В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:
— эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;
— экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;
— состояния, обусловленные патологией развития.
Причинно-следственные отношения в двух основных группах психических болезней — эндогенных и экзогенных — не абсолютно противоположны. Экзогенные факторы (инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности) в том или ином виде участвуют в возникновении или течении эндогенных психических заболеваний, предрасполагая к ним, провоцируя болезненный процесс, видоизменяя и отягчая его развитие. В свою очередь эндогенные факторы также участвуют в возникновении и течении всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы возникают, как правило, не у всех подверженных той или иной вредности (инфекция, интоксикация, травма, психогения), а у некоторых конституционально предрасположенных людей при скрытой готовности к возникновению психоза.
Приводимая здесь классификация психических заболеваний, как и многие другие в нашей стране и за рубежом, несовершенна и весьма условна, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этиологии) и патогенезе многих психических расстройств. От многих зарубежных классификаций и МКБ ее отличает нозологический принцип построения. Однако и в этой систематике он соблюдается в пределах, обоснованных развитием научной психиатрии и медицинской науки в целом. Эти пределы делают понятным, почему, несмотря на последовательно этиологическую основу, классификация остается смешанной, частично отражая и патогенетический, и органопатологический, и клинико-описательный подходы. Здесь отдана дань и некоторой терминологической традиции (эндогенный, экзогенный, органический, симптоматический и т.п.), что облегчает использование классификации в практике и сопоставление с существующей психиатрической литературой.
В некоторых классификациях более или менее жестко все болезни разделены на эндогенные и экзогенные. В данной систематике выделены промежуточные группы заболеваний — эндогенно-органическая и экзогенно-органическая.
В группу эндогенно-органических заболеваний, с одной стороны, включены болезни типа эпилепсии, которую в рассматриваемом аспекте с равным успехом можно отнести и к эндогенным, и к экзогенным заболеваниям. Однако в ее основе лежит органический мозговой процесс, проявляющийся клинически достаточно очерченным эпилептическим синдромом, что позволяет на современном этапе наших знаний выделять эпилепсию как единую болезнь. С другой стороны, в эту группу включены заболевания, характеризующиеся прежде всего развитием органического процесса в мозге, генез которого в значительной степени обусловлен эндогенными (генетическими) механизмами, хотя и недостаточно изученными. К этой группе отнесены атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосудистые заболевания, а также системные наследственные формы патологии головного мозга.
В группу экзогенно-органических болезней входят заболевания, в развитии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни в целом, ее клинические проявления и особенности течения определяются в основном формированием органического мозгового процесса.
Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют внемозговые биологические факторы — общие заболевания организма, при которых мозг поражается наряду с другими органами, расстройства, обусловленные вредностями внешней среды (интоксикации, инфекции). Биологический характер этих вредностей позволяет отграничить указанные заболевания от психогенных расстройств.
Все перечисленное составляет основу преемственности приводимой нами классификации и классификации, опубликованной в "Руководстве по психиатрии", вышедшем под редакцией А.В.Снежневского в 1983 г. Вместе с тем прошедшие почти два десятилетия и накопленные за это время новые научные данные позволяют сейчас представить несколько измененную систематику. Она отражает как расширение наших знаний в области клинической психиатрии, так и сближение точек зрения отечественных специалистов с некоторыми концепциями зарубежных психиатрических школ. Нельзя не заметить, что такое сближение происходило на основе интенсификации международного сотрудничества в области клинической и биологической психиатрии, в том числе в процессе подготовки МКБ-10.
Изменения отечественной классификации коснулись практически всех основных групп болезней. Группа эндогенных психозов в этом отношении не составила исключения, поскольку до настоящего времени не существует их единой классификации, объединяющей клинические позиции и нозологические концепции разных национальных школ. Составители настоящего руководства сочли целесообразным внести терминологические изменения, заменив название "Маниакально-депрессивный психоз" на более широко используемое в мировой психиатрии "Аффективные заболевания" с выделением подгрупп "Аффективные психозы" и аффективные расстройства непсихотического уровня — "Циклотимия" и "Дистимия". Кроме того, в эту же группу болезней впервые введены "Шизоаффективные психозы", несмотря на всю дискуссионность их нозологической самостоятельности и, несомненно, промежуточное положение между шизофренией и аффективными заболеваниями. Основанием для этого послужила частота такого рода расстройств в клинической практике, попытка их выделения во многих национальных классификациях, а также, несомненно, существующие особенности клинических проявлений, течения и лечения.
В группе эндогенно-органических заболеваний отражена современная точка зрения на атрофические процессы головного мозга, согласно которой болезнь Альцгеймера и сенильная деменция объединены понятием "деменции альцгеймеровского типа", которые входят в группу "Дегенеративных (атрофических) процессов головного мозга", характеризующихся сходным биологическим субстратом заболевания.
Наибольшие изменения внесены в группу психических нарушений, которые в более ранних отечественных систематиках традиционно выделялись как "Психогенные заболевания". Прогресс в области изучения клинических проявлений и условий возникновения соответствующих расстройств дает достаточно оснований для более дифференцированного подхода к их классификации с выделением таких самостоятельных групп болезней, как "Психосоматические расстройства", "Психогенные заболевания" и "Пограничные психические нарушения".
Понятием "психосоматические расстройства" объединяется группа состояний, характеризующихся "перекрыванием" (сочетанием) симптоматики, отражающей нарушения как психической, так и соматической сфер организма и выходящих за рамки соматогений в виде симптоматических психозов и психогенных реакций на соматические заболевания. Выделение группы психосоматических расстройств, знаменующее тесную связь психиатрии с общей медициной, подчеркивает необходимость взаимодействия психиатров с интернистами в диагностике и лечении заболеваний.
В группе "Психогенные заболевания" объединены психотические и непсихотические расстройства, составляющие подгруппы "Реактивные психозы" и "Посттравматический стрессовый синдром". Расшифровка последнего в рамках психогенных заболеваний должна облегчить врачам сопоставление этого понятия с традиционными для отечественной психиатрии обозначениями различных вариантов "реактивных состояний".
В группу "Пограничные психические нарушения" включены не только типичные невротические расстройства, но и личностная патология — "Расстройства личности", которые в предыдущей классификации были отнесены к группе "Патология психического развития" (как психопатии). Понятие "расстройства личности" вместо определения "психопатии" стало вводиться в психиатрическую литературу с 70-х годов. Было признано, что термин "расстройство личности" точнее отражает имеющиеся у больных нарушения, не заключая в себе отрицательного социального смысла, который свойствен представлениям о психопатиях. Как синоним "психопатий" термин "расстройства личности" употребляется в МКБ-9 и МКБ-10. Под определением "расстройство личности" (психопатии) в предлагаемой классификации имеется в виду необходимость его отграничения как от акцентуаций характера и личностных девиаций — крайних вариантов нормы, так и от вторичных личностных расстройств (нажитых психопатических состояний), относимых к другим группам болезней (например, от психопатоподобного дефекта при шизофрении).
Более широкий спектр расстройств отражен в группе "Патология психического развития". Сюда включены задержки психического развития разной степени выраженности и вовлеченности различных психических функций — тотальные ("умственная отсталость") и парциальные. И, кроме того, выделяются "Искажения психического развития". К последним в настоящее время относят не только аутистические первазивные расстройства, но и более легкие проявления дизонтогенеза, в частности, установленные у детей из групп высокого риска по психическим заболеваниям.
Классификация психических заболеваний
Эндогенные психические заболевания
Шизофрения Аффективные заболевания
Аффективные психозы
Циклотимия
Дистимия
Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста
Эндогенно-органические заболевания
Эпилепсия
Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга Деменции альцгеймеровского типа Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция Системно-органические заболевания Болезнь Пика Хорея Гентингтона Болезнь Паркинсона
Особые формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания
Экзогенно-органические заболевания
Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга
Экзогенные психические расстройства
Алкоголизм
Наркомании и токсикомании
Симптоматические психозы
Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами
В комплекс нейронаук (neurosciences) входят те области научных знаний, которые имеют отношение к деятельности мозга в норме и при патологии.
В современной психиатрии, особенно после объявления многими странами и международными общественными организациями последнего десятилетия XX в. "Декадой мозга", понятие "нейронауки" стало использоваться особенно широко, что подчеркивает их значение для познания сущности и генеза болезней нервной системы. Важность нейронаук для психиатрии находит отражение и в том, что в структуре Отдела психического здоровья ВОЗ (организация, которая в первую очередь призвана решать практические задачи в области охраны психического здоровья населения мира) имеется подразделение нейронаук, а в название одного из самых распространенных психиатрических журналов "Биологическая психиатрия" с 1998 г. введено дополнение — "Журнал психиатрических нейронаук" (Biological Psychiatry. A Journal of Psychiatric Neuroscience).
С нейронауками связаны большие успехи в области прижизненных исследований структур головного мозга, познания механизмов действия психотропных веществ, углубления знаний о природе и патогенезе психических расстройств, проникновение в клиническую психиатрию присущих отдельным нейронаукам методов исследования. Это произошло благодаря внедрению радиоиммунологических и радиорецепторных методов, позволяющих локализовать определенные биохимические процессы на клеточном и субклеточном уровне, а также методов визуализации реакций, происходящих в отдельных мозговых структурах. Были уточнены явления, обеспечивающие функционирование нервной клетки, межклеточные связи и взаимодействие мозговых структур, их реакции на эндогенные и экзогенные воздействия в виде нейрохимических, физиологических и психических процессов в их единстве. Все это позволило значительно расширить представления о протекающих в нервной системе процессах, которые имеют значение для ее функционирования не только в норме, но и при психической патологии.
В этой главе излагаются сведения по каждой из областей нейронаук в диапазоне от теоретических основ до конкретных методических приемов в том объеме, который необходим врачам для понимания современной психиатрической литературы, особенно по биологической психиатрии и психофармакологии, а также психологии.
Биологическая психиатрия — область психиатрии, изучающая этиологию и патогенез психических заболеваний на основе использования достижений и методов естественных наук (в первую очередь биологии).
Термин "биологическая психиатрия" известен давно (его использовал еще C.Monakow в 1925 г.). Однако в современном смысле он стал широко распространяться в течение нескольких последних десятилетий и в настоящее время считается общепринятым.
В большинстве экономически развитых стран созданы и успешно функционируют национальные научные общества биологической психиатрии. В 1978 г. создана Всемирная федерация биологической психиатрии. Проводятся международные конгрессы, издаются журналы под этим названием.
Термин "биологическая психиатрия" специфичен для психиатрии, поскольку трудно себе представить выделение "биологической хирургии" или "биологической терапии".
Необходимо подчеркнуть некоторые особенности развития психиатрии как науки, которые привели к формированию области, называемой ныне биологической психиатрией.
Биологическая психиатрия сформировалась и интенсивно развивалась в противовес многочисленным направлениям в психиатрии, постулирующим примат "психогенеза" в возникновении психических болезней (психодинамика, психоанализ и др.)- Другими словами, возникновение и выделение биологической психиатрии в самостоятельное направление — это в известной степени дань, которую психиатрия вынуждена платить за многие годы своего относительно одностороннего развития.
Стремительное развитие биологии нервной системы за последние десятилетия поставило психиатра в трудное положение. На него обрушился огромный поток новых сведений из области нейробиологии, освоить которые даже в самом общем виде нелегко. Если клиницист все-таки отважится на такой шаг, то перед ним неминуемо встанет вопрос: в какой мере весь этот комплекс теоретических знаний поможет в практике врачевания психически больных? Ответить на этот вопрос нелегко. Действительно, из всего арсенала накопленных нейробиологией фактов лишь отдельные могут претендовать на роль "практических помощников клинической психиатрии". Здесь прежде всего может быть выделен психофармакологический аспект биологической психиатрии. И тем не менее теоретически достаточно обоснованного понимания механизмов действия широко применяемых в клинике психотропных соединений нет. Многочисленные гипотезы далеки как от окончательной доказанности, так и от патогенетических находок в области биологии психозов. Очевидно, что все успехи фармакотерапии психических заболеваний нельзя считать прямым следствием поисков биологического субстрата болезней. Они больше связаны с достижениями фундаментальной фармакологии.
Трудно ответить и на вопрос: когда клиническая психиатрия получит от биологов надежный инструмент диагностики, прогноза и терапии психозов?
Прогноз научных достижений, особенно в столь бурно развивающейся области, как биология психозов, — сложная задача.
Историческая ретроспектива поисков этиологии и патогенеза психозов напоминает нам о взлетах надежд энтузиастов, видевших себя на пороге разгадки природы психических болезней, и о постигших их разочарованиях, сопровождаемых ироническими улыбками скептиков, уверенных в "неприступности" атакуемой проблемы. Конечно, по прошествии десятилетий легко оценивать эти исследования, еще легче убеждать оппонентов в бесплодности затраченных усилий. Однако нужно понять значение предшествующего исторического этапа развития учения о биологических основах психозов для настоящего и будущего психиатрии.
Биологическая психиатрия уходит корнями в ранние исследования этиологии и патогенеза психических болезней. Эти работы заложили принципиальную основу главных направлений современной биологической психиатрии, предвосхитив во многом ее сегодняшние успехи.
Уже в первых попытках французских и немецких психиатров установить роль наследственных факторов в развитии психозов просматривалась широкая перспектива современных генетических исследований. Высказанные в 20-х годах мысли об аллергическом компоненте в патогенезе нервных и психических болезней [Хорошко В.К., 1912] были подкреплены первыми клинико-иммунологическими исследованиями [Leman-Facius H., 1937], а затем развились в самостоятельное и перспективное направление — иммуноневрологию (в настоящее время появился термин "психоиммунология").
Основы химической патологии головного мозга, заложенные J.Thudi-chum (1884), послужили фундаментом, на котором зиждется современная концепция патобиологии психических заболеваний. Идеи И.М.Сеченова и И.П.Павлова создали базу для углубленного нейрофизиологического анализа механизмов нарушений психической деятельности.
Сегодня биологическая психиатрия — это разветвленная область психиатрии, развивающаяся на основе достижений современной биологии. В ее арсенале методы тончайшего анализа структуры и функций нервной системы и организма больных в целом.
К биологической психиатрии относят следующие направления исследований:
— генетика психических заболеваний (генетический анализ биологических признаков болезни, молекулярная генетика, фармакогенетика и др.);
— биохимия (включая нейрохимию);
— иммунология (включая иммунохимию мозга, иммуноморфологию);
— нейрофизиология (исследования высшей нервной деятельности, методы энцефалографии и т.п.);
— нейроморфология (прижизненные исследования мозговых структур и традиционные нейроанатомические исследования);
— биологическая психофармакология (изучение взаимодействия лекарственного вещества и соответствующего рецептора, индивидуальной чувствительности и др.);
— экспериментальное моделирование психозов.
В настоящее время фундаментальные исследования структуры и функций нервной системы достигли такого уровня развития, что появились реальные основы для принципиально новых подходов к изучению патогенеза психических заболеваний. Они связаны с открытием структурно-нейрохимических систем мозга, нейрональных трансмиттерных и лекарственных рецепторов и их эндогенных лигандов, созданием методов прижизненного исследования биохимических процессов и рецепторов мозга (позитронно-эмиссионная томография и др.), анализом последовательности нуклеотидов в молекулах ДНК в нервной ткани, выделением мозгоспецифических антигенов и др.
Независимо от того, какие из существующих ныне и вновь возникших направлений окажутся решающими на пути познания природы психических болезней, очевидно, что их общая интегративная теория возникает как итог мультидисциплинарных подходов к рассматриваемой проблеме. Биологическая психиатрия будет играть видную роль в решении этой задачи.
Структурно-функциональные основы деятельности мозга
