Современное лечение психических заболеваний предполагает комплексное применение различных методов. Биологическую терапию, как правило, сочетают с психотерапией и мероприятиями по социально-трудовой реабилитации больных.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ВИДЫ ТЕРАПИИ В ПСИХИАТРИИ
Соотношение указанных методов терапевтического воздействия изменяется в зависимости от этапа заболевания. Если в период манифестации психоза преобладают медикаментозные методы лечения, то по мере уменьшения остроты состояния, обратного развития психопатологических расстройств и становления ремиссии все большее значение приобретают психотерапевтические методы, меры социальной реадаптации и восстановление трудовых навыков.
Успех терапии во многом зависит от возможности максимальной адаптации лечебных мероприятий к особенностям клинических проявлений болезни. Особое значение это положение приобретает при проведении медикаментозной, в частности психофармакологической, терапии. Ее дифференцировка, выбор соответствующих психотропных средств и способов их введения, изменение терапии в зависимости от динамики клинической картины позволяют создать благоприятные условия для редукции болезненных расстройств.
Терапевтическая тактика в каждом случае должна быть клинически обоснованной, т.е. соответствовать характеру и выраженности психопатологических проявлений и учитывать как индивидуальные особенности больного, так и общие закономерности течения болезни. Продолжительность терапии должна быть достаточно длительной и "перекрывать" период клинически выраженной психопатологической симптоматики.
Способ введения препаратов и темп наращивания доз определяются в основном состоянием больного. Психотропные средства обычно назначают внутрь (в таблетках, драже, каплях, сиропах, суспензии) и внутримышечно. Для более мощного психофармакологического воздействия прибегают к внутривенному введению лекарств. В резистентных к терапии случаях особенно эффективным оказывается внутривенное капельное введение последних.
Суточную дозу препаратов увеличивают постепенно, с осторожностью. Быстрое повышение доз до максимальных, вызывающих выраженные побочные явления, чаще всего не оправдано, за исключением случаев тяжелого психомоторного, бредового и других видов возбуждения. Лечение высокими дозами может вызвать серьезные осложнения и привести (особенно при относительно скудных позитивных расстройствах) к ухудшению состояния больного. Увеличение суточных доз препарата показано при снижении чувствительности к лекарственным средствам, обычно на более поздних этапах ранее успешного лечения. Кроме повышения доз, в таких случаях целесообразен переход на препараты с другими механизмами действия или на комбинированную терапию.
В острый период болезни лечение проводится непрерывно, так как только постоянное лекарственное воздействие на ЦНС обеспечивает успех терапии. Метод так называемого химиошока [Coirault R., 1959], интермиттирующая терапия и другие виды лечения с длительными перерывами во введении психотропных средств при манифестации психоза, как правило, не дают ожидаемых результатов.
При затяжном течении болезни, длительном и безрезультатном введении психотропных средств, сопровождающимся усилением вялости, апатии и заторможенности, иногда эффективна одномоментная отмена лекарств, применявшихся до этого в высоких дозах [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981]. После перерыва можно возобновить терапию с быстрым наращиванием доз — метод "зигзага", или "зубца" [Зальцман Г.И. и др., 1963; Вартанян Ф.Е., 1965; Campo LA. et al., 1997].
В связи с особенностями психических заболеваний большое значение имеют преемственность и координация стационарной и внебольничной терапии и помощи в целом. Современные методы лечения обычно позволяют относительно быстро купировать острые проявления психических расстройств, благодаря чему период пребывания больного в стационаре может существенно сокращаться. В связи с этим особенное значение приобретает организация лечения во внебольничных условиях — в ПНД, полустационарах, специализированных кабинетах территориальных поликлиник. Нужно лишь иметь в виду, что недостаточно интенсивная амбулаторная терапия может, по образному выражению W.Auch (1963), приводить к формированию синдрома "вращающихся дверей", когда ранняя выписка из стационара без регулярного внебольничного лечения приводит к повторной госпитализации.
Во внебольничных условиях обычно проводят поддерживающую терапию. Ее задачи — стабилизация состояния больного, дальнейшая редукция остаточной психопатологической симптоматики, углубление ремиссии и, что не менее важно, адаптация больного к изменившимся в связи с болезнью условиям жизни. Часто поддерживающая терапия на всем протяжении заболевания позволяет удерживать больного в привычных условиях и избежать психотравмы, связанной с помещением его в психиатрический стационар. Во внебольничных условиях может проводиться первичная терапия, которая также позволяет сохранить социальный статус больного (иногда больные могут продолжать обычную деятельность, т.е. работать, учиться и т.п.). Возможность первичной амбулаторной терапии определяется индивидуальными особенностями заболевания и психическим состоянием пациента. В этих случаях проводят в первую очередь медикаментозную терапию, но она осуществляется более щадящими методами в связи с отсутствием ежедневного контроля за состоянием больных и их активным образом жизни.
По клиническому назначению и терапевтическим подходам внебольничную терапию можно разделить на купирующую, корригирующую и стабилизирующую.
Купирующая терапия применяется при психических расстройствах, "чувствительных" к психотропным средствам. Лечение таких больных должно быть направлено на полное устранение болезненных явлений и формирование стойких ремиссий. Суточные дозы лекарственных средств могут значительно превышать обычные поддерживающие дозы и приближаться к применяемым в условиях стационара. К нозологическим формам психических заболеваний, при которых может быть использована купирующая амбулаторная терапия, относятся реактивные психозы (когда госпитализации не требуется в связи с умеренной выраженностью дезадаптации), аффективные фазы в рамках личностных расстройств, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, соматоформные расстройства при пограничных состояниях, нетяжелые эндогенные аффективные расстройства и некоторые формы приступообразно-прогредиентной шизофрении. Купирующая терапия с использованием повышенных доз применяется и при явлениях "привязанности" [Жислин С.Г., 1962] к психотропным средствам. Чаще всего они бывают у больных с так называемым условно-ремиттирующим течением шизофрении. В этих случаях психические расстройства (синдром психического автоматизма, галлюциноз, парафренные и некоторые аффективно-бредовые состояния) полностью купируются в процессе терапии. Однако у этих пациентов в отличие от большинства больных с приступообразно-прогредиентным течением болезни всякая попытка прекратить лечение приводит к экзацербации болезненного процесса.
Корригирующая терапия применяется в основном при затяжных неврастенических состояниях, расстройствах личности астенического круга с тенденцией к частым декомпенсациям (зависимое расстройство личности, истерическое расстройство с преобладанием ипохондрических и конверсионных нарушений, тревожно-уклоняющееся расстройство личности — сенситивная психастения, сенситивный вариант шизоидной психопатии и др.). Она показана также при ремиссиях со стойкими психопатоподобными изменениями преимущественно астенического типа у больных шизофренией, когда наряду с астенией нередко отмечаются отчетливые черты ригидности психических процессов, проявляющиеся, в частности, в чрезмерном стремлении сохранять привычный уклад жизни. Последнее для организации терапии во внебольничных условиях имеет особое значение, так как стереотипная схема приема лекарств становится частью привычного распорядка дня — больные стремятся принимать одни и те же препараты в неизменной дозе. Более того, они отказываются прекращать терапию даже тогда, когда необходимость в ней отпала. В этих случаях показано плавное уменьшение доз лекарств в сочетании с массивным психотерапевтическим воздействием.
Стабилизирующая терапия направлена не на полную редукцию психических расстройств, а лишь на стабилизацию состояния больного на ранее достигнутом уровне. Лечение в этом случае проводится средними и низкими дозами психотропных средств. Такая методика целесообразна при затяжных невротических и паранойяльных расстройствах пограничного уровня, мало-прогредиентной шизофрении, а также в периоды стабилизации неблагоприятно протекающего болезненного процесса. Следует, однако, иметь в виду, что стремление в последнем случае "вылечить во что бы то ни стало" путем применения высоких доз лекарств себя не оправдывает.
Термином "биологическая терапия" традиционно обозначают методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Биологическая терапия является основным методом лечения эндогенных и органических психических заболеваний, в том числе симптоматических и алкогольных психозов, эпилепсии; она используется для купирования психических нарушений пограничного уровня — невротических, дистимических и психосоматических расстройств, а также патохарактерологических девиаций, относящихся к кругу расстройств личности (психопатий). Она, как правило, входит в комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья и социальную реабилитацию психически больных. В этот комплекс наряду с биологической терапией входят различные формы психотерапии, в том числе психокоррекция, и другие лечебные воздействия.
Биологическая терапия берет свое начало с маляриотерапии, примененной J.Wagner-Jauregg (1918) для лечения прогрессивного паралича и введения в практику метода наркотического сна J.Klaesi в 1922 г. Целую эпоху в развитии биологической терапии составили шоковые методы — инсулинокоматозная терапия [Sakel M., 1935], впервые примененная в России А.С. Кронфельдом и Э.Я.Штернбергом; медикаментозная судорожная [Meduna L., 1937] и электросудорожная терапия [Carletti П., 1938; Bini L., 1938], распространению которой в России способствовали исследования М.Я. Серейского и Г.Я.Ротштейна; атропинокоматозная терапия [Бажин Е.Ф., 1984; Forrer S., 1950].
В последние десятилетия интерес к шоковым методам (за исключением электросудорожной терапии) значительно снизился. Они сейчас редко применяются в клинической практике. Пирогенная терапия (маляриотерапия, сульфозинотерапия, лечение с помощью пирогенала), используемая для лечения психических расстройств на протяжении свыше 50 лет, в настоящее время также почти не находит применения. Не вошли в широкую клиническую практику и терапия сном (включая электросон), дието-разгрузочная терапия, психохирургия. Но одновременно появились методы лечения ярким светом (фототерапия), депривацией сна. Более всего биологическая терапия связана с применением лекарственных средств — психотропных препаратов, гормонов, витаминов и др.
Основным методом биологического лечения психических расстройств является психофармакологическая терапия.
Психофармакологическая терапия. История психофармакологии
Современная психофармакология берет свое начало с 40-х годов XX в., когда для лечения всех психических расстройств стали применять антигистаминные вещества с выраженным седативным действием. Среди них основным препаратом считался прометазин (фенегран). Последовавший затем переворот в психофармакологии связан с именем французского ученого P.Chapentier, который в 1950 г. синтезировал первый нейролептик — хлорпромазин. В 1952 г. H.Laborit показал, что хлорпромазин имеет значительно более выраженное центральное действие, чем все известные в то время лекарственные средства, в том числе прометазин. В первых работах H.Laborit характеризовал хлорпромазин как мощный стабилизатор вегетативной нервной системы. Позже он обнаружил уникальное свойство хлорпромазина — его способность специфически влиять на симптоматику психоза. Почти одновременно с этим были опубликованы работы об эффективности хлорпромазина при маниакальных состояниях [Hamon J., 1952]. Широкие клинические исследования препарата были проведены французскими психиатрами J.Hamon, I.Parire, I.Vellur (1952), которые уточнили спектр его терапевтического действия.
J.Delay и P.Deniker в 1952 г. ввели понятие "нейролитической терапии", в связи с чем препаратам с антипсихотической активностью было дано название "нейролитики". Двумя годами позже H.Steck (1954) обнаружил, что при применении хлорпромазина возникают нейротропные побочные эффекты в виде паркинсоноподобных гиперкинетических и акинетических нарушений. Эти наблюдения дали основание J.Delay и P.Deniker изменить название группы лекарственных средств, к которой относился хлорпромазин, — "нейролитики" стали называться "нейролептиками". Второй важнейший нейролептик галоперидол появился в 1958 г. Он был разработан P.Janssen в Бельгии.
В России хлорпромазин был синтезирован также в 50-х годах М.Н.Щукиной во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте Минмедпрома СССР под названием "аминазин" и подробно фармакологически изучен М.Д.Машковским. В психиатрической клинике хлорпромазин впервые был применен и изучен на кафедре психиатрии Центрального института усовершенствования врачей, которой руководил в 1954 г. А.В.Снежневский [Тарасов Г.К., 1959]. В ходе дальнейшего изучения различных нейролептиков А.В.Снежневский разработал дифференцированные показания к их применению и ввел в практику систему поддерживающей нейролептической терапии. В последующем Г.Я.Авруцким и его сотрудниками был разработан ряд методик сравнительного исследования новых нейролептиков. Благодаря усилиям этих ученых, а также многих других исследователей, нейролептики в нашей стране, как и во всей мировой психиатрии, заняли ведущее место в психиатрической лечебной практике.
История антидепрессантов началась в 1957 г. с обнаружения антидепрессивных свойств у некоторых противотуберкулезных препаратов. Использовать этот "побочный" эффект для лечения депрессии предложил N.Kline. По современным представлениям о механизме действия эти антидепрессанты могли быть отнесены к группе ингибиторов моноаминоксидазы (МАО).
В этот же период были выявлены антидепрессивные свойства у веществ, химически сходных с хлорпромазином, трициклических антидепрессантов (имипрамин и др.). В 1955 г. швейцарский психиатр R.Kuhn получил положительные результаты при лечении имипрамином больных шизофренией, а в 1958 г. — эндогенной депрессией. Механизм антидепрессивного действия препаратов этой группы был установлен и описан в 1960 г. американским исследователем J.Axelrod. Он показал, что нейрохимической основой антидепрессивного действия трициклических препаратов является прямое влияние этих веществ на пресинаптический захват серотонина и норадреналина в синапсах нейронов ЦНС и получил за это исследование Нобелевскую премию. В последующем появились другие антидепрессанты.
Первый оригинальный отечественный антидепрессант — азафен, как и аминазин, был разработан в лаборатории, возглавляемой М.Н.Щукиной и в упоминавшемся ранее институте изучен М.Д.Машковским. Позднее М.Д.Машковский создал тетрациклический антидепрессант — пирлиндол (пиразидол).
В 1954 г. R.Sternbach синтезировал первый бензодиазепиновый транквилизатор — хлордиазепоксид, высокую терапевтическую активность которого в отношении тревоги в том же году обнаружил F.Berger. Первый отечественный транквилизатор феназепам был создан позднее — в 1970 г. А.В. Богатским, Ю.И. Вихляевым и Т.А. Клигуль в лаборатории В.В. Закусова Института фармакологии АМН СССР. В условиях психиатрической клиники он был подробно исследован в 1979 г. Г.Я. Авруцким и Ю.А.Александровским. К новому поколению транквилизаторов, появившихся в 80-е годы, относятся препараты с направленным действием: с преобладанием гипнотического эффекта (триазолам, золпидем), анксиолитического действия в сочетании с элементами антидепрессивного эффекта (алпразолам).
Еще одна группа психотропных лечебных средств — нормотимиков связана с открытием в 1949 г. антиманиакальных свойств лития. Это сделано австралийским психиатром J.Cade. Позднее M.Schou (1967) и K.Baastrup (1968) выявили профилактические свойства лития, выражающиеся в его способности сглаживать аффективные колебания при биполярных аффективных расстройствах. В России соли лития были применены уже в 1959 г. М.Е.Вартаняном в Институте психиатрии Министерства здравоохранения СССР. В качестве профилактического средства они стали систематически использоваться с 1971 г. [Нуллер Ю.Л., Смулевич А.Б. и др., 1971]. Затем подобные свойства были выявлены у некоторых антиконвульсантов — карбамазепина и солей вальпроевой кислоты.
Первый симпатомиметик — амфетамин — был синтезирован в 1935 г. Он до сих пор иногда используется для лечения нарколепсии, как дополнительное средство при лечении депрессии, нарушений поведения у детей. В России в 1971 г. М.Д.Машковским был разработан оригинальный стимулятор сиднокарб, в клиническом исследовании которого приняли участие Г.Я.Авруцкий, Ю.А.Александровский и А. Б. Смулевич.
Группа ноотропных препаратов начала формироваться с 1963 г., когда было выявлено, что некоторые производные ГАМК оказывают особенное, отличное от всех остальных классов психотропных средств, действие на ЦНС, выражающееся в активации когнитивных функций. Позже обнаружилось, что препараты этого ряда способны проявлять защитные свойства в отношении нервных клеток в условиях гипоксии, интоксикации, травматического поражения.
Таким образом, всего за одно десятилетие было создано 6 важнейших классов психотропных средств: нейролептики, антидепрессанты и нормотимики, транквилизаторы, стимуляторы, ноотропы. В настоящее время каждая из представленных групп препаратов значительно расширилась. Многие из новых препаратов имеют значительные преимущества перед родоначальниками, ибо они чаще всего обладают лучшей переносимостью и большей безопасностью. Вместе с созданием и всесторонним изучением психофармакологических средств возникла и интенсивно развивается новая научная дисциплина — психофармакология.
Несмотря на большие успехи, достигнутые в последнее время в понимании биологических механизмов различных психопатологических состояний, вопрос о нейрохимической основе отдельных клинических проявлений по-прежнему остается неясным, и психофармакологическая терапия все еще в большой мере носит эмпирический характер. Опыт показывает, что в психофармакотерапии большое значение имеет не только свойство самого препарата, но и особенности его применения и даже отношение больного и его родственников к проводимому лечению.
Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапевтического курса.
Оптимально начинать подбор препаратов тогда, когда больному еще не проводилось какого бы то ни было лечения. Если же больной без эффекта лечится тем или иным средством, то желательно провести отмену терапии на 3—4 дня (если это возможно) и затем оценить его психическое состояние заново. Исключение составляют случаи субтерапевтических дозировок, когда эффект не достигается из-за неадекватных доз, повышение которых приводит к успеху. При подборе терапии необходимо учитывать прошлый опыт лечения больного, а также сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников. Если имеется препарат (или лекарства близкой фармакологической группы), который оказался эффективным в прошлом у больного или у членов его семьи, то рекомендуется начинать с него. Поскольку известно, что сочетание препаратов со сходным нейрохимическим влиянием приводит к усилению побочных эффектов, то более правильным при необходимости комбинированной терапии считается применение препаратов с разным механизмом действия. Лишь резистентность больного к монотерапии оправдывает применение комбинации препаратов одного класса.
Как и в любой области медицины, в психиатрии необходимо учитывать весь комплекс лекарственных средств, который принимает больной, так как их взаимное действие может привести не только к изменению характера эффектов каждого из них, но и к возникновению нежелательных последствий.
Режим дозирования психотропных препаратов зависит от фармакокинетических и фармакодинамических параметров. Основным из них является период полужизни препарата, который определяет общую схему режима дозирования. Особенности каждого пациента требуют индивидуального подхода к терапии, поэтому режим приема препарата может быть различным у разных больных и меняться в ходе лечения.
Поскольку нейрохимические механизмы мозга, определяющие мишени действия психотропных средств, обладают разной степенью инертности, скорость развития эффекта препаратов разных психофармакологических групп имеет существенные различия. Во многих случаях эффект развивается постепенно, в связи с чем частой ошибкой бывает преждевременная негативная оценка лечебного действия препарата.
Одним из наиболее сложных вопросов лекарственной терапии психических заболеваний является подбор адекватной дозы препаратов. Обычно в инструкциях по применению того или иного препарата приводятся общие сведения о так называемом терапевтическом окне, т.е. диапазоне доз, которые в большинстве случаев оказывают лечебный эффект. Но следует иметь в виду, что эти сведения основаны на усредненных данных, полученных в результате многих клинических испытаний лекарственного вещества. Поэтому в реальных условиях доза препарата подбирается индивидуально с учетом специфических реакций больного. Необходимость плавного увеличения (титрования) суточных доз определяется свойствами препаратов, в частности спектром их побочных эффектов, и проводится под контролем изменений психического и соматического состояния больного. При использовании новейших препаратов с очень хорошей переносимостью этого можно не делать (лечение можно начинать со средних терапевтических доз).
Наличие таких острых психотических состояний, как тяжелое психомоторное возбуждение или выраженные суицидальные тенденции при депрессии, оправдывает назначение больших доз или быстрое их повышение независимо от препарата. В некоторых случаях необходимость использования высоких доз возникает и у больных с пониженной чувствительностью к терапии, что, однако, не всегда дает желаемый эффект.
Часто более эффективны замена соответствующих препаратов на средства с другим механизмом действия или использование взаимного потенцирования лекарственных средств при их комбинации.
Снижение дозы препаратов при достижении устойчивого терапевтического эффекта также должно производиться постепенно, так как резкие изменения дозировок могут привести к возникновению побочных явлений и ухудшению психического состояния больного. Это явление называется синдромом отмены, который известен для психотропных средств всех фармакологических классов. На нейрохимическом уровне синдром отмены обусловливается внезапным изменением состояния нейротрансмиттерных систем, что приводит к дисбалансу их функции. Клинически он проявляется симптомами вегетативной дисфункции, акатизии, возникновением или усилением тревоги и нарушений сна. Кроме этих общих признаков синдром отмены имеет особенности, свойственные тому или иному классу препаратов. При внезапной отмене нейролептиков возможны обострения психотических симптомов, психомоторное возбуждение, а также усиление экстрапирамидальных побочных эффектов. Для синдрома отмены антидепрессантов типичны развитие инверсии аффекта, нарастание раздражительности, а также немотивированная плаксивость. При резкой отмене транквилизаторов развивается раздражительность, озлобленность, особенно выражены расстройства сна; характерно появление мучительно кошмарных ярких сновидений. Этот период терапии является для больного одним из наиболее опасных, когда требуется тщательное и регулярное наблюдение, и правильное титрование доз. Исключение составляют особенно тяжелые в терапевтическом отношении случаи, где как лечебный прием используют метод "зигзага", или "отмены". Но из-за значительного риска, которому подвергается больной при этом способе лечения, а также благодаря существенному расширению арсенала психотропных средств, метод "зигзага" в настоящее время утрачивает свою актуальность и все реже используется в повседневной практике психиатра.
Только адекватная длительность терапии может привести к развитию устойчивого терапевтического эффекта и предотвратить ранний рецидив заболевания. Во многих случаях поддерживающие дозы препаратов больной должен принимать постоянно в течение многих лет.
Значение фармакокинетических и фармакодинамических показателей
