Jama, January 19, 2005-Vol 293, No
| Вид материала | Документы |
- Книга обліку доходів, 31.27kb.
- Книга обліку доходів, 71.39kb.
- Книга обліку доходів, 169.5kb.
- Книга обліку доходів І витрат, 102.46kb.
- Книга обліку доходів І витрат, 25.15kb.
- Russian Engineering Research. 2007. Vol. 27, No. 10. C. 707-712. Каблов, В. Ф. исследование, 1511.08kb.
- Algological newsletter (Kiev) №14 january 2002, 253.39kb.
- Рациональное использование и охрана недр, 27.58kb.
- Обзор mforum ru рынка сотовой связи Беларуси. Июль 2005, 469.48kb.
- Сми о Казахстане (19-26 января 2009 года) оглавление, 2350.08kb.
JAMA, January 19, 2005—Vol 293, No. 3 305-310 (Reprinted)
©2005 American Medical Association. All rights reserved.
Качество сердечно-легочной реанимации при остановке сердца у стационарных пациентов
Benjamin S. Abella, MD, MPhil
Jason P. Alvarado, BA
Helge Myklebust, BEng
Dana P. Edelson, MD
Anne Barry, RN, MBA
Nicholas O’Hearn, RN, MSN
Terry L. Vanden Hoek, MD
Lance B. Becker, MD
Контекст Положительное влияние правильно выполненной сердечно-легочной реанимации (СЛР) на выживаемость подробно описано, однако объективных данных о реальном качестве СЛР при остановке сердца очень мало. Недавно проведенные исследования опровергли мнение о том, что СЛР выполняется всегда одинаково в соответствии с принятыми международными нормами.
Цель Измерение различных параметров качества СЛР в условиях стационара и определение соответствия этих параметров опубликованным рекомендациям Американской ассоциации кардиологов и международным нормам.
Методы и условия проведения Проспективное наблюдение, которому подверглись 67 пациентов, испытавших остановку сердца в условиях стационара в клиниках Университета Чикаго (Чикаго, шт. Иллинойс) в период с 11 декабря 2002 г. до 5 апреля 2004 г. С помощью монитора-дефибриллятора с дополнительными измерительными средствами регистрировались различные параметры качества СЛР, в том числе частота и глубина компрессии грудной клетки, частота вентиляции и доля времени остановки сердца, когда компрессия грудной клетки не выполнялась (доля времени без циркуляции).
Основные меры по увеличению количества благоприятных исходов Соблюдение рекомендаций Американской ассоциации кардиологов и международных норм выполнения СЛР.
Результаты Анализ первых 5 минут каждой процедуры реанимации с разбиением на 30-секундные сегменты показал, что частота компрессии грудной клетки была ниже 90/мин в 28,1% сегментов. Недостаточная глубина компрессии (меньше 38 мм) отмечалась в 37,4% случаев. Частота вентиляции была высокой и в 60,9% сегментов превысила 20/мин. Среднее значение доли времени без циркуляции составило 0,24 (стандартное отклонение 0,18). При 10-секундной паузе во время каждой минуты остановки сердца доля времени без циркуляции составляла бы 0,17. Восстановления самопроизвольной циркуляции удалось добиться у 27 пациентов (40,3%), и 7 пациентов (10,4%) были выписаны из клиники.
Заключение Данное исследование остановки сердца в условиях стационара обнаружило, что некоторые параметры СЛР отличаются нестабильным качеством и не соответствуют опубликованным нормам даже в том случае, когда процедура выполняется квалифицированными медицинскими работниками. Поскольку качество выполнения СЛР играет очень важную роль, необходимо создать средства, которые позволили бы сотруднику, выполняющему СЛР при попытке реанимации, получать информацию о правильности выполнения процедуры.
JAMA. 2005;293:305-310
www.jama.com
Несмотря на то, что метод сердечно-легочной реанимации (СЛР) появился более 50 лет назад [1–3], уровень выживаемости при остановке сердца остается низким. Проведение СЛР при правильном выполнении компрессии грудной клетки и вентиляции значительно повышает выживаемость, что показали исследования как на животных, так и на людях [4–8]. И наоборот, как было отмечено при исследованиях на животных, перерывы во время СЛР или невозможность выполнить компрессию во время остановки сердца («время без циркуляции», “no-flow time”) оказывают негативное влияние на выживаемость. В рекомендованных нормах приводятся четкие инструкции по выполнению СЛР [9], однако параметры СЛР в реальной практике, как правило, не измеряются, а качество остается неизвестным.
Есть несколько причин сомневаться в качестве выполнения СЛР. Несмотря на большое количество учебных программ по СЛР, многие исследования показывают, что полученные навыки реанимации со временем постепенно теряются [10, 11]. Кроме того, на качество СЛР могут влиять и такие факторы, как перенос навыков из учебной среды в реальную ситуацию при остановке сердца у пациента, а также усталость сотрудника, выполняющего процедуру [12]. Недавние исследования показали, что при остановке сердца за пределами клиники у пациентов может наблюдаться гипервентиляция, а при остановке сердца в стационаре отмечается низкая частота компрессии грудной клетки.
Поскольку положительное влияние качественной СЛР на выживаемость доказано, но данные о реальном выполнении этих процедур отсутствуют, мы решили проверить, насколько четко следуют рекомендациям обученные медицинские работники при выполнении компрессии и вентиляции во время СЛР. В качестве базы для исследований был выбран стационар, поскольку это дает возможность воспользоваться подробной документацией о состоянии пациента до остановки сердца, а реанимация в большинстве случаев выполняется высококвалифицированными работниками.
МЕТОДЫ
Выбор пациентов
Протокол исследования и материалы по согласию были одобрены наблюдательным советом клиники Университета Чикаго (Чикаго, шт. Иллинойс). Процедура сбора данных была четко структурирована в соответствии со всеми необходимыми требованиями Закона по обеспечению доступности и подотчетности в медицинском страховании (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) от 1996 года. От всех членов реанимационных бригад было получено устное согласие.
Исследованию эпизодов реанимации подвергались стационарные пациенты клиник Университета Чикаго, у которых была отмечена остановка сердца, характеризовавшаяся документированным отсутствием пульса и дыхания, а также выполнением компрессси грудной клетки. В анализе не участвовали те пациенты, у которых остановка сердца наблюдалась в операционной или в отделении «скорой помощи», которые были моложе 18 лет или при работе с которыми СЛР-чувствительный дефибриллятор использовался без механизма определения компрессии грудной клетки.
Измерение параметров качества СЛР
При остановке сердца в клинике использовался исследовательский монитор-дефибриллятор (IDE G020121). Данное устройство создано на основе присутствующего в продаже монитора-дефибриллятора (Heartstart 4000SP, корпорация Laerdal Medical, Ставангер, Норвегия), к которому добавлены дополнительные исследовательские средства для определения и записи частоты и глубины компрессии грудной клетки, частоты и объема вентиляции, присутствия или отсутствия пульса, а также стандартной электрокардиограммы и сведений о разрядах дефибриллятора. Cпециализированный программный пакет для анализа данных регистрировал эти параметры и рассчитывал время без циркуляции и долю времени без циркуляции (ДВБЦ, доля времени остановки сердца, во время которого не выполнялась компрессия). Дополнительные функции устройства и программное обеспечение были разработаны специалистами корпорации Laerdal Medical.
Для записи данных о компрессии грудной клетки использовалась специальная грудная компрессионная прокладка, снабженная акселерометрическим датчиком (ADXL202e, фирма Analog Devices, Норвуд, шт. Массачусетс) и датчиком давления (22PCCFBG6, фирма Honeywell, Морристаун, шт. Нью-Джерси). Прокладка располагалась на середине грудины пациента под руками сотрудника, выполнявшего компрессию. Данный метод был предварительно проверен в лабораторных условиях; точность данных о глубине комппрессии достигала 1,6 мм [16, 17]. Программные компоненты, используемые для регистрации и сохранения данных, также были проверены; информацию об этом можно найти в других публикациях [18, 19]. Импедансный метод мониторинга вентиляции также прошел дополнительную проверку на свиньях [20] и здоровых добровольцах-людях (P. A. Steen, устный доклад, 2003 г). Вышеупомянутое исследование на людях выполнялось в качестве проверочного пилотного исследования для нашего нынешнего исследования и показало значительную корреляцию между кривыми импеданса и спирометрии.
Для получения данных о вентиляции и пульсе использовались результаты измерений, полученные с помощью электродов дефибриллятора. Все данные, полученные с помощью этого устройства, сохранялись на картах-носителях для последующего анализа с помощью специального дополнительного программного обеспечения, позволяющего рассчитывать частоту и другие параметры. Согласно правилам клиники, все пользователи данного устройства и сотрудники, выполняющие СЛР, ранее прошли сертификацию либо в области основных мероприятий по поддержанию жизни (BLS) (студенты медицинских вузов и медсестры), либо в области интенсивной терапии (все врачи), либо в обеих этих областях. Целью исследования было исключительно наблюдение; оно не предполагало изменения хода терапии или отклонения от стандартных методов реанимации. Во время остановки сердца реанимационные бригады не могли видеть результатов измерений, выполняемых дефибриллятором. Пациенты, участвовавшие в исследовании, представляли собой нерепрезентативную выборку из всех пациентов, испытавших остановку сердца во время периода исследования, поскольку в некоторых случаях при остановке сердца вместо исследовательского устройства использовался другой дефибриллятор.
Анализ данных
Для определения параметров СЛР с помощью программного пакета Sister Studio (корпорация Laerdal Medical) рассчитывались следующие значения: частота и глубина компрессии грудной клетки, частота вентиляции, время без циркуляции и доля времени без циркуляции (ДВБЦ). Правильной глубиной компрессии грудной клетки считалась глубина в диапазоне от 38 до 51 мм. (В существующих рекомендациях по параметрам СЛР не учитываются характеристики взрослых пациентов, поэтому ни одна из этих переменных не подвергалась коррекции.) Возникающие при компрессии грудной клетки паузы длительностью более 1,5 с (для проверки пульса и интубации) исключались из подсчета частоты компрессии грудной клетки, чтобы избежать ее искусственного занижения. Для параметров СЛР были рассчитаны средние значения и стандартное отклонение. Время без циркуляции (периоды остановки сердца, во время которых не выполнялась компресия грудной клетки) были математически определены как разность общего времени и времени выполнения компрессии или самопроизвольной циркуляции, а ДВБЦ определялась как отношение времени без циркуляции ко времени остановки сердца (т. е. общего времени за вычетом периодов спонтанной циркуляции). Такое значение ДВБЦ показывает долю времени во время эпизода реанимации без церебральной или миокардиальной циркуляции.
Все данные были переданы аналитику (Helge Myklebust) в корпорацию Laerdal Medical, где эти данные прошли фильтрацию и снижение частоты выборки до 50 Гц для того, чтобы подготовить файлы к аннотированию и изучению. Для обработки файлов, связанных со случаями остановки сердца, использовался программный пакет, специально разработанный для данного исследования (Sister Studio). Необработанные данные для каждого пациента сохранялись в виде двух отдельных файлов. Один из файлов включал в себя данные об импедансе и компрессии грудной клетки, а второй – элементы, полученные регистрирующим дефибриллятором (электрокардиограмма и время разрядов). Затем организатор исследования обрабатывал эти два файла, фильтровал их и объединял в один набор данных для каждого пациента. На этом этапе анализ данных и интерпретация кривых не выполнялись. Объединенные и обработанные файлы отправлялись обратно в пункт исследования, где проводились все операции по аннотированию, анализу и интерпретации данных. Процесс анализа предполагал полное аннотирование файла для определения моментов присутствия пульса и моментов остановки сердца; затем программа считывала данные о компрессии и вентиляции, которые подтверждались исследователем, после чего создавался конечный файл данных, содержавший искомые параметры (частоту и глубину компрессии, частоту вентиляции, время без циркуляции). На этом этапе анализа организатор исследования не выполнял интерпретацию и не получал доступа к данным. Дополнительные операции анализа данных выполялись с помощью программы для работы с электронными таблицами (Excel, корпорация Microsoft, Редмонд, шт. Вашингтон).
Для принятия окончательного решения о качестве СЛР мы анализировали первые 5 минут выполнения СЛР. В этот период времени сотрудник, выполняющий реанимацию, предположительно действовал наиболее эффективно (см. исследование об усталости сотрудников [12]); кроме того, этот период времени имеет наибольшую клиническую значимость. Каждый 5-минутный эпизод реанимации был разделен на 30-секундные фрагменты, для которых рассчитывались значения частоты компрессии грудной клетки и вентиляции. Сегменты, в которых сигналы компрессии или вентиляции были искажены помехами, не использовались в анализе. Сегменты без компрессии или вентиляции исключались соответственно из расчетов средней частоты компрессии или вентиляции. Врач-исследователь вручную просматривал все файлы, чтобы убедиться в правильности программной расстановки отметок таких эпизодов, как компрессия, вентиляция и сердечный ритм. Аналогичный анализ выполнялся также и для всех эпизодов остановки сердца в целом, дабы сравнить из с данными первых 5 минут. Доля времени без циркуляции (ДВБЦ) рассчитывалась только для первого пятиминутного периода.
Оценка клинических исходов
При разработке нашего исследования не ставилась цель найти разницу в качестве СЛР для выживших и не выживших пациентов; однако данная оценка была проведена в ходе дополнительного анализа. Для 60 из 67 эпизодов остановки сердца присутствовали полные наборы данных, позволявшие сравнить все параметры. Параметры сердечно-легочной реанимации сравнивались у пациентов, которым удалось восстановить спонтанную циркуляцию, с пациентами, которые умерли во время реанимации. При этом для анализа использовались лишь данные за первые 5 минут процедуры реанимации.
Статистический анализ
Все средние значения и стандартные отклонения рассчитывалсь с помощью программы для работы с электронными таблицами (Excel). Разница в параметрах СЛР для оценки исхода определялась с помощью двустороннего t-критерия. Статистическая оценка данных выполнялась независимо от организатора исследования при консультационном участии биостатистика из нашего учреждения. Значения P<0,05 считались статистически значимыми.
Таблица 1. Демографические и клинические данные группы пациентов, испытавших остановку сердца (N = 67*)
| | Общее количество пациентов (%) |
| Демографические данные | |
| Возраст, среднее значение (стандартное отклонение) [диапазон], лет | 62,2 (17,4) [21-94] |
| Расовая принадлежность** | |
| Чернокожие | 44 (65,7) |
| Белые | 16 (23,9) |
| Другое/нет данных | 7 (10,6) |
| Пол | |
| Мужчины | 44 (65,7) |
| Женщины | 23 (34,3) |
| Клинические данные | |
| Место, где произошла остановка сердца | |
| Отделение интенсивной терапии | 35 (52,2) |
| Обычная палата клиники | 30 (44,8) |
| Другое*** | 2 (3,0) |
| Время остановки сердца | |
| Утро (6:00–12:00) | 17 (25,4) |
| День (12:00–18:00) | 14 (20,9) |
| Вечер (18:00–0:00) | 19 (28,4) |
| Ночь (0:00–6:00) | 17 (25,4) |
| Первоначальный ритм | |
| Желудочковая фибрилляция/желудочковая тахикардия | 10 (14,9) |
| Беспульсовая электрическая активность | 40 (59,7) |
| Асистолия | 7 (10,4) |
| Перфузионный ритм | 0 |
| Другое**** | 10 (14,9) |
| Восстановление самопроизвольной циркуляции | |
| Да | 27 (40,3) |
| Нет | 40 (59,7) |
| Дожитие до выписки из клиники | |
| Да | 7 (10,4) |
| Нет | 60 (89,6) |
* В связи с округлением сумма процентных значений может оказаться не всегда равна 100.
** Сведения о расе были взяты из демографических данных в карте пациента.
*** В отделении радиологии (n=1) и в лаборатории катетеризации сердца (n=1).
**** Пациенты с неопределенным ритмом.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В период с 11 декабря 2002 г. по 5 апреля 2004 г. процедуру СЛР с записью данных с помощью исследовательского дефибриллятора прошли в общей сложности 67 пациентов. Анализируемые данные для этой группы пациентов включали в себя 1073 сегмента (536,5 минут) данных о компрессии грудной клетки и вентиляции. Демографические данные пациентов и сведения об остановке сердца приводятся в табл. 1. Средний возраст пациентов составлял 62,2 года (стандартное отклонение 17,4); 34,3% пациентов были женщинами. 65,7% пациентов относились к темнокожей расе, 23,9% – к белой расе, а 10,5% группы составляли пациенты, относящиеся к другим расам, или пациенты, для которых отсутствовали данные о расовой принадлежности. Остановка сердца происходила в отделениях интенсивной терапии (52,2%), в обычных палатах (44,8%) или в других местах (3,0%, отделение радиологии [n=1] и лаборатория катетеризации сердца [n=1]). В 14,9% случаев у пациентов отмечалась желудочковая фибрилляция/желудочковая тахикардия, в 59,7% случаев – беспульсовая электрическая активность, в 10,4% случаев – асистолия, а в 14,9% случаев – другой ритм (возможно, неподдающийся определению). Возвращения самопроизвольной циркуляции удалось добиться для 40,3% пациентов. Референтные характеристики и частота возвращения самопроизвольной циркуляции аналогичны данным, представленным в других исследованиях остановки сердца в условиях стационара [21].
Характеристики сердечно-легочной реанимации для всей группы пациентов представлены в табл. 2. В течение первых пяти минут реанимации средняя частота компрессии грудной клетки была менее 90/мин в 28,1% сегментов и менее 80/мин в 12,8% сегментов. Данные о глубине компрессии грудной клетки показали, что глубина компрессии была недостаточной (<38 мм) в 37,4% сегментов. Частота вентиляции рассчитывалась тем же способом, что и частота компрессии грудной клетки. В отличие от компрессии, частота вентиляции в большинстве случаев была высокой; в 60,9% сегментов вентиляция осуществлялась с частотой более 20/мин. Объем вентиляции не слишком отличался от физиологических диапазонов, поэтому данные о нем здесь не приводятся. Согласно результатам анализа, время остановки сердца без компрессии (ДВБЦ) составило 0,24 (стандартное отклонение 0,18), причем для 40,3% сегментов значение ДВБЦ оказалось более 0,20.
Хотя основной целью данного исследования было лишь объективное описание различных параметров СЛР при остановке сердца, мы также проверили, связано ли восстановление самопроизвольной циркуляции с более высоким качеством СЛР. Мы не обнаружили статистически значимых различий в частоте и глубине компрессии грудной клетки, частоте вентиляции или показателе ДВБЦ для тех пациентов, у которых удалось восстановить самопроизвольную циркуляцию, по сравнению со значениями для пациентов, у которых сделать этого не удалось (табл. 3). Было отмечено, что для выживших пациентов значение ДВБЦ в большинстве случаев было меньше. В связи с малым размером группы пациентов и нерандомизированностью исследования мы не предполагали определить разницу в показателях для исходов процедуры и поэтому не можем делать каких-либо заключений о непосредственном влиянии качества СЛР на выживаемость.
Таблица 2. Параметры СЛР во время эпизодов остановки сердца*
| | Первые 5 минут эпизода остановки сердца (N = 67) | Весь эпизод остановки сердца (N = 67) |
| Сведения о компрессии грудной клетки | | |
| Частота компрессии, /мин | | |
| среднее значение (стандартное отклонение) | 102 (19) | 105 (21) |
| <80 | 12,8 | 10,8 |
| <90 | 28,1 | 23,7 |
| >110 | 36,5 | 38,7 |
| Глубина компрессии, мм | | |
| среднее значение (стандартное отклонение) | 42 (13) | 43 (14) |
| <38 | 37,4 | 36,3 |
| Сведения о вентиляции | | |
| Частота вентиляции, /мин | | |
| среднее значение (стандартное отклонение) | 21 (12) | 20 (13) |
| <10 | 7,3 | 7,5 |
| >20 | 60,9 | 58,9 |
| Прерывание компрессии грудной клетки | | |
| ДВБЦ, среднее значение (стандартное отклонение) | 0,24 (0,18) | |
| Количество 30-секундных сегментов с ДВБЦ > 0,20 | 40,3 | |
Сокращения: СЛР – сердечно-легочная реанимация; ДВБЦ – доля времени без циркуляции.
* Значения приводятся в процентах, если не указано иное. Проценты обозначают часть времени соответствующего эпизода (5 минут или всего эпизода), когда проявлялись указанные критерии. Значение ДВБЦ определяется как суммарное время без циркуляции для отдельного эпизода остатовки сердца, деленное на общее время отсутствия пульса во время того же эпизода.
Таблица 3. Параметры СЛР и исходы реанимации
| | Восстановление самопроизвольной циркуляции, среднее значение (стандартное отклонение) | | |
| | Да (n = 27) | Нет (n = 33) | Значение P |
| Частота компрессии, /мин | 98 (18) | 107 (18) | 0,07 |
| Глубина компрессии, мм | 42 (13) | 41 (12) | 0,82 |
| Частота вентиляции, /мин | 20 (7) | 22 (9) | 0,17 |
| ДВБЦ, первые 5 минут | 0,20 (0,14) | 0,27 (0,21) | 0,16 |
Сокращения: СЛР – сердечно-легочная реанимация; ДВБЦ – доля времени без циркуляции.
*Приводятся данные за первые 5 минут для 60 пациентов, для которых имеется полная информация по всем параметрам. Между пациентами, у которых восстановилась самопроизвольная циркуляция, и пациентами, у которых этого не произошло, нет значительных различий, хотя для первых отмечается меньшее количество прерываний компрессии грудной клетки, что можно заметить по показателю ДВБЦ.
КОММЕНТАРИЙ
Насколько мы знаем, наше исследование является первым исследованием с количественной регистрацией различных параметров реальной СЛР при остановке сердца в условиях стационара. Благодаря методу импедансного измерения нам удалось обнаружить, что качество определенных параметров СЛР (частота и глубина компрессии грудной клетки, частота вентиляции и ДВБЦ) зачастую оказывалось ниже, нежели требуют рекомендованные нормы [9]. В частности, частота компрессии грудной клетки во многих случаях оказалась ниже рекомендованных 100/мин, глубина компрессии часто была меньше минимального значения 38 мм, частота вентиляции была больше рекомендованных 12–16/мин, а период ДВБЦ оказывался дольше, нежели мог быть при четком соблюдении рекомендаций (хотя в рекомендациях и нет однозначного указания на это, ежеминутная 10-секундная проверка пульса во время СЛР дала бы значение ДВБЦ=0,17).
Эти данные подтверждают другие недавние исследования [13–15], в которых предполагается, что качество СЛР в реальной практике может заметно варьироваться. В нашем исследовании во многих случаях отмечалась гипервентиляция; аналогично этому, исследование Ауфдерхайде и др. [13] показало, что медработники среднего звена зачастую превышают норму вентиляции пациента при остановке сердца вне клиники, а параллельные эксперименты на животных подтвердили, что подобная степень гипервентиляции уменьшает выживаемость. В нашей недавней публикации сообщалось о слишком низкой частоте компрессии грудной клетки при остановке сердца в клинике; в ходе исследования, проводившегося в нескольких центрах, наблюдатель регистрировал частоту компрессии с помощью карманного устройства [15]. В исследовании меньшего объема, основанном на результатах наблюдений, также отмечалась слишком низкая частота компрессии при остановке сердца в условиях стационара [14].
На характеристики выполнения сердечно-легочной реанимации в нашем исследовании мог повлиять тот факт, что выполнявшие СЛР сотрудники знали о том, что параметры процедуры регистрируются. Этот «эффект Хоуторна» [22] мог привести к повышению качества СЛР и снизить количество значительных отклонений от рекомендованных параметров. Кроме того, в связи с требованиями наблюдательного совета мы не связывали данные о качестве СЛР с конкретными сотрудниками, выполнявшими СЛР. Однако состав реанимационных бригад сменялся каждый месяц (ротация ординаторов), так что в бригады входили совершенно новые сотрудники. В связи с этим маловероятно, что конкретный сотрудник выполнял СЛР в ходе исследования более 4–5 раз.
Первостепенная важность СЛР подтверждена исследованиями как на животных, так и на людях. В двух клинических исследованиях выживаемость при желудочковой фибрилляции повышалась в том случае, если СЛР выполнялась перед попыткой дефибрилляции [23, 24]. При исследованиях на животных даже короткие паузы в компрессии грудной клетки негативно влияли на коронарное перфузионное давление, гемодинамическую функцию и выживаемость [25, 26]. Более того, приостановка компрессии грудной клетки непосредственно перед дефибрилляцией снижала вероятность благоприятного исхода при исследовании на свиньях [27]. Плюс к этому, лабораторное исследование показало, что физиологический исход и выживаемость зависят от качества СЛР [28, 29]. Ожидается, что механические устройства, обеспечивающие компрессию грудной клетки с постоянной частотой и глубиной, смогут повысить выживаемость [30].
У нашего исследования есть некоторые ограничения. Основное ограничение заключается в том, что однозначно определить влияние отдельных измеренных параметров на выживаемость невозможно. Хотя саму по себе частоту компрессии менее 100/мин можно считать несоблюдением опубликованных рекомендаций Американской ассоциации кардиологов, мы не можем утверждать, что этот «недостаток» непосредственно влияет на снижение выживаемости. Тот факт, что данная технология позволит будущим исследователям тщательно изучить влияние параметров СЛР на выживаемость, является полезным вкладом в объективный мониторинг качества СЛР.
Прочие ограничения связаны с тем, что отфильтрованные сигналы ЭКГ и вентиляции иногда содержали артефакты, в результате чего некоторые сегменты пришлось исключить. Средства измерения глубины компрессии грудной клетки были откалиброваны в расчете на наличие под спиной пациента твердой повекрхности; то есть, если реанимация проводилась в других условиях, значения глубины могли оказаться завышенными. По этой причине при анализе были описаны лишь слишком малые значения глубины. Хотя сбор данных для нашего исследования проводился лишь в одном учреждении, мы считаем, что эти результаты с достаточной долей уверенности можно обобщить и для других клиник, точно так же, как результаты нашего предыдущего исследования, показавшие недостаточную частоту компрессии грудной клетки при изучении в трех клиниках [15]. Слишком низкая частота может быть связана с трудностями при выполнении СЛР в неудобной обстановке, отсутствием внутреннего чувства ритма, на который можно было бы ориентироваться при выборе частоты компресии, усталостью сотрудника [12] и недостаточной частотой повторного прохождения курсов по СЛР [31]. Таким образом, наши результаты могут указывать на более общую дилемму в реанимации. Человеческие факторы, влияющие на выполнение СЛР, весьма важны, однако на данный момент слишком плохо изучены.
В нашем исследовании есть предпосылки для проведения будущих клинических исследований СЛР. Качество сердечно-легочной реанимации в настоящее время представляет собой неподдающуюся измерению, но потенциально важную величину в большинстве опубликованных клинических исследований, связанных с исходами остановки сердца. Благодаря появлению возможности измерения показанных параметров исследователи, изучающие методы увеличения выживаемости при остановке сердца, должны учитывать важность этой величины.
Существует несколько возможных практических решений для повышения качества СЛР. Первое решение предполагает использование механических устройств, выполняющих стабильную компрессию грудной клетки с заданной частотой и глубиной [33]. Гемодинамические характеристики, создаваемые этими устройствами, могут оказаться лучше, чем при ручной компрессии грудной клетки [34, 35]. Другое решение – повышение качества мониторинга и объемов информации для снижения человеческих ошибок при ручной СЛР за счет использования таких устройств, как мониторы уровня CO2 в конце выдоха [36] и «интеллектуальные дефибрилляторы», способные измерять характеристики СЛР и подавать звуковые сигналы, извещающие о неправильной частоте компрессии грудной клетки или вентиляции [18, 19].
Участие авторов: Д-р Беккер имел полный доступ ко всем данным исследования и взял на себя ответственность за целостность данных и точность их анализа.
Концепция и методы исследования: Абелла, Майклбаст, Ванден Хек, Беккер.
Сбор данных: Абелла, Альварадо, Майклбаст, Барри, О’Херн, Беккер.
Анализ и интерпретация данных: Абелла, Майклбаст, Эдельсон, Берри, О’Херн, Ванден Хек, Беккер.
Первоначальный текст статьи: Абелла, Барри, О’Херн, Ванден Хек, Беккер.
Критическая оценка статьи на предмет включения необходимой интеллектуальной информации: Абелла, Альварадо, Майклбаст, Эдельсон, Ванден Хек, Беккер.
Получение финансирования: Абелла, Ванден Хек, Беккер.
Административная, техническая или материальная поддержка: Альварадо, Майклбаст, Эдельсон, Барри, О’Херн, Ванден Хек, Беккер.
Руководство исследованием: Абелла, Ванден Хек, Беккер.
Финансирование и поддержка: На проведение исследования был получен грант от корпорации Laerdal Medical (Ставангер, Норвегия).
Роль спонсора: Один из авторов, г-н Майклбаст, является сотрудником корпорации Laerdal Medical и участвовал в разработке концепции и методов исследования; однако корпорация Laerdal Medical не принимала никакого участия в сборе данных, интерпретации результатов или написании данной статьи.
Благодарности: Мы хотели бы поблагодарить д-ра Раину Мерчант, д-ра Дэвида Бейзера и Куан-Нин Хуана за конструктивные дискуссии в ходе исследования; Линн Харниш за отличную административную поддержку; и д-ра наук Теда Каррисона за помощь в статистическом анализе. Кроме того, мы хотели бы поблагодарить своих европейских коллег – Петтера Андреаса Штеена, Ларса Вика, Фрица Штерца и Джо Крамер-Йохансена за предоставление важной информации во время планирования и выполнения исследования.
Места работы авторов: отделение «скорой помощи» (д-ра Абелла, Эдельсон, Ванден Хек и Беккер, г-н Альварадо и г-жа Барри) и отделение ухода за тяжелобольными (г-н О’Херн) клиники Университета Чикаго (Чикаго, шт. Иллинойс); корпорация Laerdal Medical, Ставангер, Норвегия (г-н Майклбаст).
Финансовые источники: г-н Майклбаст является сотрудником корпорации Laerdal Medical, разработавшей монитор-дефибриллятор. Д-р Беккер получал гранты и поддержку в исследованиях от фирмы Philips Medical Systems, корпорации Laerdal Medical и корпорации Alsius и работал консультантом в фирмах Abbott Laboratories и Philips Medical Systems.
Контактное лицо: д-р Лэнс Б. Беккер, клиника Университета Чикаго, отделение «скорой помощи», 5841 S Maryland Ave, MC 5068, Chicago, IL 60637 (lbecker@medicine.bsd.uchicago.edu).
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Eisenberg MS, Mengert TJ. Cardiac resuscitation.N Engl J Med. 2001;344:1304-1313.
2. Becker LB. The epidemiology of sudden death. In:Paradis NA, Halperin HR, Nowak RM, eds. Cardiac Arrest:The Science and Practice of Resuscitation Medicine.Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1996:28-47.
3. Rea TD, Crouthamel M, Eisenberg MS, Becker LJ,Lima AR. Temporal patterns in long-term survival afterresuscitation from out-of-hospital cardiac arrest.Circulation. 2003;108:1196-1201.
4. Feneley MP, Maier GW, Kern KB, et al. Influenceof compression rate on initial success of resuscitationand 24 hour survival after prolonged manual cardiopulmonaryresuscitation in dogs. Circulation. 1988;77:240-250.
5. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, et al; Belgian Cerebral Resuscitation Study Group. Quality and efficiency of bystander CPR. Resuscitation. 1993;26:47-52.
6. Gallagher EJ, Lombardi G, Gennis P. Effectiveness of bystander cardiopulmonary resuscitation and survival following out-of-hospital cardiac arrest. JAMA.1995;274:1922-1925.
7. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465-2470.
8. Dowie R, Campbell H, Donohoe R, Clarke P. “Event tree” analysis of out-of-hospital cardiac arrest data: confirming the importance of bystander CPR. Resuscitation. 2003;56:173-181.
9. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: international consensus on science. Circulation. 2000; 102(suppl):I1-I403.
10. Kaye W, Mancini ME. Retention of cardiopulmonary resuscitation skills by physicians, registered nurses, and the general public. Crit Care Med. 1986;14:620- 622.
11. Donnelly P, Assar D, Lester C. A comparison of manikin CPR performance by lay persons trained in three variations of basic life support guidelines. Resuscitation. 2000;45:195-199.
12. Hightower D, Thomas SH, Stone CK, et al. Decay in quality of closed-chest compressions over time. Ann Emerg Med. 1995;26:300-303.
13. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109:1960-1965.
14. Milander MM, Hiscok PS, Sanders AB, et al. Chest compression and ventilation rates during cardiopulmonary resuscitation: the effects of audible tone guidance. Acad Emerg Med. 1995;2:708-713.
15. Abella BS, Sandbo N, Vassilatos P, et al. Chest compression rates during CPR are sub-optimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest. Circulation. In press.
16. Aase SO, Myklebust H. Compression depth estimation for CPR quality assessment using DSP on accelerometer signals. IEEE Trans Biomed Eng. 2002;49: 263-268.
17. Aase SO, Eftestol T, Husoy JH, Sunde K, Steen PA. CPR artefact removal from human ECG using optimal multichannel filtering. IEEE Trans Biomed Eng. 2000;47:1440-1449.
18. Handley AJ, Handley SA. Improving CPR perfor mance using an audible feedback system suitable for incorporation into an automated external defibrillator. Resuscitation. 2003;57:57-62.
19. Wik L, Thowsen J, Steen PA. An automated voice advisory manikin system for training in basic life support without an instructor: a novel approach to CPR training. Resuscitation. 2001;50:167-172.
20. Pellis T, Bisera J, Tang W, Weil MH. Expanding automatic external defibrillators to include automated detection of cardiac, respiratory, and cardiorespiratory arrest. Crit Care Med. 2002;30:S176-S178.
21. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation. 2003;58:297-308.
22. Campbell JP, Maxey VA, Watson WA. Hawthorne effect: implications for prehospital research. Ann Emerg Med. 1995;26:590-594.
23. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA. 1999;281:1182-1188.
24. Wik L, Hansen TB, Fylling F, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial.JAMA. 2003;289:1389-1395.
25. Sato Y, Weil MH, Sun S, et al. Adverse effects of interrupting precordial compression during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 1997;25: 733-736.
26. Steen S, Liao Q, Pierre L, Paskevicius A, Sjoberg T. The critical importance of minimal delay between chest compressions and subsequent defibrillation: a haemodynamic explanation. Resuscitation. 2003;58: 249-258.
27. Yu T, Weil MH, Tang W, et al. Adverse outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation. Circulation. 2002;106:368- 372.
28. Kern KB. Limiting interruptions of chest compressions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2003;58:273-274.
29. Koster RW. Limiting “hands-off” periods during resuscitation. Resuscitation. 2003;58:275-276.
30. Sunde K, Wik L, Steen PA. Quality of mechanical, manual standard and active compressiondecompression CPR on the arrest site and during transport in a manikin model. Resuscitation. 1997;34:235-242.
31. Keim SM, Anderson K, Siegel E, Spaite DW, Valenzuela TD. Factors associated with CPR certificationwithin an elderly community. Resuscitation. 2001; 51:269-274.
32. Marsch SC, Muller C, Marquardt K, Conrad G, Tschan F, Hunziker PR. Human factors affect the quality of cardiopulmonary resuscitation in simulated cardiac arrests. Resuscitation. 2004;60:51-56.
33. Wik L. Automatic and manual mechanical external chest compression devices for cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2000;47:7-25.
34. Halperin HR, Tsitlik JE, Gelfand M, et al. A preliminary study of cardiopulmonary resuscitation by circumferential compression of the chest with use of a pneumatic vest. N Engl J Med. 1993;329:762-768.
35. Timerman S, Cardoso LF, Ramires JA, Halperin H. Improved hemodynamic performance with a novel chest compression device during treatment of inhospital cardiac arrest. Resuscitation. 2004;61:273-280.
36. White RD, Asplin BR. Out-of-hospital quantitative monitoring of end-tidal carbon dioxide pressure during CPR. Ann Emerg Med. 1994;23:25-30.
Пусть вас не разочаровывает и не огорчает то, что успех, которого удастся достичь при попытке сделать жизнь лучше, будет очень мал. Безусловно, вы не сумеете создать рай земной за одно поколение. Кто может ожидать этого? Однако даже если вы сделали жизнь хоть чуть-чуть лучше – вы поступили прекрасно и прожили жизнь не зря.
– Арнольд Тойнби (Arnold Toynbee, 1889–1975)
JAMA, 19 января 2005 – том 293, №3 (перепечатано) © Американская медицинская ассоциация, 2005 г. Все права защищены.