Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
| Вид материала | Документы |
- Порядок расследования и учета несчастных случаев на производстве, 982.78kb.
- При оформлении материалов расследования несчастного случая на производстве, а также, 519.15kb.
- Приказ руководителя организации о назначении комиссии по расследованию тяжелого несчастного, 73.74kb.
- Форму программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, 276.34kb.
- Добровольное страхование медицинских затрат и от несчастного случая граждан, которые, 12.57kb.
- Классификатор причин и вида несчастного случая на производстве, 129.38kb.
- Таблица страховых выплат при утрате Застрахованным лицом общей трудоспособности в результате, 445kb.
- Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, 63.22kb.
- Инструкция №156 по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве Общие, 263.45kb.
- Перечень необходимых документов в случае наступления страхового случая «Травматическое, 14.52kb.
Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
(Приложение к Постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 24 октября 2002 г. № 73)
Форма 8
СООБЩЕНИЕ
О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ
Несчастный случай на производстве, происшедший ______________________________
(дата несчастного случая)
с _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) _____________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы
работодателя - физического лица и его регистрационные данные)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № _____, утвержденным «____» _________ 200_ г. ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
- пострадавший:
- выздоровел;
- переведен на другую работу;
- установлена инвалидность III, II, I групп;
- умер
(нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа
судебно - медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _____ дней.
Освобожден от работы с «____» ________ 200__ г. по «___» ________ 200__ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _______________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ____________________________________________ руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ________________________________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель) _______________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата