Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф. И. О
| Вид материала | Документы |
Содержание1. Данные о страхователе 2. Данные о застрахованном лице |
- 1. Данные о страхователе: (полное наименование организации (обособленного подразделения),, 40.78kb.
- Карточка с образцами подписей и оттиска печати, 75.36kb.
- Коммерческий Банк «Стройкредит», 1286.05kb.
- Полное наименование организации отдыха и оздоровления детей лагеря, базы, центра, комплекса, 31.59kb.
- Приказ от 09. 06. 2004 n 65 Об утверждении требований относительно написания наименования, 36.36kb.
- Ежеквартальный отчет открытое акционерное общество «Торговый дом Казанский Центральный, 1457.94kb.
- Ежеквартальный отчет открытое акционерное общество по газификации и эксплуатации газового, 1313.36kb.
- Ежеквартальный отчет открытое акционерное общество "Онежский лесопильно-деревообрабатывающий, 1587.27kb.
- Отчет юридического лица обособленного подразделения юридического лица, имеюще, 684.59kb.
- Наименование организации, 13.08kb.
| | Приложение № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от______________ №_______ |
| | |
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы
Дата выдачи: _____________ № _______________
1. Данные о страхователе:
_____________________________________________________________________________________________
( полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя ______________________________________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ______________ / _____________________
Код подчиненности ___________________________________________________ ИНН/КПП __________________________/______________________________
Телефон: (___) _______________
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Паспортные данные:
Серия _______ номер ___________________ кем и когда выдан _____________________________________________________________________________
Адрес места жительства
| | | |
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
| | | | | |
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС ___________________________
Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,1 с __________ _____г. по _______ _____г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
| | |
| 20.. год 20.. год 20.. год Итого | ________(руб.)_____(коп.) _______________________________________ ________________________________________________________(руб.)________(коп.) (прописью) ________(руб.)_____(коп.) _______________________________________ ________________________________________________________(руб.)________(коп.) (прописью) ________(руб.)_____(коп.) _______________________________________ ________________________________________________________(руб.)________(коп.) (прописью) ________(руб.)_____(коп.) _______________________________________ ________________________________________________________(руб.)________(коп.) (прописью) |
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
________________________ __________________ ______________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ________________________________ ___________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Место печати
страхователя
1
За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в средний заработок для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 года № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (в редакции настоящего Федерального закона) включаются все виды выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования", и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.
Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособностью и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».
*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).