Сердечно-легочная реанимация
| Вид материала | Документы |
- Тестовые задания по неотложной помощи, 137.1kb.
- Контрольные задания для студентов заочной формы обучения, 19.24kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации волгоградский государственный медицинский, 40.82kb.
- Идентификация остановки сердечной деятельности. Сердечно-легочная реанимация, 184.34kb.
- Конспект урока по биологии 8-м классе по теме «Гигиена сердечно-сосудистой системы., 238.45kb.
- Лекция 1: «Болезни сердечно-сосудистой системы», 581kb.
- Правила профилактики сердечно-сосудистых заболеваний 3 Правильный выбор средства для, 1011.38kb.
- Тактика хирургического лечения аномалии эбштейна у детей до 3-х лет /14. 00. 44. сердечно-сосудистая, 459.29kb.
- Исследование сердечно-сосудистой системы, 2098.29kb.
- Расписание лекций по патологической физиологии на VI семестр 2011 2012 учебного года, 13.37kb.
Сердечно-легочная реанимация
Основное условие успеха СЛР — немедленное начало, поэтому методикой основных и специализированных реанимационных мероприятий должен владеть каждый врач. Поскольку остановка кровообращения в большинстве случаев вызвана желудочковыми аритмиями, второе условие успеха — это наличие дефибриллятора.
Хотя СЛР при отдельных состояниях имеет свои особенности, последовательность основных действий (выявление остановки кровообращения — вызов реанимационной бригады — основные реанимационные мероприятия — специализированные реанимационные мероприятия) во всех случаях одинакова и ее выполнение должно быть доведено до автоматизма.
Основные реанимационные мероприятия
Основные реанимационные мероприятия — это обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ и непрямой массаж сердца. Обнаружив больного без сознания, необходимо выполнить следующие действия.
Оценить сознание, дыхание, пульс на магистральных артериях. Не следует встряхивать голову и шею, если не исключена их травма.
Положить больного на ровную твердую поверхность. Если больной лежит на животе, его нужно осторожно повернуть на спину, не смещая голову, шею и туловище друг относительно друга.
Восстановить проходимость дыхательных путей. Открыть больному рот (съемные зубные протезы не удалять) и запрокинуть голову, одновременно выдвинув вперед нижнюю челюсть. Если возможна травма шейного отдела позвоночника, голову не запрокидывают, ограничиваясь выдвижением нижней челюсти.
Определить наличие самостоятельного дыхания (оно нередко возобновляется после восстановления проходимости дыхательных путей).
Если дыхание отсутствует — начать ИВЛ рот в рот. Вдувание должно занимать 1,5—2 с: при более быстром вдувании воздух попадает главным образом в желудок. Во время вдувания нос больного должен быть зажат. После каждого вдувания делают вдох. При вдувании грудная клетка больного должна приподниматься. Вначале делают 2 пробных вдувания с 2-секундной паузой. Если движения грудной клетки отсутствуют, меняют положение головы больного и повторяют пробные вдувания. Если и после этого движения грудной клетки отсутствуют, выполняют прием Геймлиха.
Определить пульс на сонной артерии. Если в течение 5 с определить пульс не удается, начинают непрямой массаж сердца, в противном случае продолжают ИВЛ рот в рот с частотой 12 мин–1.
Начать непрямой массаж сердца. Больной должен лежать на ровной твердой поверхности. Запястья реаниматора (одно поверх другого) упираются в грудину в 3 см от мечевидного отростка, локти полностью выпрямлены, плечи находятся прямо над ладонями. При надавливании грудная клетка должна смещаться на 4—5 см, частота надавливаний — 80—100 мин–1. Соотношение вдохов к компрессиям грудной клетки должно быть 15 : 2. В промежутках между вдуваниями второй реаниматор следит за правильностью непрямого массажа сердца: надавливания должны вызывать пульсацию сонной артерии. После интубации трахеи ИВЛ с частотой 12—15 мин–1 и непрямой массаж сердца проводят непрерывно и независимо друг от друга.
Пятисекундные остановки основных реанимационных мероприятий делают в конце первой минуты и затем каждые 2 мин, чтобы определить, произошло ли восстановление самостоятельного дыхания и кровообращения. Если появился пульс, то измеряют АД и при необходимости продолжают ИВЛ. Более длительные остановки (до 30 с) допустимы только для интубации трахеи и дефибрилляции.
Если пробные вдувания безуспешны — выполнить прием Геймлиха, который позволяет освободить дыхательные пути от инородных тел. Упершись кулаком в живот больного посредине между пупком и мечевидным отростком, 6—10 раз с силой надавливают по направлению к позвоночнику и голове. Очистив рот пальцем, делают пробные вдувания. Прием повторяют до восстановления проходимости дыхательных путей. Необходимость в пункционной коникотомии возникает редко. Прием Геймлиха нередко приводит к повреждениям внутренних органов, выполнять его следует, только если нет ларингоскопа.
Специализированные реанимационные мероприятия
Диагностика аритмии и дефибрилляция должны быть проведены как можно быстрее. Дефибриллятор должен быть снабжен ЭКГ-монитором, позволяющим следить за ЭКГ, снимаемой непосредственно с электродов дефибриллятора.
А. Желудочковая тахикардия без пульса и фибрилляция желудочков — показания к немедленной дефибрилляции.
1. Методика дефибрилляции. Один электрод устанавливают справа от грудины под ключицей, второй — по средней подмышечной линии слева на уровне соска. Для улучшения электропроводности электроды смазывают специальным гелем и плотно прижимают к грудной клетке. Перед дефибрилляцией нужно убедиться, что никто не соприкасается ни с больным, ни с кроватью.
2. Прекардиальный удар иногда позволяет купировать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, однако его имеет смысл наносить, только пока нет дефибриллятора.
3. Имплантированный дефибриллятор или электрокардиостимулятор не препятствуют наружной дефибрилляции и не выходят из строя, если электрод не установлен непосредственно над ними. Нередко (особенно при эпикардиальном положении электродов) может потребоваться высокая, более 200 Дж, энергия разряда и переднезаднее расположение электродов.
Изолиния на ЭКГ свидетельствует об изоэлектрической форме фибрилляции желудочков или асистолии — однако нередко она обусловлена техническими погрешностями, например плохим контактом электрода с кожей или отсоединением провода от электрода. Диагноз асистолии считают подтвержденным только в том случае, если изолиния сохраняется при перемещении электродов на 90° по отношению к их первоначальному положению.
ИВЛ с использованием 100% кислорода должна быть начата как можно раньше. Желательна интубация трахеи, однако ее может проводить только опытный специалист. Сразу после интубации проверяют положение эндотрахеальной трубки. При аускультации легких дыхание должно симметрично выслушиваться с обеих сторон. Аускультация эпигастральной области позволяет убедиться, что трубка не попала в пищевод. Интубация трахеи не должна занимать более 30 сек. Лучше начать ИВЛ через маску, чем вновь и вновь пытаться интубировать трахею. Проводя ИВЛ дыхательным мешком, нужно следить, чтобы маска не отходила от лица, это требует определенной сноровки. Если устранить обструкцию дыхательных путей так и не удалось, проводят пункционную коникотомию и высокочастотную ИВЛ через катетер.
Пути введения лекарственных средств
А. Периферические вены. Катетеризацию периферической вены (обычно в локтевой ямке) проводят, если больному ранее не был установлен катетер. Чтобы препараты быстрее достигали центрального кровотока, используют длинный катетер, поднимают руку больного и после каждого введения препарата вводят 20—30 мл 0,9% NaCl. Препарат достигает центрального кровотока за 1 мин.
Б. Центральные вены. Внутреннюю яремную или подключичную вену используют, если катетер в них уже установлен или если не удается катетеризировать периферическую вену. При катетеризации бедренной вены используют длинный катетер, который проводят выше диафрагмы — это ускоряет поступление препаратов в центральный кровоток.
В. Эндотрахеальное введение атропина, лидокаина и адреналина используют, если не удается катетеризировать вену. Дозы должны быть в 2—2,5 раза выше, чем при в/в введении. Препарат, разведенный в 10 мл 0,9% NaCl, впрыскивают в эндотрахеальную трубку и несколькими сильными раздуваниями распыляют по бронхам.
Г. Внутрисердечное введение не рекомендуется.
Введение жидкости (лучше использовать физиологический раствор) показано при острой кровопотере, гиповолемии и артериальной гипотонии, а также при инфаркте миокарда, особенно с поражением правого желудочка. В прочих случаях введение жидкости не рекомендуется.
Выявление и устранение причины остановки кровообращения — задача руководителя реанимационной бригады. Он собирает анамнез, проводит физикальное исследование и назначает дополнительные исследования (электролиты, гематокрит, газы артериальной крови, ЭКГ, рентгенография).
Прямой массаж сердца и дефибрилляция на открытом сердце — не крайняя мера, а способ проведения СЛР в случае остановки кровообращения во время торакотомии.
Начало и прекращение СЛР
А. СЛР начинают немедленно, как только выявлена остановка кровообращения.
Б. Прекращение СЛР. Принимая решение прекратить СЛР, учитывают характер основного заболевания, обстоятельства остановки кровообращения и эффективность реанимационных мероприятий. Неблагоприятные прогностические признаки: 1) асистолия, 2) в момент остановки кровообращения рядом никого не было, 3) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия сохраняются после четырех разрядов, 4) позднее начало СЛР, 5) позднее применение дефибрилляции, 6) длительность СЛР свыше 15 мин. Прекращать СЛР можно только при следующих условиях: 1) проведена дефибрилляция, 2) больной интубирован, проводится ИВЛ чистым кислородом, 3) установлен венозный катетер, вводили все нужные лекарственные средства, 4) асистолия сохраняется, несмотря на реанимационные мероприятия, причина ее не найдена или не может быть устранена. Бессознательное состояние, наличие или отсутствие неврологической симптоматики роли не играют. После 30 мин СЛР надежды почти не остается.
Сердечно-легочная реанимация при отдельных состояниях
При возникновении нестандартной ситуации возможны изменения схемы лечения. Во время СЛР необходимо следить за общим состоянием больного, а не только за экраном монитора.
Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса — самые частые причины остановки кровообращения. Ранняя дефибрилляция повышает шансы на спасение. Если дефибрилляция удалась, необходимо быстро распознать и устранить причину остановки кровообращения, например гипокалиемию и гипоксию.
А. Дефибрилляция должна быть проведена как можно раньше, до интубации трахеи и установки венозного катетера. При неэффективности первого разряда без задержки производят второй, если аритмия сохраняется и после этого, то еще один. После каждого разряда проверяют ЭКГ и пульс. Энергия первого разряда — 200 Дж, второго — 200—300 Дж и третьего — 360 Дж. Если аритмия сохраняется, дефибрилляцию с энергией 360 Дж повторяют после каждого введения антиаритмического препарата.
Б. Адреналин — основное лекарственное средство при остановке кровообращения. Адреналин вводят каждые 3—5 мин до появления пульса.
В. Лидокаин и орнид применяют при неэффективности адреналина. После каждого введения повторяют дефибрилляцию.
Г. Повторную остановку кровообращения после успешной дефибрилляции устраняют разрядом той же энергии. Вводят антиаритмические препараты (лидокаин, орнид, прокаинамид), устраняют причину остановки кровообращения.
Д. Амиодарон (150 мг в/в в течение 10 мин) применяют при рецидивирующей или рефрактерной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков при неэффективности других препаратов. По эффективности амиодарон не уступает орниду.
Е. После успешной дефибрилляции показана длительная в/в инфузия последнего из использованных антиаритмических препаратов.
Ж. Пируэтная тахикардия — это разновидность желудочковой тахикардии с характерными синусоидальными колебаниями амплитуды комплексов QRS. Развивается обычно при удлинении интервала QT. Пируэтную тахикардию следует заподозрить при неэффективности лечения желудочковой тахикардии.
Асистолия. Как правило, это необратимое терминальное состояние, оставляющее мало шансов на успех СЛР. Алгоритм лечения представлен на рис. 8.2.
А. Убедиться в наличии асистолии следует прежде всего. За асистолию можно принять мелковолновую фибрилляцию желудочков; изолиния на ЭКГ может быть вызвана технической погрешностью. Асистолию диагностируют только в том случае, если изолиния сохраняется при перемещении электродов на 90° по отношению к первоначальному положению. В сомнительных случаях следует предположить фибрилляцию желудочков и провести дефибрилляцию. Однако, если диагноз асистолии не вызывает сомнений, то дефибрилляция противопоказана.
Б. Устранение причины асистолии. Причиной может быть гипоксия, гипо- и гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарственных средств, гипотермия.
В. Наружная ЭКС при раннем применении иногда приводит к восстановлению ритма. Вне стационара этот метод обычно не используют, а когда больного доставляют в больницу, время уже упущено.
Брадикардия (см. рис. 8.3). Лечение зависит от состояния гемодинамики и вида аритмии (см. рис. 8.2), ЧСС играет второстепенную роль. Признаки гемодинамически значимой брадикардии: артериальная гипотония, отек легких, нарушения сознания, стенокардия и инфаркт миокарда.
А. Синусовая брадикардия, АВ-узловой ритм и АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I. Если брадикардия гемодинамически незначима, можно ограничиться наблюдением.
Б. АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада могут прейти в фибрилляцию желудочков и асистолию, поэтому ЭКС показана даже при гемодинамически незначимой брадикардии. Во время подготовки к эндокардиальной ЭКС, если брадикардия гемодинамически значима, вводят атропин или выполняют наружную ЭКС. Если брадикардия возникла на фоне инфаркта миокарда, то атропин может усугубить ишемию, а также вызвать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
В. Наружная ЭКС применяется как временная мера до установки эндокардиального электрода. При своевременном применении она увеличивает выживаемость при гемодинамически значимой брадикардии. Эффективность ЭКС оценивают по пульсу на бедренных, лучевых или плечевых артериях.
Г. Эндокардиальная ЭКС применяется немедленно, если наружная невозможна. В остальных случаях ее лучше провести не во время СЛР, а позже, когда состояние больного стабилизируется.
Д. При замещающем идиовентрикулярном ритме использование лидокаина может привести к смерти.
XXII. Гемодинамически неэффективная электрическая активность (электромеханическая диссоциация) — это отсутствие пульса при наличии электрической активности, отличной от желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (причины — см. рис. 8.4). Прогноз, особенно вне стационара, неблагоприятный. Шансы повышаются при быстром выявлении и устранении причины этого состояния. Алгоритм лечения представлен на рис. 8.4.
А. Причины: гиповолемия, гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, гипотермия, тяжелая ТЭЛА, передозировка лекарственных средств, гиперкалиемия, выраженный ацидоз и обширный инфаркт миокарда.
Б. Если допплеровское исследование выявляет кровоток в сердце, то лечение проводят как при шоке.
Тахикардия. Лечение, как и при брадикардии, зависит от состояния гемодинамики и вида аритмии. Признаки гемодинамической значимости тахикардии: артериальная гипотония, отек легких, нарушения сознания, стенокардия и инфаркт миокарда. Алгоритм лечения представлен на рис. 8.5.
А. Гемодинамически значимая тахикардия с ЧСС > 150 мин–1 (кроме синусовой) — показание к электрической кардиоверсии. В ожидании процедуры можно испробовать антиаритмические средства, но только не в ущерб скорости подготовки.
1. Подготовка к кардиоверсии. Устанавливают венозный катетер, готовят кислород и все необходимое для ИВЛ. Вводят седативные средства короткого действия. Если позволяет время, вызывают анестезиолога.
2. Проведение синхронизированной кардиоверсии. Начинают с разряда 100 Дж (при трепетании предсердий и наджелудочковой тахикардии иногда достаточно 50 Дж), затем при необходимости энергию повышают до 200, 300 и 360 Дж. При полиморфной желудочковой тахикардии начинают с разряда 200 Дж. Если синхронизация затруднена, а состояние больного критическое, наносят несинхронизированный разряд.
3. Если ЧСС < 150 мин–1, то необходимость в экстренной кардиоверсии возникает редко. При синусовой тахикардии лечение заключается в устранении ее причины.
Б. Гемодинамически незначимая тахикардия. Лечение зависит от вида аритмии.
1. Желудочковая тахикардия. Вводят лидокаин. Если тахикардия сохраняется, вводят прокаинамид, а затем орнид. При неэффективности медикаментозного лечения показана кардиоверсия.
2. Тахикардия неизвестной этиологии с широкими комплексами QRS. Вводят лидокаин. Если аритмия сохраняется, вводят или прокаинамид. Верапамил противопоказан: при мерцательной аритмии у больных с дополнительными путями проведения (например, при синдроме WPW) он может вызвать фибрилляцию желудочков. Верапамил применяют только в тех случаях, когда тахикардия наджелудочковая, дополнительные пути проведения отсутствуют, а АД не снижено.
3. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Начинают с ваготропных приемов. Чаще всего используют массаж каротидного синуса. Массировать следует осторожно и только с одной стороны. У пожилых, а также в случае, если выслушивается шум над сонной артерией, этот прием противопоказан. Если ваготропные приемы противопоказаны или неэффективны, вводят в/в верапамил либо дилтиазем, но они могут вызвать артериальную гипотонию). Если не помог и верапамил, применяют дигоксин, бета-адреноблокаторы, дилтиазем или проводят плановую кардиоверсию.
Ведение больных после сердечно-легочной реанимации
XXIV. После успешной СЛР больного помещают в БИТ. Лечат основное заболевание, следят за ЭКГ, гемодинамикой, дыханием, уровнем электролитов, ОЦК. Выявленные нарушения корректируют с учетом ранее проводившейся терапии. У больных, переживших остановку кровообращения, на первый план нередко выходит артериальная гипотония. Чтобы выяснить ее причину (гиповолемия, брадикардия, нарушение сократительной функции сердца), нередко катетеризируют легочную артерию.
Лекарственные средства, применяемые при сердечно-легочной реанимации
I. Адреналин увеличивает кровоток в головном мозге и миокарде. Обычная доза — 1 мг (10 мл раствора 1:10 000 в/в), при необходимости введение повторяют каждые 3—5 мин. При необходимости разовую дозу повышают до 5 мг или 0,1 мг/кг.
II. Атропин показан при асистолии и гемодинамически значимой брадикардии. Он применяется также при блокаде на уровне АВ-узла и при гемодинамически неэффективной электрической активности с низкой ЧСС. Доза: при гемодинамически значимой брадикардии 0,5—1 мг в/в каждые 3—5 мин; при асистолии и гемодинамически неэффективной электрической активности 1 мг каждые 3—5 мин. В максимальной дозе, 0,04 мг/кг, атропин вызывает полную блокаду блуждающего нерва. Атропин повышает потребность миокарда в кислороде, поэтому при ишемии миокарда его используют с осторожностью.
III. Лидокаин показан при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии в случае неэффективности дефибрилляции и адреналина. Применяется также при устойчивой желудочковой тахикардии и тахикардии неизвестной этиологии с широкими комплексами QRS. Начальная доза — 1—1,5 мг/кг в/в струйно. Далее при необходимости каждые 5—10 мин вводят 0,5—1,5 мг/кг лидокаина в/в струйно до общей дозы 3 мг/кг. При остановке кровообращения лидокаин вводят только струйно, в дальнейшем введение продолжают в виде в/в инфузии со скоростью 2—4 мг/мин. Во избежание побочного действия необходимо следить за концентрацией препарата в крови. Риск особенно велик при низком сердечном выбросе (инфаркт миокарда, шок, сердечная недостаточность), в таких случаях скорость поддерживающей инфузии снижают вдвое (при остановке кровообращения дозы не снижают).
IV. Прокаинамид применяют при рецидивирующей желудочковой тахикардии, если лидокаин противопоказан или неэффективен. При гемодинамически незначимой мономорфной желудочковой тахикардии, если она не обусловлена инфарктом миокарда, прокаинамид эффективнее лидокаина. Прокаинамид применяют при тахикардии с широкими комплексами QRS с пульсом, неотличимой от желудочковой тахикардии. Прокаинамид, 20—50 мг/мин в/в, вводят до восстановления синусового ритма, возникновения артериальной гипотонии, расширения QRS более чем на 50% или достижения общей дозы 17 мг/кг. Начальная скорость поддерживающей инфузии 1—4 мг/мин, при почечной и сердечной недостаточности ее уменьшают вдвое. В дальнейшем дозу подбирают по концентрации прокаинамида в плазме. Прокаинамид противопоказан при исходном удлинении интервала QT, гипокалиемии, гипомагниемии и пируэтной тахикардии. Риск артериальной гипотонии повышается при быстром введении прокаинамида.
V. Орнид показан при рефрактерной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, резистентной к дефибрилляции, адреналину и лидокаину. Другие показания: желудочковая тахикардия с пульсом при неэффективности лидокаина и прокаинамида; тахикардия неизвестной этиологии с широкими комплексами QRS, резистентная к аденозину, лидокаину и прокаинамиду. При рефрактерной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков начальная доза 5 мг/кг в/в струйно. Если аритмия сохраняется, введение повторяют в дозе до 10 мг/кг, при необходимости каждые 5 мин до общей дозы 30—35 мг/кг. При рецидивирующей желудочковой тахикардии с пульсом 5—10 мг/кг бретилия разводят в 50 мл 5% глюкозы и вводят в/в в течение 10 мин, после чего переходят на поддерживающую инфузию в дозе 1—2 мг/мин. Побочные эффекты — артериальная гипотония и тошнота.
VI. Магния сульфат применяют при гипомагниемии в сочетании с желудочковой тахикардией, в том числе пируэтной, или фибрилляцией желудочков, а также при рефрактерной фибрилляции желудочков независимо от уровня магния. Начальная доза — 1—2 г в/в в течение 1—2 мин, максимальная доза 4—6 г.
VII. Дилтиазем и верапамил показаны при мерцательной аритмии и трепетании предсердий и политопной предсердной тахикардии. Кроме того, эти препараты применяют при резистентной к аденозину гемодинамически незначимой наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS. Начальная доза дилтиазема — 0,25 мг/кг в/в струйно. При неэффективности первой дозы через 15 мин вводят еще 0,35 мг/кг. Скорость поддерживающей инфузии — 5—15 мг/ч, ее подбирают в зависимости от частоты сокращений желудочков. Начальная доза верапамила 2,5—5 мг в/в, при необходимости препарат вводят повторно по 5—10 мг до общей дозы 20 мг. В/в введение препаратов кальция позволяет предотвратить гипотензивный эффект дилтиазема и верапамила.
VIII. Бикарбонат натрия (начальная доза — 1 мэкв/кг в/в, затем 0,5 мэкв/кг в/в каждые 10 мин) следует применять только по строгим показаниям: при гиперкалиемии, ацидозе, развившемся до остановки кровообращения, передозировке трициклических антидепрессантов, а также для ощелачивания мочи при передозировке лекарственных средств. Широкое применение бикарбоната при СЛР неоправданно. Оно обосновывалось тем, что при остановке кровообращения, особенно длительной, неизбежно развивается ацидоз, который снижает эффективность дефибрилляции и адреностимуляторов. Однако мнение о том, что ацидоз снижает выживаемость, не подтвердилось. Кроме того, ацидоз в большинстве случаев обусловлен гиповентиляцией и должен устраняться с помощью ИВЛ; при правильном же ведении СЛР он вообще не развивается.
IX. Препараты кальция. Способность этих средств улучшать выживаемость при остановке кровообращения не доказана. Их следует применять только по строгим показаниям: гиперкалиемия, гипокальциемия и передозировка антагонистов кальция. Обычно используют 10% хлорид кальция, 5—10 мл в/в струйно (500—1000 мг). Препараты кальция усиливают токсичность сердечных гликозидов, при совместном применении необходима осторожность.