Geum.ru

Л. М. Кроль Научный консультант серии

Вид материалаДокументы
Эдвард У.Л. Смит
Iv. поведенческая психотерапия
1. Эмпирическое мышление
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   27
Техника — простая человечность. Люди, испытывающие психологические трудности, убеждаются в том, что простого человеческого участия недостаточно для решения их проблем. Такому участию недостает точности и силы воздействия, необходимых для психологических изменений.

Психоанализ показал, что определенные техники или методы — гипноз, свободные ассоциации и интерпретация — полезные инструменты углубления и расширения опыта за границы просто специальной встречи. Следующий скачок в развитии техник произошел значительно позже, и гештальт-терапия с ее многочисленными техниками в немалой степени способствовала этому. Мы имеем здесь в виду эксперимент, внимание, акцент на континууме сознавания и фокус на непосредственном контакте. Эти подходы невероятно расширили технические возможности. Разговор с “пустым стулом”, работа над стилями речи и языка, выполнение дыхательных упражнений, манера острой конфронтации — эти и многие другие инструменты достижения нового опыта нашли применение: с их помощью можно добраться до ядра личности. Но ядро личности оказалось дразняще неуловимым, и те же самые техники часто отвлекали людей от задачи гармонизации психотерапевтических пониманий с повседневной жизнью. Хотя гештальтистские техники и были мощными инструментами, нередко они вели к преждевременным изменениям — по существу, создавалась лишь иллюзия изменений. Применение техник всегда сопряжено с риском излишней поспешности, и гештальт-терапия не составляет исключения. Ее техники часто применялись беспорядочно, и слишком часто утрачивалась связь с методологией как таковой.

Содержание — процесс. Вильгельм Райх обнаружил следующее: знать, как люди ведут себя, столь же важно, как знать, почему они так поступают. Под влиянием этого открытия гештальт-терапия сделала упор на изучение процесса психотерапии. Все внимание уделялось процессуальным факторам — способам выражения себя, аутентичности, релевантности и эффективности коммуникации. Меньше интереса проявлялось к тому, о чем в действительности говорит клиент. Гештальт-терапевты старались не допускать, чтобы что-нибудь было сказано неподобающим образом, чтобы не шли бесконечные бесплодные разговоры о неприятностях жизни. Хотя такой подход помогал ускорить психотерапию и делал коммуникацию более релевантной общему процессу, в конечном счете все же нельзя игнорировать содержание жизни клиента.

Переживание — значение. Психоанализ утверждал, что значение, придаваемое людьми своим переживаниям, является решающим фактором их благополучия. Как только будут объяснены истоки их поведения и искаженное понимание ими событий своего детства, клиенты, приняв и усвоив эти объяснения, смогут освободиться от инвалидизирующих репрессивных оков. Гештальт-терапия выступила против этого “перекоса” и выдвинула на первый план переживание вместо значения. В гештальт-подходе значению тоже уделялось внимание, но здесь предпочитали, чтобы значение возникало спонтанно, по мере того как клиент вновь вовлекался в свои незавершенные дела и мог органично продвигаться к их окончанию. Тем не менее, такая смена приоритетов привела к тому, что гештальт-терапевты не уделяли значению достаточного внимания. Поскольку значение бесспорно является главным среди факторов, организующих поведение и эмоции, этот недостаток необходимо исправить, уделяя больше внимания значению, которое клиент придает своему переживанию.

Биографии

Мириам Польстер является одним из директоров Центра подготовки гештальт-терапевтов в Сан-Диего, а также профессором факультета психиатрии в Школе медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего. Степень доктора по специальности “клиническая психология” она получила в 1967 г. Вместе со своим мужем, Ирвином Польстером, Мириам Польстер написала книгу “Интегрированная гештальт-терапия”. Недавно Мириам Польстер предложила описание шагов, ведущих к интеграции открытий, сделанных клиентом в психотерапии, в его повседневную жизнь за пределами психотерапевтического кабинета. Она называет этот процесс “интеграционной последовательностью” и показывает его построение на базе основных гештальтистских принципов.

Ирвин Польстер — со-директор Центра подготовки гештальт-терапевтов в Сан-Диего и профессор в Школе медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего. Степень доктора он получил в 1950 г. Недавно вышла в свет его новая книга “Жизнь каждого человека заслуживает того, чтобы о ней написать роман” (“Every Person’s Life Is Worth a Novet”), в которой он указывает на возможности использования в психотерапии сходства между романистом и психотерапевтом.

Воплощенная гештальт-терапия

Эдвард У.Л. Смит

Определение

Психотерапия, как ее понимают в практике воплощенного гештальта, представляет собой один из путей личностного роста. Поэтому особое внимание в ней уделяется воплощению в жизнь, реализации полученного опыта, проживанию этого воплощенного опыта, а также выбору в пользу роста путем того изменения, которое нашло воплощение в полученном опыте. Это прикладная экзистенциальная феноменология. Это также прикладной даосизм. Индивидуальность (personhood) пользуется особым уважением в этом подходе, поскольку ее раскрытие “здесь и сейчас” дает толчок развитию тонкого, деликатного процесса сознавания.

Краткая характеристика

Философскую основу практики воплощенного гештальта, составляют экзистенциализм и его восточный аналог — даосизм. И экзистенциализм, и даосизм обращаются к основным онтологическим вопросам: к переживанию текущего момента жизни, к свободе, ответственности, смыслу, ценности. Экзистенциализм предлагает строить психотерапевтическую встречу на отношениях “Я-Ты”. Даосизм утверждает, что отправной точкой для изменений является открытие того, “что есть”. Он указывает также, что важно находиться в гармонии с тем, что естественно. Для достижения подобной гармонии следует устранить препятствия на пути истинного потока и позволить этому потоку течь.

Что касается теоретических основ, то ими стали гештальт и психотерапия Райха. Основная идея заключается в том, что в своих действиях человек проходит один за другим ряд циклов потребностей, которые могут быть описаны с использованием принципа гомеостаза. Существует естественный ритм, в соответствии с которым из целого ряда потребностей особое значение вдруг приобретает одна и индивид приступает к ее удовлетворению. Затем он дает возможность этой потребности “лечь на дно”, а “на поверхность” выходит другая. Таким образом, повторяется цикл вступления в контакт и выхода из него. Стадия контакта в своем развитии проходит несколько этапов:


Потребность а возбуждение а эмоция а действие а

взаимодействие а удовлетворение

Вслед за удовлетворением наступает эпизод ухода в себя.


Личностную дисфункцию можно рассматривать как самопрерывание естественного потока путем выхода из контакта. В результате “токсических интроектов” (вербальных и невербальных сообщений, полученных в детстве индивидом, блокирующих его природную витальность) индивид может предпочесть отказаться от следующего шага в рассмотренном нами цикле. Эти избегания (или запреты) представляют собой экзистенциальный выбор индивидом уменьшения своей жизненной силы. Они могут иметь место на любом из семи этапов рассмотренного нами цикла. Причем на каждом из них действуют специфические механизмы. Таким образом, затемняя, притупляя осознание, человек может избегать осознания дифференцированной потребности, какой-то эмоции, чувства удовлетворения или уместного ухода. Напрягая дыхательные мышцы и стесняя тем самым дыхание, человек избегает ощущения организменного возбуждения. Выполнения какого-либо действия можно избежать, хронически напрягая мышцы-антагонисты, выполняющие действие, на которое наложили запрет “токсические интроекты”. Существуют различные способы, позволяющие избегать потенциально удовлетворяющих взаимодействий.

Наша главная цель заключается в том, чтобы помочь клиентам осознать, в каком звене цикла они прерывают его, как они это делают и какой “токсический интроект” побуждает их к этому. Вторая цель заключается в том, чтобы помочь им взять на себя ответственность за тот выбор, который они делают. С помощью психодрамы мы можем вызвать конфронтацию с “токсическим интроектом”. Это дает клиенту возможность организменного выбора в пользу восстановления естественного цикла контакт-уход. “Токсический интроект” приводит к тому, что нарушается естественный поток и уменьшается жизненная энергия; психодраматическое отреагирование нового выбора отражает квинтэссенцию изменения в этом воплощении. Рост происходит благодаря опыту в условиях повышенного сознавания.

Философия, о которой мы здесь говорили, может показаться труднодоступной, теория — сложной, но используемые методы просты. Методика заключается в феноменологическом наблюдении за прохождением клиентом цикла. В тот момент, когда клиент прерывает цикл, мы помогаем ему осознать происходящее и сделать выбор. Используемые нами методы включают ролевую игру, экспериментирование с различными позами и движениями, непосредственный телесный контакт, фокусированное дыхание, техники пробуждения чувств и так называемые функциональные вопросы. (“Что вы осознаете?”, “Как вы этого добиваетесь?”) Наш лозунг: “Сознавай, переживай, выражай”.

Критические замечания

То обстоятельство, что целью практики воплощенного гештальта является личностный рост, представляется одновременно и достоинством, и недостатком. Достоинство заключается в том, что мы можем сосредоточить все свои усилия на развитии человеческого потенциала. Таким образом, облегчается переход от обычного уровня функционирования к сверхобычному уровню, а также переход от уровня дисфункции к уровню обычного функционирования. При таком подходе рост предполагает сознавание и как метод, и как критерий. Однако развитие сознавания требует времени. В некоторых ситуациях симптоматическое лечение и поведенческие изменения быстрее могут быть осуществлены иными средствами. В некоторых других видах психотерапии, для того чтобы эффективно устранить симптомы и нежелательное поведение, нет необходимости прибегать к сознаванию.

В практике воплощенного гештальта вопросы переноса и контр­переноса отчасти остаются на заднем плане. В данном подходе внимание направлено на личностный процесс клиента, а психотерапевт помогает ему в сознавании тех моментов, когда он прерывает цикл. Это не вызывает переноса и контрпереноса в явном, бросающемся в глаза виде, что можно наблюдать в других направлениях психотерапии. Некоторые скажут, что в этом заключается недостаток нашего подхода.

Другой недостаток заключается в том, что наш подход не вызывает регрессию клиента, когда он переносит на психотерапевта чувства, которые испытывал в прошлом к одному из своих родителей (“регрессивный репарентинг”). К “регрессивному репарентингу” следует обращаться в некоторых случаях острых характерологических нарушений. В нашем подходе психотерапевт играет скорее роль гуру, чем родителя.

Что касается использования нашего подхода в групповой работе, то надо сказать, что внимание уделяется здесь процессу, происходящему в системе “индивид в его окружении”, а не групповому процессу. Групповой процесс остается фоном, если только не достигает порога, за которым он прерывает индивидуальный процесс. В результате часто не используются преимущества группового процесса и анализа групповой динамики.

Практика воплощенного гештальта исключает принуждение. Иногда используется конфронтация, но только для того, чтобы со всей определенностью продемонстрировать клиенту, что происходит так называемое “избегание”. Мы не оказываем ни давления, ни мощной поддержки клиенту, необходимых во многих случаях при криминальном поведении и наркотической зависимости. Для того, кто в определенный период нуждается во внешнем руководстве, наш подход мало пригоден. Он не обеспечивает высокую степень структурированности.

Наш вид психотерапии посвящен переживанию, ориентированному на личностный рост. Наибольшую пользу от такого подхода получат клиенты, проявляющие хотя бы умеренное желание больше узнать о себе и получающие удовольствие от работы над собой, экспериментированию и занятиям, требующим самодисциплины. Если эти качества у клиента отсутствуют, то вряд ли наш подход принесет большой успех.

Мы тщательно избегаем давать советы и интерпретации. Неприемлемо для нас и использование манипулирования для достижения поставленных целей. Некоторые сочтут такой подход ограничивающим возможности психотерапевта. Научение мы трактуем на практике как открытие себя. Как отмечал Фриц Перлз, правду о себе легче принять в том случае, когда вы открываете ее сами, ибо тогда гордость исследователя сделает для вас правду приятной.

Биография

Эдвард У. Л. Смит является независимым практикующим психотерапевтом в Атланте, штат Джорджия. Он специализируется в области психотерапии взрослых, психотерапевтическом тренинге и психологическом консультировании. Он адъюнкт-профессор клинической психологии в университете штата Джорджия. Степень доктора психологии была ему присвоена в 1969 г. Смит написал свыше пятидесяти статей по психотерапии и глав в книгах. Он редактор-составитель книги “Возрастающее преимущество гештальт-терапии” (“The Growing Edge of Gestalt Therapy”,1976) и автор книг “Тело в психотерапии” (“The Body in Psychotherapy”, 1985), “Сексуальное осознание” (“Sexual Aliveness”, 1987) и “Не просто качать железо: о психологии поднимания тяжестей” (“Not Just Pumping Iron: On the Psychology of Lifting Weights”). Смит входит в состав редакционных советов ряда профессиональных журналов.

Литература

Smith, E. (1985). The body in psychotherapy. Jefferson, NC: McFarland.

IV. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Основная идея, общая для всех направлений бихевиоризма, за­ключается в том, что любое поведение считается наученной реакцией. Даже эмоциональные реакции считаются поведением. Хорошо известные исследования И.П. Павлова по формированию услов­ных рефлексов показали, что новый, непривычный раздражитель или стимул (звонок), вызывает наученную или условную реакцию (выделение слюны), если он воспринимается одновременно с уже знакомым безусловным стимулом (еда), вызывающим естественный, безусловный рефлекс (слюноотделение). Путем формирования условных рефлексов в процессе научения поведение индивида постепенно приближается к желательному. Устранение нежелательного поведения индивида заключается в том, что его отучают или он сам отучается от соответствующей реакции с помощью одного из существующих методов, основанных на теории научения. Единицами анализа здесь выступают в первую очередь желательное (целевое) поведение и его характеристики (продолжительность, сила, частота). Внимание уделяется также условиям, в которых имеет (или не имеет) место данное поведение, подкреплениям (положительным или отрицательным) и исследованиям представляющей интерес проблемы.

Поведенческая терапия имеет богатую историю, в которой преобладал эмпирический подход. Свое происхождение она ведет от исследований на животных, осуществлявшихся в России (работы И.П. Павлова, посвященные условным рефлексам) и в Америке (Е.Л. Торндайк). Реакцией на функционализм и структурализм, ориентированных на сознание, явился объективизм Джона Б. Уотсона. Он отдавал предпочтение исследованиям на основе контролируемого научного наблюдения и заложил базу современного бихевиоризма. Последователи Уотсона Е.Л. Торндайк, Г.Л. Халл, О.Г. Маурер и Б.Ф. Скиннер, формулируя принципы и теории научения и поведения, которые впоследствии составили суть поведенческой терапии, основывались на работах Уотсона.

Два основополагающих принципа были характерны для бихевиоризма с самого начала его развития: (1) при накоплении знаний существенным является акцент на науке и эмпирической валидизации; (2) предпочтение следует отдавать непосредственно наблюдаемому поведению, а не сообщениям о субъективном опыте и слишком абстрактным концепциям “сознательной” и “бессознательной” психики. Эти два принципа рассматриваются в двух разделах настоящей главы, один из которых посвящен эмпирическому мышлению, а второй — возможностям практического применения.

В разделе, посвященном эмпирическому мышлению, рассматриваются три аспекта, с точки зрения которых эмпирическая валидизация имеет особую значимость в любом терапевтическом мероприятии. Е. Лэйкин Филлипс делает обзор некоторых наиболее выдающихся исследований в области психотерапии и уделяет особое внимание системе донесения психотерапевтических услуг до потребителя. Джон Дж. Фереди придерживается традиционных для бихевиоризма ценностей, подробно рассматривая необходимость специальных исследований результативности в любом психотерапевтиче­ском подходе. Пол Эммелькамп поддерживает квази-эклектический подход, позволяющий использовать разнообразные терапевтические модальности при условии соблюдения основного требования бихевиоризма — оценки эффективности.

В разделе, посвященном практическому применению, рассматриваются три конкретные поведенческие интервенции. Джозеф Котела и Альберт Кирни рассматривают скрытое обусловливание — основанную на научении психотерапевтическую интервенцию с использованием воображения. Томас Стэмпфл описывает имплозивную психотерапию, основанную на павловском принципе экспериментального угашения. Стивен Хайес предлагает метод работы с опосредующими когнитивными системами как видом обусловленного поведения.

В настоящей главе, конечно, не содержатся все детали эволюции идей бихевиоризма и не описываются все виды психотерапевтических интервенций, разработанные в ходе развития этого направления. В наше время находят применение разнообразные техники: от чисто поведенческих (систематическая десенситизация) до техник, в которых сочетаются когнитивный и поведенческий подходы. Цель настоящей главы заключается в том, чтобы показать, как теория бихевиоризма воплощается в практику в том единственном направлении психотерапии, которое с полным основанием может быть названо научным.


1. ЭМПИРИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ

Система предоставления терапевтических услуг

как основная детерминанта психотерапии

Е. Лэйкин Филлипс

Определение

Психотерапия представляет собой процесс межличностного взаимодействия, характер которого, бесспорно, определяется в первую очередь теми условиями, в которых он происходит. Особое значение придается не самому процессу, а тому, как организовано взаимодействие (или как оно поддерживается.) Различные виды психотерапии дают в основном одинаковые результаты, что не удивительно, поскольку результаты определяются общими для всех направлений условиями, а не внутренними особенностями клиента или психотерапевта. Значение индивидуальных особенностей отходит на второй план по сравнению с условиями, в которых проводится психотерапия. Обычно определения психотерапии зависят от особенностей людей, предлагающих такие определения. Данное же определение основано на понятии обстоятельств.

Краткая характеристика

Всю обширную литературу по психотерапии (и ее оценкам) можно отчасти резюмировать следующим образом. Во-первых, все виды психотерапии дают примерно одинаковые результаты. Различия между ними существуют, но они минимальны. Так, поведенческие направления психотерапии превосходят другие направления в случаях фобий, по крайней мере, легких. Во-вторых, краткосрочные виды психотерапии дают такие же или даже лучшие результаты, чем долгосрочные. В-третьих, ни один из видов психотерапии не имеет глобальных или решающих преимуществ в работе с клиентами, предъявляющими какие-либо жалобы, или с клиентами, которым поставлен какой-либо диагноз. В-четвертых, самые разные формы терапии ориентированы прежде всего на представителей категории Yavis [Young, Attractive, Verbal, Intelligent, Single — молодой, привлекательный, вербальный, интеллектуальный, неженатый/незамужняя], а отнюдь не на широкие слои нуждающихся. В-пятых, “кривая износа”, показывающая, как люди пользуются психотерапевтическими услугами, указывает на стремительное сокращение потребности в этих услугах. До настоящего времени эти данные не замечали или игнорировали, а они, между тем, свидетельствуют о том, что к теории и практике психотерапии предъявляются новые требования. В-шестых, до настоящего времени никакие параметры индивидуальных клиентов (заимствованные из глубинных теорий) не обнаружили приемлемой валидности. Между тем, именно концепции глубинной психотерапии наиболее широко представлены в литературе. В-седьмых, психотерапия не располагает статистическими данными о клиентских оценках результатов лечения. Зато широко приводятся оценки, сделанные психотерапевтами, в которых часто отсутствуют важные данные, а это мешает объективно оценить итоги психотерапии и в конечном счете усиливает расхождения между оценками клиентов и оценками психотерапевтов. В итоге уменьшается генерализуемость полученных данных. В-восьмых, гипотезы, касающиеся релевантных факторов психотерапии, объясняют не более десяти-двадцати процентов различий в получаемых результатах. В-девятых, существует мало теорий, которые способствовали бы развитию краткосрочных видов психотерапии. Зато долгосрочные виды психотерапии перегружены теориями, не имеющими эмпирической базы, хотя большинство представлений, оказывающих влияние на развитие психотерапии, и называется “глубинными”. В-десятых, прогнозы результатов психотерапии (с учетом всех переменных, всех участников) не могут предсказать более десяти-двадцати процентов вариабельности. Похоже, что большинство психотерапевтов игнорирует это обстоятельство. В-одиннадцатых, почти неизменно в психотерапевтической подготовке представителей всех профессий используется в основном глубинная модель психотерапии, а альтернативные подходы избегаются. В-двенадцатых, не обращается почти никакого внимания на “систему осуществления”, вносящую вклад в теорию и практику психотерапии.

Приведенные двенадцать пунктов отражают большинство характерных признаков традиционной психотерапии. Напрашивается вывод: необходима новая модель, которая объединяла бы исследования, теорию, подготовку и политику. Система предоставления терапевтических услуг определяет обстоятельства, в которых проводится психотерапия, — от ее начала до завершения. Эти обстоятельства не имеют отношения к теориям, поэтому их естественные огра­ничения (например, “кривая износа” психотерапии), приводят к выводу, что какие бы подходы мы ни использовали, нам следует признавать эти ограничения и действовать в их рамках, вне зависимости от теории, лежащей в основе данного подхода. Следовательно, первым пунктом программы исследований всегда должно стоять исследование системы предоставления терапевтических услуг.

Главная теоретическая установка здесь поведенческая. Все виды поведения, нормального или с отклонениями, либо бывают унаследованными, либо являются результатом научения. Через культуру они оказываются включенными в функциональные отношения. Культура порождает тысячи черт личности, некоторые из них вступают в конфликт друг с другом и с культурными ценностями (стандартами, обычаями, моралью, этикой). Психотерапия дает людям уникальную возможность для работы над этими конфликтами и преодоления их последствий. Нет конфликта — нет проблемы, психопатологию порождают только конфликты.

Литература свидетельствует о том, что тысячи черт, особенностей, присущих людям, так или иначе связаны с проблемами этих людей, они постоянно изменяются и всегда взаимодействуют друг с другом и с культурой. Было показано, что ни одна из этих черт не бывает доминирующей. Люди (теоретики, философы, моралисты) выбирают в качестве ведущей то одну черту или комбинацию черт, то другую. (У Эллиса это система убеждений, у Фрейда — комплексы.) Вот почему сегодня существует примерно 400 теорий психотерапии. В большинстве теорий упор делается на