Обычно прибегают к записи на скрытый магнитофон. Отмечается время с момента предъявления картины до начала рассказа и общее время, затраченное на рассказ по каждой картине. Завершает обследование опрос, основная задача которого — получение дополнительных данных об обследуемом, а также уточнение источников тех или иных сюжетов, разбор всех обнаруженных в рассказах логических неувязок, оговорок, ошибок восприятия и т. д.
В итоге исследователь получает сведения об основных стремлениях, потребностях обследуемого, воздействиях, оказываемых на него, конфликтах, возникающих во взаимодействии с другими людьми, и способах их разрешения, другую информацию.
Осуществляется также формальный анализ рассказов, включающий в себя расчет длительности рассказов, их стилевых особенностей и др. Этот аспект анализа может быть полезен для обнаружения патологических тенденций.
2.3.4. Рисуночные проективные тесты
Наиболее популярными в психологии являются такие тесты, как тест Маховера «Нарисуй человека», тест Гудинафа — Харриса «Рисование», тест «Автопортрет» в интерпретациях Бернса и Рида (Никитин, 1998).
Эти методики позволяют создать «психофизический» портрет индивидуальности на основе впечатлений реципиента о своем теле. Сопоставление выделенной терапевтом структуры
| 139 | |
| | |
Глава 2
признаков характера с представлениями его носителя об особенностях своей психофизики расширяет границы объективного восприятия целостного образа респондента. Посредством анализа изображенных на тестовом рисунке области, формы и степени развития мышечных и структурных напряжений мы приближаемся к пониманию психологической сущности личности, взаимосвязи ее психических и телесных проявлений.
В отличие от диагностических методик, построенных на вербальной оценке, информативность проективного рисунка, выделяющего дисфункции, значительно убедительнее для человека, проходящего психофизическую коррекцию, чем описание сложных умозрительных моделей, не совсем понятных и, как следствие этого, не полностью принимаемых тестируемым. Достоверность диагностики обусловлена и сопоставлением зон напряжения на рисунке и теле, и через реальное ощущение реципиентом дискомфорта и даже боли в различных частях тела.
При работе с психосоматическими больными рекомендуется применение следующих рисуночных тестов.
2.3.4.1. Тест «Образ себя»
Анализ исследований тестового рисунка «образа себя» в выборках, относящихся к различным культурным группам, позволил выделить ряд наиболее важных и универсальных критериев для описания и создания психологического портрета человека (Никитин, 1998).
• Уровень стереотипизации в представлении «образа себя». Акцент в подавляющем большинстве случаев делается на фрагментах лица (глазах), игнорируются конечности (пальцы рук); фигуры изображаются статичными, тяжелыми, в однообразной позиции (анфас), с укороченным туловищем и конечностями; в образе либо отсутствуют эмоциональные проявления и чувства, либо присутствует «посаженная» улыбка.
• Характер эстетической ориентации. Тела воспроизводят в грубой форме, без должного внимания. Для представителей женского пола характерна фиксация внимания на лице (глаза, губы) и одежде, для мужчин значимее все тело, мальчики сориентированы на демонстрацию
140
Диагностика в психосоматике
силы. Редко можно увидеть проработанную пластику тела, динамичного, «летящего» человека; преобладают либо «солдатики» — руки по швам, ноги вместе, либо «полицейские» — руки спрятаны, ноги врозь.
• Уровень осознания телесной конгруэнтности. Голова и конечности, как правило, не уравновешены, пропорции и размеры их не соблюдены. Внимание к кистям мы наблюдаем только у художественно одаренных респондентов с хорошо развитой мелкой моторикой. У большинства — маленькие обрубленные пальцы либо их отсутствие, обрубленные стопы ног, прямая жесткая спина.
• Уровень рефлексии. Изображение, как правило, носит внеличностный характер. Реципиенты в большей степени сориентированы на существующие нормы представления себя, чем на проживание и отображение своего внутреннего мира. Личностные мотивы подавляются желанием выглядеть лучше в глазах будущих зрителей. Отсюда фантазии скорее сводятся к прорабатыванию деталей костюма, чем к попытке изобразить особенности своего типа характера.
2.3.4.2. Тест «Телесные состояния»
Этот тест одновременно является и методом коррекции состояния пациентов, применяемым в групповой телесно-ориентированной терапии. Он раскрывает сенситивный мир человека при восприятии им своего тела. Обычно тестирование проводят в группах пациентов. Перед началом рисования пациентам следует достигнуть состояния релаксации, чтобы прочувствовать характер телесных ощущений, вспомнить наиболее частые и типичные, комфортные и дискомфортные проявления в разных частях тела. Для углубления впечатления и большей объективизации восприятия предварительно выполняется комплекс диагностической гимнастики, специально разработанный для активизации суставов и позвоночника и ведущих мышечных паттернов, как в статике, так и в динамике. На последнем этапе предварительного знакомства со своим телом участники тренинга разбиваются на группы по 4—5 человек для проведения упражнения «Глина». Один из членов микрогруппы становится объектом воздействия со стороны
141
Глава 2
своих коллег, гладящих, разминающих, толкающих, вытягивающих, катающих и бросающих его в течение 10—15 минут, чтобы вызвать ранее незнакомые ему ощущения и впечатления о своем теле. Только после столь тщательно и вдохновенно проведенной процедуры реципиенты воспроизводят в красках свои ощущения на рисунке. Интересно, что в результате нового телесного опыта информативность изображения увеличивается и респонденты впервые осознают ранее не замечавшиеся и не дифференцировавшиеся ими ощущения. В процессе терапии используемая палитра красок становится шире и утонченнее вместо используемых вначале трех-четырех основных цветов. По мере терапевтической проработки тела раскрываются все новые и новые горизонты его восприятия пациентом, в рисунок вносятся дополнительные элементы, отражающие более высокую степень проникновения субъекта в свою телесную самость. Одновременно расширяется и психологический спектр переживаний тела; с познанием материальной сущности меняется и оценка своей самости, своего места в мире и своего отношения к человеку в целом.
При сопоставлении рисунков тестов «Образ себя» и «Телесные состояния» обнаруживается тесная взаимосвязь между выделенными зонами «легкости», «напряжения» и «боли» и характером и формами изображения психологического образа.
Так, например, наблюдается явная проекция зон «напряжения» во внешнем облике нарисованного человека. Респондент бессознательно схватывает и вырисовывает участки тела таким образом, что в стиле изображения и в характере прорисовывания отдельных деталей тела можно увидеть проявление как психических, так и соматических дисфункций. Конечно, не в каждом случае возможно прямое сопоставление. Качество диагностики зависит и от умения респондентов рисовать, и от понимания ими поставленных задач, и от опыта психотерапевта наблюдать и чувствовать индивидуальность. Именно поэтому рисуночные тесты являются прежде всего дополнением для целостной оценки функционального состояния человека в рамках целостного подхода. Объективная достоверная диагностика не может быть сведена только к данному классу тестирования.
ГЛАВА 3
ПСИХОТЕРАПИЯ
ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
3.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
п сихотерапия определяется как целенаправленная вербальная или невербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках теории болезни и лечения и проводится как обучающий и корректирующий метод (Бройтигам и др., 1999). Психотерапия является методом коммуникации, позволяющим изменять миры внутренних символов человека (Кэхеле, 1995).
В психологии часто акцентируют внимание на семи основных источниках эмоционально обусловленных (психосоматических) заболеваний (Радченко, 2002).
Первый источник — это внутренний конфликт, конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе» одной из них над другой. Например, при переедании можно выделить две различные части личности, которые формируют разные модели поведения. Часть первая как бы говорит: «Я хочу себя утешить, убаюкать едой, забыть все эти неприятные переживания». Вторая часть «призывает»: «Немедленно прекрати есть, посмотри, на кого ты похожа, во что превратилось твое тело». Обе эти части, как чаши весов, доминируют попеременно, конфликтуя между собой. Задача психотерапии в этом случае состоит в том, чтобы примирить обе части. Подавляя то одну часть, то другую, мы никогда не устраним заболевание.
Вторая причина называется мотивацией, или условной выгодой. Это очень серьезная причина, потому что часто симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление
| 143 | |
| | |
Глава 3
от мигрени может «открыть глаза» на многие проблемы, которые «мешает видеть» головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.
Следующий возможный источник эмоционально обусловленных заболеваний — эффект внушения другим лицом. Известно, что если ребенку в детстве часто повторять «дурочка, дурак, остолоп, жадина» и т. п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь, даже если потом оно рационально перерабатывается.
Четвертый источник — это «элементы органической речи». Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова «у меня сердце за него болит», «я от этого с ума схожу» могут превратиться в реальные симптомы.
Следующий, пятый источник — идентификация, попытка быть похожим на кого-то, на идеал. Но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела. Живя все время в другой «ауре», он в конце концов начинает от этого страдать.
Шестой источник можно назвать самонаказанием. Если человек совершает неблаговидный со своей точки зрения поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Например, ребенку внушали, что нужно уважать своих родителей и делать только так, как они считают нужным. Когда он решает поступать по-своему, то совершает неблаговидный поступок с точки зрения его воспитателей, и тогда появляется чувство вины, а вина ищет наказания. Самонаказание — очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.
Последняя, самая серьезная и самая глубокая причина — болезненный, травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.
Еще одной базисной причиной психосоматических заболеваний может быть алекситимия. Чаще других пациентами психотерапевта становятся невротические личности. «Невротиков» отличает от других пациентов выразительная вербализация переживания, способность описывать свои чувства, опасения, страхи, испытываемый дискомфорт и т. д., даже если они кажутся нелогичными, двойственными, малоконструктивными для решения или поиска выхода из состояния. У психосоматических пациентов, напротив, способность вы-
| | 144 |
| | |
Психотерапия при психосоматических заболеваниях
ражать свои переживания, конфликтные содержания, ощущения крайне обеднена. Их словарный запас для этих целей так же беден, как и внутренняя способность дифференцировать свои чувства. Как правило, это социально хорошо адаптированные личности, а симптом алекситимии является ответом на семейный запрет с самого детства выражать себя и свои чувства. На смену возможности чувственно перерабатывать реальность приходит ригидное следование социальным нормам и правилам. Тогда язык органов, болевые ощущения становятся «неудобной» попыткой тела интегрироваться с душой человека.
Обычно люди стремятся к прекращению плохих взаимоотношений. Психосоматический пациент годами может терпеть отношения, которые не только не доставляют удовольствия, но истощают и разрушают его личность. Толерантность к неблагоприятным взаимоотношениям и природу психосоматических симптомов можно объяснить подавлением враждебности, агрессивности, злобы. Если обычно озлобленность побуждает людей к прекращению отношений, то психосоматическая личность подавляет злобу и продолжает отношения. Внешне такой человек даже не кажется страдающим, однако психотерапевт может с полной очевидностью убедиться в страдании его тела. Непонятно, почему происходит подавление злобы, но известно, что психосоматические пациенты очень чувствительны к любым проявлениям озлобленности в себе и других (Кочюнас, 2000 ).
Важнейшая задача психотерапевта в беседе с психосоматическим больным — помочь ему выявить, хотя бы частично, скрытую озлобленность. Психотерапевт должен не только помочь пациенту осознать свою озлобленность, но и указать, как она сказывается на поведении. Одни психосоматические пациенты слащавы и приятны, со всем соглашаются, и трудно поверить в их враждебность. Другие не способны почувствовать, да и не чувствуют недоброжелательности вокруг себя. При возникновении хотя бы малейшего спора они отступают. Если не могут устраниться из ситуации, прибегают к рационализации и говорят себе, что спорящие шутят. Иные склонны выражать свою злость, тем не менее изменяют ее действительный объект.
Беседа с психосоматическим пациентом об озлобленности обычно трудна и далеко не всегда успешна, хотя позволя-
| 145 | |
| | |
Глава 3
ет показать пациенту, какова его жизненная ситуация, как он подавляет свою враждебность и как это связано с его соматическими симптомами. Психотерапевт должен не только помочь пациенту распознать в себе злобу, но и побуждать его к отреагированию в процессе терапии. Поэтому неудивительно, если в случае успешной работы заменителем действительного объекта враждебности пациента временно становится психотерапевт.
Еще одна существенная причина трудности консультирования психосоматической личности состоит в ее «эмоциональной безграмотности», неспособности вербализовать свои внутренние переживания, нехватке символического мышления. Черты алекситимической (психосоматической) личности служат серьезным препятствием в консультировании и психотерапии. Больше всего психотерапевта фрустрирует отказ этих пациентов связывать свои соматические жалобы с конфликтами в эмоциональной сфере, хотя часто психологический контекст жалоб очевиден. Очень трудно помочь человеку психологическими методами, когда он свои эмоциональные проблемы понимает как соматические. Такой пациент говорит о разнообразных болях, много молчит, не проявляет никакой мотивации к сотрудничеству, явно ориентирован на медикаментозное лечение, постоянно принуждает психотерапевта к инициативе. Монотонный, эмоционально бесцветный стиль пациента вызывает у психотерапевта раздражение, потому что он чувствует себя загнанным в угол. Попытка активно вовлечь пациента в эмоциональные отношения только увеличивает у того тревожность из-за неумения вербализовать чувства. Соответствующий всплеск физиологических реакций позволяет пациенту еще больше жаловаться на соматическое недомогание.
Если пациент — яркий алекситимик, следует применять техники, направленные не на конфронтацию, а на поддержку. Пациента также следует подготавливать к вербализации своих переживаний. Для этого можно использовать примеры эмоциональных слов и фантазий, анализ различных эмоциональных ситуаций, перевод умозаключений пациента на дифференцированный язык эмоций. Хотя такая подготовка далеко не во всех случаях бывает эффективной, она в определенной степени помогает осознать эмоциональные проблемы и вербализовать их.
| | 146 |
| | |
Психотерапия при психосоматических заболеваниях
Таким образом, специфичность психосоматозов состоит в том, что душевное неблагополучие как первопричина серьезного физического недуга в этих случаях скрыто, замаскировано для самого больного. Поэтому психологическая коррекция неосознаваемой душевной причины телесного страдания требует от специалиста-психотерапевта и психолога особого подхода, модификации традиционной психотерапевтической помощи. Поскольку соматизация психологического конфликта связана с работой механизма психологической защиты, с вытеснением из сознания, подавлением истинных, психологических по своей природе, причин заболевания, то пациенты не просто не понимают психогенную природу своей болезни, но и вынуждены бессознательно сохранять симптом (феномен условной желательности болезни). В связи с этим возникает необходимость теоретического осмысления принципов и стратегий, освоения новых форм и технологий психокоррек-ционной и реабилитационной работы с психосоматическими больными.
Стало общепризнанным требование учета личностных особенностей больного. Однако на деле требование это остается больше теоретическим признанием, чем конкретно проводимым в клиническую практику принципом. Как правило, врачи не включают в изучение больного анализ структуры его личности, особенности его реагирования ни в целях клинико-диагностических, ни при составлении индивидуального плана терапевтических мероприятий.
Для выбора тактики психотерапии и удобства анализа предлагается делить пациентов на пять групп (Мацанов, 2000):
1. Больные циклотимного склада оптимистичны и доброжелательны, легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу лечения. Влюбленные в жизнь, они нередко долго отказываются от обследования и лечения, преуменьшают серьезность заболевания. Этот отказ идет не от глубокого внутреннего страха, как это иногда бывает, а от недооценки опасности заболевания: «Ерунда! Эта болезнь хорошо лечится, да и медицина у нас на уровне!» В разговоре с такими больными можно не бояться даже преувеличивать опасность заболевания, не опасаясь ятрогении.
2. Больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны до злобности, с прямолинейными, лишенными сомне-
| 147 | |
| | |
Глава 3
ний суждениями; они требуют четкой формулировки диагноза и перспективы лечения, сами рекомендуют врачу «вырезать все радикально». Любое сомнение для таких больных мучительно, и, подчиняясь внутреннему сопротивлению этому состоянию, они сами создают гипотезу, тенденциозно укрепляя ее фактами и превращая в теорию происхождения своего заболевания. Они могут подробно объяснить, «что и как у них произошло». С такими больными надо говорить четко и уверенно, по возможности показывая анализы и рентгенограммы. Два-три слова, даже не понятных больному, но проникнутых оптимистической безапелляционностью, действуют при этом весьма убедительно.
3. Больные ювенильного склада возбудимы и очень внушаемы, склонны бурно и многословно преувеличивать свои переживания. Плачут, громко рассказывают о себе, о положении дома, на работе в связи с болезнью, значительно преувеличивая значение собственной персоны. Склонные к яркому фантазированию, они рисуют страшные картины, видя себя то мучениками, то героями, вовлекая окружающих в свои фантазии и обращая на себя внимание. Такие больные тоже имеют свое представление о болезни, в которой разобрались «лучше всякого профессора». Следует отметить, что переживания у больных с ювенильным складом личности весьма нестойки. Внимание их легко переключается на другой предмет, и тогда они успокаиваются. Но вот снова яркие картины «ужасного будущего», и снова слезы и жалобы. Спокойный, доброжелательный, ласковый разговор врача их сравнительно легко успокаивает.
4. Больные астенического склада — застенчивые и робкие, обидчивые и честолюбивые, с вегетативной неустойчивостью, они легко краснеют, не любят быть в центре внимания, в отличие от больных ювенильного склада, постоянно требующих к себе особого внимания. Заболевание свое и его перспективы воспринимают как судьбу: «руки опускаются», теряются, не знают, куда идти, к кому обращаться, кого слушать. Добросовестные и пунктуальные, они не склонны детально размышлять о заболевании, аккуратно выполняют все назначения врача
148
Психотерапия при психосоматических заболеваниях
и легко успокаиваются от уверенного тона, доброжелательной и доверительной беседы «по душам». 5. Больные психастенического склада — мрачные, неловкие, во всем сомневаются, видят только плохие перспективы, «весь мир в черных красках». Склонны преувеличивать опасность даже там, где ее можно не ждать. Боятся всего неясного, неизвестного. Переживания исключительно тягостны, эмоционально и мысленно насыщенны. Отсутствие четких определений и ясной перспективы в начальный период болезни нередко приводит таких больных к мысли о самоубийстве. Они угрюмы, всем недовольны, трудны в коллективе. Их мучают сомнения. Тяжелые мысли лишают их сна, аппетита. Они замыкаются в себе, прислушиваются только к своим ощущениям. Дружеская беседа, уверенный тон и ободряющие разъяснения успокаивают их ненадолго. Снова и снова возникают новые мысли, новые сомнения, новые переживания. В работе с психосоматическими больными используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного психотерапевтического метода и частных методик зависит от ряда факторов — клинической картины заболевания, личностных особенностей пациента, времени, которое планируется потратить на психотерапию, компетенции психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).
Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию поведения. На практике они могут комбинироваться.
Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта, который стоит за психосоматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью глубинно-психологических методов терапии — симптомы ослабевают и исчезают по мере того, как достигаются названные выше цели. К этой группе относится психоанализ, различные направления психодинамической психотерапии, экзистенциально-гуманистические методы (гештальт-тера-
| 149 | |
| | |
Глава 3
пия, психодрама и др.). Необходимыми условиями применения этих подходов являются способность пациента к саморефлексии и наличие достаточного времени для проведения курса психотерапии. Используются как индивидуальные, так и групповые формы глубинно-психологической терапии Методы, направленные на раскрытие симптоматики, не применяют в острой стадии заболевания, т. к. это может привести к утяжелению состояния. Классический психоаналитический метод имеет ограниченную применимость в психосоматической практике в связи со слабостью Я психосоматических пациентов и их низкой толерантности к фрустрации.
К методам, ориентированным на симптом и модификацию поведения, можно отнести когнитивно-поведенческую психотерапию, а также гипнотерапию и другие суггестивные и аутосуггеетивные методы.
Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама).
Психологическая работа, направленная на коррекцию психосоматических нарушений и, прежде всего, алекситимических черт, может быть представлена в виде трех последовательных ступеней: релаксация и дидактическая направленность; опора на невербальные способы общения; «внутренний диалог». Релаксация является основой для использования всех приемов преодоления алекситимии. Дидактическая направленность имеет своей целью фиксацию пациента на сиюминутных переживаниях ситуации «здесь и теперь». Опора на невербальные способы общения предполагает широкое использование психогимнастических и психопантомимических приемов и методик, которые способствуют снятию напряжения и спонтанному выражению эмоций на невербальном уровне.
Различные невербальные техники создают основу, своего рода «банк переживаний», который в дальнейшем используется для тренинга распознавания различных эмоциональных состояний (как собственных, так и других людей) и их адекватной вербализации. Для развития внутреннего диалога, который также способствует погружению пациента в мир собственных эмоций, могут быть использованы самые различные приемы, в том числе заимствованные в гештальт-терапии:
| | 150 |
| | |
Психотерапия при психосоматических заболеваниях
1. Установление психологического контракта
Выяснение концепции болезни пациента и его представлений о собственной способности влиять на симптомы.
Беседа (в форме рациональной психотерапии) о психологических факторах риска болезни и сути психологического лечения: доступное, метафорическое объяснение патогенеза заболевания пациента, влияния психического состояния на возникновение симптоматики, а также саногенных возможностях образного мышления.
Установление психологического контракта: выяснение целей пациента и в случае готовности пациента — обсуждение проблемы болезни в мировоззренческом аспекте.
2. Психокоррекционная работа
Выяснение образного представления симптома, болезни (в случае трудностей образного моделирования — упражнения по формированию нейтральных образов).
Выяснение образного представления желаемого состояния, результата терапии.
Экологическая проверка: выяснение ограничивающих факторов, обстоятельств, делающих выздоровление, исчезновение симптома нежелательным (проработка условной желательности болезни).
Проработка вариантов перехода от нынешнего состояния к желаемому, выбор оптимального образного представления процесса выздоровления (здесь используются техники НЛП по работе с субмодальностями, с линией жизни пациента и т. п.).
Обучение пациента релаксации. Самостоятельная работа пациента по саногенной визуализации.
Обратная связь: контроль визуализации пациента через несколько дней с целью коррекции (использование самоотчета или рисунков).
* * *
На первом этапе возможно использование следующих психодиагностических методик: шкала социальной адаптации Холмса и Рея; определение психологического типа по Кейрси; определение уровня алекситимии; тест на интенсивность соматических жалоб; тест Розенцвейга; тест на доминирующую стратегию психологической защиты и др.
Психологическая проработка основных психологических патогенных личностных конфликтов (методы интегративной
| 151 | |
| | |