Затверджено постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 1 листопада 2001 р

Вид материала

Документы

Содержание ПОВІДОМЛЕННЯпро нещасний випадок, крім випадків із смертельним наслідком та групових Місце нещасного випадку і його стисла характеристика Відомості про потерпілого

Подобный материал:

• Програми робіт Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві, 219.8kb.
• Правління фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних, 47.04kb.
• Про затвердження Програми робіт Фонду соціального страхування від нещасних випадків, 348.39kb.
• Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, 26.12kb.
• Постанова правління Пенсійного фонду України, правління Фонду соціального страхування, 317.67kb.
• Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, 56.73kb.
• ФонД соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, 322.49kb.
• Правління фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних, 32.18kb.
• Розрахункова відомість про нарахування І перерахування страхових внесків та витрачання, 115.46kb.
• Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, 472.23kb.

ЗАТВЕРДЖЕНО постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 1 листопада 2001 р. N 46

Начальнику відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в _______________________ районі ________________________ області ______________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок, крім випадків із смертельним наслідком та групових

Дата і час нещасного випадку ________________________________ ________________________________ (форма власності) ________________________________ (клас професійного ризику)

______________________________ (підприємство) ______________________________ (адреса підприємства) ______________________________ (галузь)

_____________________________________________________________________________________
(міністерство, орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство)


МІСЦЕ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ І ЙОГО СТИСЛА ХАРАКТЕРИСТИКА


_____________________________________________________________________________________
(виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо)
_____________________________________________________________________________________


ВІДОМОСТІ ПРО ПОТЕРПІЛОГО

N п/п	Прізвище, ім'я, по батькові	Рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи загальний, стаж роботи за фахом, сімейний стан, кількість дітей та роки їх народження, характер травм

СТИСЛІ ОБСТАВИНИ ТА ПЕРЕДБАЧУВАНІ ПРИЧИНИ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата, час передачі інформації ___________________________________________________________

Керівник ____________________________________________________________________ (підпис)
(підприємства, установи, організації незалежно від форми власності та господарювання)

(печатка)