Львівський національний медичний університет імені данила галицького кафедра пропедевтики дитячих хвороб

Вид материала

Содержание

Паспортна частина
Anamnesis morbi – анамнез захворювання
Anamnesis vitae – анамнез життя
Об'єктивне обстеження
Попередній діагностичний висновок
План додаткових обстежень
Результати параклінічних досліджень
Температурний листок
Листок лікарських призначень

Подобный материал:

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Кафедра пропедевтики дитячих хвороб

Завідувач кафедри: _______________________________

Викладач: ________________________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Прізвище, ім'я, по-батькові

_____________________________________________________________________________________

Вік___________________

Синдромальний діагноз________________________________________________________________

Куратор:

студент(ка) ________групи

ІІІ курсу медичного факультету

_______________________________

_______________________________

20___- 20___ навчальний рік

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім'я, по-батькові_____________________________________________________________

Дата народження (вік)_________________________________________________________________

Домашня адреса______________________________________________________________________

Дата госпіталізації____________________________________________________________________

Дата початку курації__________________________________________________________________

Діагноз при поступленні в стаціонар____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

СКАРГИ

(на перший день курації)

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS MORBI – АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS VITAE – АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Індивідуальний анамнез

в/утробний розвиток

Дитина від_____вагітності, стан здоров'я мами під час вагітності, гестози_____________________

____________________________________________________________________________________

лікування, яке застосовувалося під час вагітності________________________________________
умови проживання та харчування мами під час вагітності_________________________________
шкідливі звички мами під час вагітності_______________________________________________
професійні шкідливості під час вагітності______________________________________________

пологи і період новонародженості

за рахунком __________, фізіологічні (так, ні)__________________________________________
перший крик дитини _____________________, оцінка за шкалою Апгар ____________________
маса при народженні ________________, довжина тіла при народженні ____________________
фізіологічна втрата маси_________%,
день, коли відпав пуповинний залишок ______, заживання пупкової ранки __________________
фізіологічна жовтяниця: ні, так: початок _____________, тривалість________________________

період грудного віку

фізичний розвиток протягом першого року життя_______________________________________

__________________________________________________________________________________

прорізування зубів__________________________________________________________________
розвиток мови_____________________________________________________________________
психомоторний розвиток: голову утримував(ла) у _____ міс, сидів(ла) без підтримки у ____ міс, стояв(ла) без підтримки у ________ міс, почав(ла) ходити в _______ міс,
інші навички_______________________________________________________________________
вигодовування: грудне до ______ міс, штучне (вказати причину; суміші, які використовувалися) з _____ міс _______________________________________________________________________

змішане з ______ міс; введення овочевих страв, каш, м'яса, кисломолочних продуктів (вказати страви і вік, коли їх введено в раціон)____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

введення соків (вказати яких) з _______ міс ______________________________________________

введення фруктових пюре (вказати яких) з _______ міс ____________________________________

діти старші від 1 року

поведінка, контакт з родичами і однолітками ___________________________________________
___________________ хоббі _________________________ звички ____________________________
відпочинок, сон ______________________________________________________
фізичний розвиток протягом дитинства________________________________________________
харчування: вдома ______________________________________, в дитячому садочку (якщо відвідує) _____________________________, в школі (для школярів) ________________________

анамнез перенесених захворювань (в хронологічній послідовності):

перенесені соматичні захворювання __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

попередні госпіталізації ____________________________________________________________
перенесені оперативні втручання _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Сімейний анамнез

мама: вік___________, стан здоров'я __________________________________________________
батько: вік____________, стан здоров'я ________________________________________________
фрагмент родоводу:

Соціальний анамнез

умови екологічного та соціального середовища, в якому проживає дитина___________________

__________________________________________________________________________________

матеріально-побутові умови_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Алергологічний анамнез

алергічні реакції на: медикаменти__________________________________________________

продукти харчування__________________________________________________________________

тварин_______________________, укуси комах____________________, порох__________________

косметику__________________, засоби побутової хімії______________________________________

прояви підвищеної чутливості: шкірні_________________________________________________,

кон'юнктивіт (так, ні), респіраторні___________________________, набряк Квінке______________

Епідеміологічний анамнез

профілактичні щеплення____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

р-ція Манту: негативна, позитивна (дата, розмір папули)__________________, превентивне лікування : ні, так (коли, які препарати)_____________________________________________
перенесені інфекційні захворювання (з вказуванням віку)____________________________

____________________________________________________________________________________

контакт з інфекційними хворими за 21 день до госпіталізації: ні, так (дата контакту, захворювання) _________________________________________________________________

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний стан:

стан дитини: надважкий, важкий, середньої важкості, задовільний;
свідомість: ясна, затьмарена, відсутня;
положення: aктивне, пасивне ____________________, вимушене _______________________

Оцінка фізичного розвитку (в дужках вказати центилі)

маса _____________________(_______________), ріст ___________________(________________),

обвід голови ____________(______________), обвід грудної клітки ____________(______________)

висновок_____________________________________________________________________________

Оцінка нервово-психічного і розумового розвитку

вигляд ________________________________, поведінка ____________________________________,

увага _______________________________, настрій ________________________________________,

мова ________________________________, комунікабельність _______________________________

висновок_____________________________________________________________________________

Нервова система

слабість _______________, втомлюваність _____________, дратівливість ______________,

болі голови _______________________________, головокружіння ___________________________;

рухова сфера: активні рухи ______________________________________________________,

мимовільні рухи ________________________________________, тести на визначення координації ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

рефлекси: сухожилкові________________________, черевні___________________________, патологічні____________________________________________________________________,

безумовні рефлекси новонароджених (для дітей 1-го року життя)____________________________

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

чутливість: поверхнева_________________________________________________________;

глибока____________________________________________________________________________

черепно-мозкова інервація______________________________________________________

___________________________________________________________________________________;

зір _________________________________, слух ____________________________________
менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів _______________________________,

симптом Кернінга ______________, симптоми Брудзінського _______________________________;

стан вегетативної нервової системи

оцінка вихідного вегетативного тонусу дитини _________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дермографізм _____________________________________________________________________

Шкіра і підшкірножирова клітковина

шкіра: колір__________________, висипання_______________________________________,

___________________________________________________________________________________,

сухість / вологість _________________________, еластичність ______________________________, температура _______________________________, симптоми підвищеної ламкості судин: негативні, позитивні:__________________________________________________________________________

нігті: форма __________________________, колір ___________________________________,

зміни _______________________________________________________________________________

волосся: вигляд____________________, текстура____________________________________
слизові оболонки: колір______________________, вологість __________________________

висипання___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

підшкірно-жирова клітковина: загальний розвиток __________________________________,

товщина складки біля пупка ___________, набряки ________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Лімфатичні вузли

(вказати кількість, описати розміри, консистенцію, болючість, рухомість вузлів, які пальпуються) _____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Кістково-м'язева система

голова: форма черепа ___________________________________________________________,

для дітей грудного віку:

переднє тім'ячко: розміри - ____________, випинання /западіння / на рівні кісток черепа
заднє тім'ячко: розміри - ______________; краніотабес: ні, так
стан швів черепа:______________________________________________________

шия: коротка (ні, так), кривошия (ні, так);
грудна клітка: форма ___________________, рахітична вервиця (ні, так), борозна Гарісона

(ні, так); деформації: ні, так ____________________________________________________________,

хребет: постава __________________________, лордоз і кіфоз: фізіологічний ____________

___________________________________, патологічний ___________________________________,

сколіоз: ні, так (вказати відділ хребта)____________________________________________________;

кінцівки: вади розвитку: ні, так _______________________________, деформації: ні, так

____________________________________________________________________________________,

суглоби: зміна конфігурації, набряк: ні, так _________________________________________,

деформації: ні, так ________________________________________, об'єм рухів: повний, обмежений

__________________________________, розхитаність рухів _________________________________;

м'язи: загальний розвиток________________________________________________________

сила ___________________________________, тонус ______________________________________;

Дихальна система

дихання через ніс ___________________________, голос _____________________________,
горло ____________________________, мигдалики __________________________________;
характеристика дихання: частота ________/ хв (N - _______/хв), ритм _________________,

тип ________________, глибина _________________, задишка: ні, так _______________________;

грудна клітка: участь допоміжних м'язів в акті дихання (ні, так) ______________________,

симетричність рухів грудної клітки _________________________________________, болючість при пальпації: ні, так _____________________, резистентність _________________________________,

голосове тремтіння___________________________________________________________________,

порівняльна перкусія____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

топографічна перкусія:

нижні межі легень

Легеня	l. medio- clavicularis	l. axillaris medialis	l. scapularis	l. paravertebralis	Екскурсія діафрагми
Права
Ліва

верхівки легень (висота, ширина полів Креніга)

правої легені ____________________________, лівої легені _________________________________;

Оцінка результатів топографічної перкусії ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

С-м Коран'ї: негативний, позитивний, С-м Аркавіна: негативний, позитивний ___________;

С-м чаші Філософова: негативний, позитивний ____________________________________________

аускультація: дихання ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

додаткові шуми_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

бронхофонія_________________________________________С-м д'Еспіна: негативний, позитивний

Проба Штанге ____________(N - _________ ), Проба Генча ______________(N - _________ )

Серцево-судинна система

видима пульсація судин шиї: ні, так_______________________________________________;
серцевий горб: ні, так ______________________, серцевий поштовх: ні, так; с-м "котячого

муркотіння": ні, так ______________________, верхівковий поштовх:_________________________ ____________________________________________________________________________________;

пульс: синхронність на однойменних артеріях: так, ні ________________________________,

частота _________/ хв (N - _______/хв), ритм _____________________________________________, наповнення __________________________, напруження ___________________________________;

артеріальний тиск (АТ):

Кінцівки	АТ пацієнта		Середні вікові норми АТ
Кінцівки	систолічний	діастолічний	систолічний	діастолічний
Верхні: права ліва
Нижні: права ліва

перкусія:

Межі	Серцева тупість:
	відносна		абсолютна
	пацієнта	вікова норма	пацієнта	вікова норма
Ліва
Права
Верхня

поперечник серця: по відносній тупості_________cм (N_________cм)

аускультація:

тони серця: інтенсивність ___________________________________________________________

характер ____________________________________________________________________________;

шуми: ні, так – точка найкращого вислуховування ______________________________________,

час виникнення ______________________ тривалість _____________, інтенсивність ____________, характер ________________________, іррадіація ___________________________________________

Проба за Шалковим (навантаження №________)

	ЧСС	ЧД	АТ
Перед навантаженням
Через 1 хв після навантаження
Через 3 хв після навантаження
Через 5 хв після навантаження
Через 10 хв після навантаження

Оцінка проби_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Травна система

ротова порожнина: запах: ні, так __________________, язик ___________________________,

зуби (зубна формула)__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

живіт: форма ________________________, симетричність _______________,

стан пупка ___________________________, видима перистальтика (ні, так), розширення вен передньої черевної стінки (ні, так) ______________________________________________________;

пальпація:

поверхнева _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

глибока (описати розміри, форму, консистенцію, болючість, рухливість пропальпованих відділів кишківника): сигмовидна кишка ______________________________________________,

сліпа кишка__________________________________________________________________________, поперечна ободова кишка_________________________________________, висхідна ободова кишка ____________________________, низхідна ободова кишка __________________________________,

печінка (нижній край)_________________________________________________________________,

підшлункова залоза _______________________, селезінка___________________________________,

наявність вільної рідини в черевній порожнині ____________________________________________

перкусія: перкуторний звук над животом ____________________________________________

селезінка: верхній полюс _______________________, нижній полюс _______________________, розміри: довжина х поперечник ______________________________,
розміри печінки: I_________ (N________), II_________, (N________), III________ (N________);

болеві точки і с-ми ураження органів травлення (вказати чи є болі в перелічених точках, чи

названі с-ми позитивні / негативні):

точка Мейо-Робсона ___________, точка Кача ______________, точка Дежардена __________, зона Шоффара _________________, с-м Менделя ________________, точки Опенховського ________________, точки Боаса ___________, с-м Кера __________________, с-м Мерфі ________________, с-м Ортнера ________________, с-м Мюссі ____________________, точка МакБурнея __________, с-м Ровзінга ____________, с-м Щоткіна-Блюмберга _____________;

аускультація (перистальтика)____________________________________________________,
випорожнення__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сечова система

сечовиділення (частота, болеві відчуття, утруднене, нетримання сечі) _________________,

____________________________________________________________________________________

об'єм випитої рідини протягом останньої доби _______, добовий діурез _______(N_______),
пальпація нирок ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

болючість в точках проекції сечоводів: ні, так _______________________________________
с-м Пастернацького: негативний, позитивний _______________________________________

Ендокринна система

щитовидна залоза ______________________________________________________________,
вторинні статеві ознаки (A P V L Ma Me) ___________________________________________,
менструація (для дівчат): з якого віку ________________, к-сть виділень ________________

періодичність___________________, тривалість__________________, болі _____________________

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОСТИЧНИЙ ВИСНОВОК

(на основі скарг, анамнезу захворювання і життя, даних об'єктивного обстеження вказати системи, з боку яких виявлено патологічні зміни)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН ДОДАТКОВИХ ОБСТЕЖЕНЬ

(враховуючи попередній діагностичний висновок, перелічити лабораторні, інструментальні методи дослідження, які слід провести для встановлення синдромального діагнозу)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

РЕЗУЛЬТАТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові (дата:______), нижче вказати вікову норму кожного показника:

ретик

КП

еоз

баз

юні

пал

сегм

лімф

мон

тромб

ШОЕ

Загальний аналіз сечі (дата:_______), нижче вказати норму показників для віку і статі:

к-сть	колір	прозорість	рН	білок	кетон. тіла	епіт.	Le	Er	циліндри	солі	слиз

Біохімічний аналіз крові (в дужках вказати вікову норму) (дата:_________): СРП _________,

заг.білок _____________________, білкові фракції_________________________________________, холестерин__________________, білірубін ____________________, тимолова проба ____________,

АЛТ ______________, АСТ ______________, амілаза ______________, цукор _________________,

сечовина ____________________, креатинін __________________, АСЛ"О" ___________________,

К ___________, Na ___________, Ca __________, P____________, Mg___________, Cl ___________

інші показники:_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Аналіз сечі за Нечипоренком (або за Аддісом) ( в дужках вказати норму показників для віку

і статі (дата:_______): Er - _________________, Le - __________________, циліндри _____________

Посів сечі (дата_________): ______________________________________________________
Посів калу (дата_________): ______________________________________________________
Копрологія (дата___________): ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Аналіз калу на яйця гельмінтів (дата___________): __________________________________

Інші__________________________________________________________________________

Інструментальні дослідження

EКГ (дата___________):__________________________________________________________

УЗД (дата____________):_________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ендоскопічне обстеження (дата___________): ______________________________________

pH-метрія (дата________):________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Рентгенологічні дослідження (дата_________):_______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інші___________________________________________________________________________

Консультації вузьких спеціалістів_____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЩОДЕННИК

Дата Тº тіла, ЧД, ЧСС, АТ	Status objectivus	Лікування

ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК

Дата
День госпіталізації
День курації
День курації				ранок	вечір	ранок	вечір	ранок	вечір	ранок	вечір
ЧСС	ЧД	АТ	T˚
170	60	160
160	55	150
150	50	140
140	45	130
130	40	120	41
120	35	110	40
110	30	100	39
100	25	90	38
90	20	80	37
80	18	70	36
70	16	60	35
60	15	50	34
Маса
Випито рідини
Добовий діурез
Випорожнення

ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ

Дата
День госпіталізації
День курації
Режим
Дієта
Медикаментозне лікування, фізіотерапія

СИНДРОМАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

(на основі попереднього діагностичного висновку, даних додаткових методів обстеження, результатів динамічного спостереження за хворим виділити і обгрунтувати клінічні синдроми, вказуючи на ведучий клінічний синдром)

Підпис студента, який курував хворого__________________________________

Blog

Львівський національний медичний університет імені данила галицького кафедра пропедевтики дитячих хвороб

Содержание

Завідувач кафедри: _______________________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Прізвище, ім'я, по-батькові

Куратор:

студент(ка) ________групи

ІІІ курсу медичного факультету