Geum.ru

Фёдор Григорьевич Углов Сердце хирурга

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   45


Сделали боковой разрез по ходу девятого ребра, которое тут же поднадкостнично удалили, зная, что оно снова восстановится (позднее мы научимся обходиться без этого — не будем больше «ломать» ребра)... Вскрыли левую половину грудной клетки и, легкое, которое видим, сразу же перестало раздуваться: теперь больной дышит одним правым легким. И хотя мы старались впустить воздух в плевру медленно, через маленькое отверстие, тем не менее сердце, которое, тоже видим, начинает биться поверхностно и часто, трепыхается, а сидящий у изголовья больного доктор В. Л. Ваневский с тревогой сообщает: давление упало до шестидесяти миллиметров — крайний предел шока, за которым следуют необратимые изменения. Прошу другого доктора, М. В. Троицкую, с которой, кстати сказать, проработали вместе почти всю блокаду, усилить подачу крови, ввести оперируемому противошоковые растворы. Тут же провели анестезию внутриплевральной полости и сделали перерыв, чтобы давление постепенно выровнялось... Николай Николаевич, с беспокойством спрашивавший Ваневского о давлении, давал советы и все время внимательно смотрел то на операционное поле, то на нас. Вот он знаком подозвал санитарку: та взяла чистую салфетку и, подойдя ко мне сзади, попросила разрешения вытереть пот со лба. Лишь теперь я почувствовал, что весь покрыт испариной, у моих ассистентов на лицах тоже крупные капли пота. И много раз еще операционной санитарке Нюре приходилось с салфетками подходить к нам, сушить лица, но часто в ходе операции наступало такое напряжение, что нельзя было отвернуть лица от раны даже на две-три секунды...


Приподняв легкое кверху, подошли к средостению. Самый центр человеческого организма... Дальше — позвоночник. Это место всегда было недосягаемо. Оно богато снабжено нервами, прикосновение к нему сразу же вызывает падение кровяного давления. Снова тщательное обезболивание, и с великой предосторожностью продвигаемся вперед... Нужно проникнуть внутрь средостения, освободить пищевод от окружающих тканей. А он густо оплетен крупными нервными ветками. Если пересечем их — как это скажется на больном?!


Опухоль, оказывается, распространилась по пищеводу на пять-шесть сантиметров выше желудка, дальше он чист. Значит, с этой стороны операция возможна. А как желудок? Новая анестезия средостения и диафрагмы, рассекаем диафрагму, ощупываем по очереди опухоль. Ясно: она захватила самый верхний отдел желудка, с печенью не спаяна, метастазов не видно... Что ж, операции быть! Слышу, как Чечулин, облегченно вздохнув, прошептал: «Ну, братцы, хоть не зря старались!» Но самое сложное впереди.


Опять делаем перерыв в операции: давление у больного снова снизилось, хорошо еще, что не так катастрофически, как до этого. Прикрыв рану салфеткой, ослабив ранорасширитель, садимся на подставленные нам табуретки. Николай Николаевич распорядился, чтобы принесли крепкого сладкого чаю. Нюра осторожно приподняла наши маски: мы с жадностью выпили бодрящий напиток. И за работу! Теперь самая длительная и опасная часть операции: следует освободить желудок от всех связей, перевязать и пересечь идущие к нему сосуды, и все это в глубине, в тесной щели, где нет простора пальцам! А тут вновь тревожные сигналы от Ваневского: давление упало, зрачки расширились. Тяжелое кислородное голодание!


Разве передашь на словах все то, что чувствует хирург в такие моменты! Разве передашь степень его обостренного напряжения, напряжения мышц и нервов? Ни с какой другой не сравнима наша профессия. Недаром же во врачебной среде бытует вполне справедливая профессиональная поговорка: «Хирург умирает с каждым оперированным больным...»


Четыре часа оперировали мы Гущина, и я, вкратце рассказав о каких-то моментах этой уникальной по тому времени операции, действительно не в состоянии описать на бумаге всю ее необычайность и все те огромные затраты душевных и физических сил, что взяла она у всех участников операционной бригады. Но это скоро забылось! Навсегда осталось лишь ощущение радости: мы выиграли бой! То, что, по существу, еще никому ни разу не удавалось, нами наконец было достигнуто. Больной после тяжелых для него послеоперационных дней поправился, уже через неделю глотал сначала жидкую, а затем и густую пищу. Мы выступили на заседании Пироговского общества с сообщением и с демонстрацией больного, и наша информация была встречена аплодисментами. Сделан первый шаг в освоении трудного раздела хирургии! К этой поре, месяцами позже, сообщения о проведении подобных операций стали поступать и от других хирургов.


Нужно было видеть счастливое лицо Гущина, когда мы провожали инженера домой! Сердечно поблагодарив каждого из нас, он все же не преминул... упрекнуть меня. Я, дескать, хотел выписать его из клиники без операции, на верную смерть, и было бы так, не уговори он меня оперировать его!..


Несмотря на успех, полученный нами с таким огромным трудом, я отлично понимал, что в этой новой области хирургии сделан только первый робкий и, по существу, наиболее легкий шаг. Мы через грудную клетку добились того, что А. Г. Савиных из Томска добивался через брюшную полость. Конечно, прогресс несомненен. Внутригрудным подходом мы можем убрать не 2 — 3 сантиметра пищевода, а 5 — 6, что через живот никто не делал, кроме разве А. Г. Савиных с помощью каких-то особых инструментов.


Но я знал также, что часто встречаются опухоли в среднегрудном отделе пищевода, прикрытые дугой аорты. Как быть с такими больными? И я стал работать над этой проблемой по своей обычной методике: библиотека, эксперимент, анатомический зал. Сложность локализации опухоли заключалась в том, что в этом месте пищевод был прикрыт дугой аорты, правой плеврой и корнями легкого. Ни одно из этих образований поранить нельзя.


Но вот новость. Профессор В. И. Казанский из Москвы резецирует опухоль, а концы пищевода выводит — один на шею, другой в брюшную стенку для кормления. Для восстановления нормального глотания нужна была еще вторая, такая же сложная операция.


Мы детально изучили сообщение, проверили в анатомическом зале и после тщательной подготовки себя и поступившего в это время больного Царькова выполнили подобную операцию. Первый этап. Это была очень трудная и изнурительная операция, которая у нас окончилась печально. Больной умер от эмпиэмы плевры через три месяца, так и не получив возможность нормально глотать пищу, как об этом мечтал, идя на операцию.


Переживая за больного и передумывая много раз всю эту проблему, мы пришли к заключению, что такие операции делать не надо. Я стал разрабатывать новую, более совершенную методику операции на пищеводе уже с учетом того, что она должна быть сделана обязательно в один этап.


Через несколько месяцев к нам поступил больной с точно такой же локализацией опухоли. Заручившись согласием самого больного и его близких, получив разрешение Николая Николаевича, мы в прежнем составе, той же бригадой, предприняли попытку одномоментной операции. Было невероятно затруднительно провести ее под местной анестезией: несколько раз кровяное давление у оперируемого падало до критической черты, мы вынуждены были делать длительные перерывы, повышая давление противошоковыми мерами; и в общей сложности операция заняла четыре часа. Завершив ее, буквально валились с ног от усталости. Но были удовлетворены: сделали все, что задумали. Удалили пораженную часть пищевода, вывели верхнюю его часть из-под дуги аорты, ввели желудок в плевральную полость и соединили его с пищеводом.


После операции, несмотря на то, что были до предела измотаны, мы ни на час не оставляли больного — дежурили возле него. Он был в плохом состоянии. И как ни старались разными средствами придать ему силы — не удалось. Скончался он на четвертый день... На вскрытии причину смерти установить не смогли. Операция была сделана правильно, все швы хорошо держали, пневмоторакса с другой стороны не обнаружили. Несчастный, видимо, умер от травматичности самой операции.


Очередная неудача к прежней горечи и прежним сомнениям добавила чувство уныния. Николай Николаевич гут же, на следующий день, распорядился выписать из клиники всех больных раком пищевода, как неоперабельных.


Вечером мы вышли из клиники вместе с Чечулиным и долго шли молча, думая, наверно, об одном и том же.


— Как, Федя, не усомнился? — вдруг спросил он. — Не опустились руки?


— Как видишь, Саша, прежние они, — ответил я, показывая ладони.


— Выходит, повоюем?


— Иначе не мыслю.


— Тогда к твоим вот тебе моя рука! — Его рукопожатие было крепким, ободряющим, как обещание в трудностях находиться рядом.


А жизнь клиники шла своим чередом. Научные планы, обновляемые ежегодно, новые темы работ, новые поиски... Николай Николаевич, как всегда, строго требовал от нас лишь совершенно объективных данных, полученных на основе беспристрастного изучения фактов; не уставал повторять, что для науки одинаково важны как положительные данные, так и отрицательные — лишь бы они были точны и честны.


Он, всячески поддерживавший паши начинания в хирургии легких и пищевода, стремился, с одной стороны, оградить своих учеников от неудач, с другой, вместе с нами искал пути к новым попыткам... Вопрос ставился так: на первых порах не нужно брать на операцию очень тяжелых больных. Неуспех при операции у них надолго отодвинет возможность оперировать более крепких людей.


Но одно дело планировать, сидя в кабинете или в библиотеке за книгой, другое дело — шумно врывающаяся в двери клиники сама жизнь. Она заставляет оставить в стороне все холодные рассуждения, и мы поступаем так, как подсказывают нам чувства и совесть.


Так совершенно неожиданно нам пришлось принять в клинику больного в крайне тяжелом состоянии.


МИХАИЛ ИВАНОВИЧ ТРОПИН работал бухгалтером в леспромхозе карельского поселка Лахденпохья. В свои шестьдесят лет он не знал, что такое болезни, а если, случалось, подхватывал простуду, парился в собственной баньке и пил чай с малиновым вареньем, а потом укрывался медвежьей полостью... Наутро знакомой дорогой шел в контору. И когда подписывал документы на выплату кому-либо денег по медицинскому бюллетеню, качал головой, словно недоумевая, как это люди умудряются болеть. Казалось, что долгий и надежный век отпущен ему судьбой.


Но однажды, торопясь на службу, он проглотил кусок жесткого мяса, не разжевав его как следует. Проглотил и тут же почувствовал: кусок застрял в пищеводе. Стал пить воду, много пил, и в конце концов кусочек сдвинулся, прошел вниз, оставляя после себя след жгучей боли. Дня два после этого ощущалось жжение за грудиной. А потом все забылось, но, как оказалось, до поры до времени. Стал Михаил Иванович замечать, что боли, впервые возникшие в тот злополучный день, нет-нет да и появляются. Особенно если случалось глотать что-нибудь твердое...


Когда я увидел его перед собой, он не ел и не пил уже восьмые сутки. Худой, совершенно обессиленный, с черными провалами глаз, он сразу же напомнил мне того таежного охотника из Киренска, у которого я вытаскивал из пищевода застрявший кусочек мяса щипцами... Но тут было пострашнее.


Сам повел его в рентгеновский кабинет к нашему доброму товарищу во всех начинаниях Андрею Андреевичу Колиниченко. Если того требовали интересы больного, интересы дела, Андрей Андреевич никогда не считался со временем, мог трудиться над рентгеновскими снимками и бронхограммами до поздней ночи. Они получались безупречными. А ведь как много значит хороший снимок для правильного диагноза!


В рентгеновском кабинете, Андрей Андреевич, дав больному небольшой глоток жидкого бария, показал мне, что барий остановился в средней трети пищевода. Ни одной капли не прошло в желудок! Опухоль располагалась в самом опасном, в самом неблагоприятном для операции месте. Вместе с Колиниченко и подошедшим сюда же Чечулиным мы долго сидели перед снимком пищевода. Было о чем поразмышлять... Ведь после двух неудач нам так хотелось подобрать для операции «удобного» больного! Случись, вслед за теми двумя, третья неудача — надолго, может, навсегда, отодвинется разрешение этой задачи, которая пока еще была со столькими неизвестными!


Однако когда я пришел к поджидавшему меня в кабинете Тропину, чтобы отказать ему в операции, увидел, что безысходность в его глазах при виде меня вдруг сменилась такой надеждой, что язык не повернулся передать ему наше решение. Сел напротив него и сказал:


— Михаил Иванович, операция на пищеводе сверхопасная. Она еще в хирургии не отработана. Ни у кого нет опыта. Вряд ли следует идти на такой риск.


— Хуже не будет, — ответил Тропин. — Если умру, мучениям конец. А так чего ждать?


— Я обязан сказать: почти никакой надежды, что удастся сохранить вам жизнь, — произнес я страшные по своей сути слова, давшиеся мне нелегко. Надеялся, что, может быть, они заставят больного отказаться от операции.


— Пусть, — отозвался он. — Вы сказали: «почти»… Есть хоть один процент из ста в мою пользу. Делайте!..


— Подумайте...


— А что мне думать? Даже если нет никакого «почти», все равно согласен. Буду надеяться на чудо. А без операции мрак впереди. Пустота. Муки. Сколько-то дней и... вечная тебе память, Михаил Иваныч... Не так ли, доктор?


Что я еще мог ему сказать? Он не хочет мириться с болезнью, а кто из нас поступил бы иначе? Разве я не просил бы хирурга вырезать опухоль, появись она у меня? Мы дорожим жизнью, потому что другой нам не дано…


Я отдал приказание в срочном порядке принять больного Тропина в клинику, с тем чтобы в самые ближайшие дни сделать ему операцию. Оттягивать было нельзя. Он и так истощен и обезвожен до предела.


Операция состоялась 3 июня 1947 года.


Каждый в клинике, и в первую очередь Николай Николаевич, знал о больном все: кто он, откуда, какова степень его заболевания. И каждый понимал: неудача надолго отодвинет разработку в нашей клинике вопросов хирургического лечения рака пищевода. Учитель, когда я передал ему содержание своего разговора с больным, сказал мне:


— Ты поступил, как надлежит врачу.


Это было похвалой.


На операцию пришли все. Чувствовалось, что за меня переживают, я как бы держал экзамен и за себя, и за всех сразу. Чечулин и Мгалоблишвили подготавливали больного...


Операцию приходилось вести под местной анестезией, но на всякий случай подготовили наркоз, чтобы хоть на короткое время раздуть легкие, если вдруг случайно порвем правую плевру... Ах, нам бы интратрахеальный наркоз с повышенным давлением, под которым оперируют американцы! Но об этом можно было лишь мечтать...


Опухоль у Тропина оказалась подвижной.


— И то хорошо, — проговорил Александр Сергеевич Чечулин. — Значит, расположена в стенке пищевода, не вышла за его пределы. Еще бы правая плевра была незадетой!


Осторожно освободив пищевод в нижней здоровой части, мы обхватили его тесемкой, пересекли все нервные и сосудистые ветви, ограничивающие подвижность и, подтягивая за тесемку, стали освобождать пищевод в той части, где крылась опухоль. С особой тщательностью отделили весь пищевод от правой плевры и от всех других органов, в том числе и от дуги аорты. Первую часть операции, как молвится, «слава богу!», провели благополучно. И главное: выделили опухоль, не поранив правой плевры, чего так боялись! Теперь маленький перерыв, нужный для отдыха, не столько бригаде, сколько больному, чтобы поднять снизившееся давление... Нам же по стакану крепкого чая.


Во втором периоде операции следовало освободить желудок ото всех спаек и поднять в грудную клетку. Не работа — мытарство! Двое погибших от подобной операции больных стоят перед глазами! Не повторилось бы... Те погибли уже спустя какое-то время, в палате, а этот лежит сейчас на операционном столе, и одно плохо рассчитанное или неуверенное движение, какая-нибудь внезапная ошибка — быть беде.


Нужно перевязать левую желудочную артерию, а к ее основанию никак не подберешься. Дело в том, что, оперируя Гущина, я вскрыл грудную клетку в девятом междуреберье. Здесь же, зная, что опухоль расположена высоко, пошли через шестое. Это и затрудняло подход к брюшной полости.


Разъединив ткани, отодвинув печень и желудок, я прощупал короткий, но широкий сосуд. Работая в глубине, как в воронке, не имея возможности видеть этот сосуд, я наложил на него две лигатуры, с расстоянием меж ними около сантиметра. Следовало рассечь его точно посредине. Взял длинные ножницы, примерился, нажал, и сильная, показавшаяся мне жгучей, струя крови ударила в лицо, залепила глаза. Ничего не видя, я просунул руку к артерии и, придавив ее к позвоночнику, остановил кровотечение. Повернул лицо к санитарке, продолжая сдавливать кровоточащий сосуд, выждал, когда мне вытрут глаза и я снова смогу видеть... Как теперь наложить зажим на короткую культю сосуда, сократившуюся и ушедшую куда-то в глубь забрюшинного пространства? Медлить нельзя. А в это время В. Л. Ваневский тихо сообщает: «Давление упало, нужен перерыв!»


Я по-прежнему держу рукой сосуд, чтобы не было кровотечения. Мария Владимировна Троицкая принимает меры, чтобы упорядочить давление, Ваневский вводит сердечные и противошоковые растворы, а Александр Сергеевич — новокаин, чтобы уменьшить болевой рефлекс... Появляется отлучившийся Николай Николаевич, подходит к операционному столу, смотрит на рану, говорит мне:


— Здесь очень опасно повторное кровотечение. Нужно постараться захватить сосуд под твоими пальцами, не отрывая их. Лучше всего, папенька, подойдет для этого кривой почечный зажим Федорова. Как я сам не додумался!


Когда после определенных усилий удалось защелкнуть сосуд браншами зажима и я отнял свою руку, она словно закостенела от длительного, судорожного сжимания. Впервые за много минут нечеловеческого напряжения можно было хоть немного расслабиться... Я сел на табуретку, стоящую у стола, чувствуя невероятную усталость. Все эти долгие минуты тревожно жила во мне, пугающе давила одна и та же мысль: если больной погибнет на операционном столе, с какими глазами выйду из операционной?! Слышу мягкий голос Николая Николаевича:


— Отдохни, папенька, отдохни. С кровотечением справились, страшное позади.


После перевязки этой, доставившей столько хлопот артерии, желудок можно было ввести в плевральную полость без труда. Трудно другое — наложить соустье между культей пищевода и дном желудка. Самый ответственный этап операции! Вся эта работа проводится высоко в плевральной полости, выше дуги аорты, то есть почти у самой шеи. Неудобно манипулировать, а тут еще то иглы в иглодержателе вертятся, то нитка рвется, и начинай все сначала!.. Чувствую, как закипает раздражение, приходится мобилизовать всю волю, чтобы не сорваться. Это раздражение — результат только что перенесенного страха, вызванного недавним кровотечением у больного. Спокойнее, спокойнее... Заставляю себя терпеливо и тщательно проводить один этап за другим — до наложения последнего шва...


Всё!..


Больного повезли в палату, а я шел рядом, поддерживая капельницу — продолжали переливать кровь... Нагнал Николай Николаевич, внимательно посмотрел на меня, потом на больного, затем снова на меня и сказал:


— Досталась тебе эта операция, папенька. Вот гляжу и не могу определить, кто хуже выглядит: больной или хирург!


Между прочим, позже мне не раз приходилось слышать подобное от своих коллег. Говорили, что после тяжелой, многочасовой операции я — бледный, изнуренный — сам становлюсь похожим на больного. И я, наблюдая за работой многих хирургов, замечал такое же. Как-то мы с товарищем взвесились до операции и после нее. Потеря веса составила семьсот пятьдесят граммов, а это, по свидетельству специалистов, больше, чем теряет в горячем цеху литейщик за весь рабочий день.


К концу первых суток — после непрекращающегося переливания крови — давление у Михаила Ивановича Тропина держалось уже на нормальных цифрах. На четвертый день разрешили ему проглотить чайную ложку воды. С трепетом следили за тем, как она пройдет и что почувствует сам больной... Ведь если шов наложен плохо, жидкость вместо желудка попадет в плевральную полость, а это очень опасно. Нет, обошлось!


Через неделю Михаил Иванович начал глотать небольшими порциями жидкую пищу, через две — стал есть полужидкую, а вскоре — любую, не ощущая при этом никаких помех и болезненных явлений. Рентгеновское исследование показало, что барий свободно проходит по верхней части пищевода и впадает в желудок, целиком расположенный в грудной клетке. Однако в каком теперь месте находится его желудок, больной не ощущал. Тот, поместившись между сердцем и легкими, хорошо уживался с соседями, не причиняя им никаких неприятностей.


Когда мы через месяц выписывали Михаила Ивановича домой, он сказал мне:


— На чудо рассчитывал, а выходит, это чудо вы для меня про запас держали. Что же вам такое в ответ сделать?


— Уже сделали, Михаил Иванович!


— Не мог успеть... Что же?


— То, что живой, в добром здравии передо мной стоите!


Не скрою, прямо-таки с любовью смотрели мы друг на друга — исцеленный больной и врач. Для нас операция у шестидесятилетнего бухгалтера послужила началом плановой хирургии пищевода и плановой торакальной хирургии. Эта операция, как уже указывал, была осуществлена 3 июня 1947 года, а двумя днями спустя мы удалили левое легкое у Оли Виноградовой (операция, о которой рассказано в первой главе) и в эти же дни, 7 июня, успешно удалили нижнюю долю легкого Антонине Токмаковой... Таким образом, в начале лета этого года мы как бы завершили первый подготовительный период в развитии грудной хирургии.


Возвращаясь к Михаилу Ивановичу Тропину, должен сообщить, что через несколько месяцев мы пригласили его приехать, показали на заседании Пироговского общества, чем он был очень горд, говорил мне: «Вот, Федор Григорьевич, и я науке послужил!..» Аккуратно, в течение семнадцати лет, он сообщал о своем здоровье, присылал мне поздравительные открытки к праздникам. Скончался же в семьдесят восемь лет.