Повідомлення про нещасний випадок
| Вид материала | Документы |
- Про порядок повідомлення про нещасний випадок, професійне захворювання, аварію, 35.77kb.
- Додаток 2 до Порядку повідомлення про нещасний випадок, 23.89kb.
- Рекомендації населенню на випадок аварії на аес після отримання повідомлення по радіо, 29.49kb.
- Назва реферату: Страхування, відповідальності роботодавця Розділ, 66.83kb.
- Закон України Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття, 447.61kb.
- Звіт про виконання бюджету Фонду загальнообов’язкового державного соціального страхування, 114.09kb.
- Окремих громадян, які затримали підозрювану особу на місці вчинення злочину або з поличним, 1107.42kb.
- Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття Закон, 518.55kb.
- Авил добровільного страхування здоров’я на випадок хвороби (надалі Правила) та договору, 437.13kb.
- Інформаційне повідомлення про внесення іноземної інвестиції відповідно до статті, 17.24kb.
| Додаток 2 до Порядку |
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час настання нещасного випадку _____________________________________________________
2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно належить _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Код підприємства згідно з:
ЄДРПОУ ________________________________________________________________________________
КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) _____________________________________________
КОАТУУ (класифікатор об'єктів адміністративно-територіального устрою України)
_________________________________________________________________________________________
КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання)
_________________________________________________________________________________________
КОДУ (класифікація органів державного управління) ___________________________________________
4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий
_________________________________________________________________________________________
5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його
стисла характеристика _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6. Відомості про потерпілого (потерпілих):
прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________________________________
характер травм ____________________________________________________________________________
дата смерті _______________________________________________________________________________
місце роботи _____________________________________________________________________________
професія _________________________________________________________________________________
дата народження (число, місяць, рік) _________________________________________________________
загальний стаж роботи _____________________________________________________________________
стаж роботи за професією (посадою) _________________________________________________________
сімейний стан ____________________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження
_________________________________________________________________________________________
7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором,
зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних
випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) ____________________________________
_________________________________________________________________________________________
8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок
_________________________________________________________________________________________
9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався
нещасний випадок _________________________________________________________________________
10. Дата і час передачі інформації ____________________________________________________________
11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію
_________________________________________________________________________________________
12. Причина несвоєчасної передачі інформації _________________________________________________
| ____________________________ (керівник підприємства, установи, організації, який надіслав повідомлення) М. П. | ____________ (підпис) | ________________________ (ініціали та прізвище) |
