Конференции «Актуальные вопросы современной детской психоневрологии. Санкт-Петербург – 2012»

Вид материалаАнкета
Подобный материал:

АНКЕТА УЧАСТНИКА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКой КОНФЕРЕНЦИи

«Актуальные вопросы современной детской психоневрологии.

Санкт-Петербург – 2012»

(14 – 15 МАЯ)


Фамилия:

Имя:

Отчество:

Организация (место работы):

Подразделение:

Должность, ученая степень:

Место работы:

Почтовый индекс:

Страна:

Город (с указанием кода города):

Улица: Дом: Квартира:

Телефон раб.:

Телефон дом.: Факс: Телефон моб.:

E-mail (разборчиво):


Первый автор:

Cоавторы:

Название доклада:

Название тезисов:

Форма представления научных материалов:

устное выступление (плюс публикация тезисов): тезисы и стендовый доклад (постер): только публикация тезисов:

Общее количество тезисов:


Сведения об оплате регистрационного взноса

Указать, за что оплачено, сумму, № квитанции:

Дата оплаты: