Geum.ru

Г. М. Назлоян Душа помещенная в тело или дикая психотерапия

Вид материалаДокументы

Содержание


Бурно, Тукаев
Menninger, Holzman
Подобный материал:
Г. М. Назлоян


Душа помещенная в тело или дикая психотерапия


В студенческие годы на акушерской практике я наблюдал такую сцену. Пожилая полная акушерка троекратно обругала крикливую роженицу, затем обменялась с ней несколькими фразами («растоптала» диалог по Фрейду) и женщина утихла до самых родов. А вечером случайно я увидел, как эта же акушерка в листе назначений пациентки написала слово «психотерапия». Была ли это психотерапия? Конечно да! Я пытался повторить дух но не букву этого метода воздействия, ее удивительный эффект, но безуспешно, пока не понял, что искусство «кнута и пряника» дается с годами. Но это была не дикая (wild-analysis), а дилетантская (lay-analysis), как эти понятия определил Фрейд или стихийная по В. В. Макарову психотерапия, она основана на более или менее успешном вхождении в диалог с пациентом, на попытке достучаться до него (см.: Макаров, Фрейд, Freud, p. 326).

«Дикая» психотерапия по большому счету существует лишь в психиатрических стационарах, ее особенностью является то, что здесь приемы и техника действительно не осознаются врачами.* Два специалиста М. Е. Бурно и Р. Дж. Тукаев подошли близко к определению этой проблемы, но остановились на полпути – первый основал «новую» психотерапию (ввел в начертанный Кальбаумом и Крепелином круг научного подхода чужеродные идеи «третьей волны» с опорой на арт-терапию), второй создал самую масштабную после Кампанеллы утопию – о мультимодальной психотерапии, где представлены все движения и течения мысли в нашей области, а по большому счету духовный мир человечества под флагом советской психотерапии, которой как известно не было никогда или она ______________________________________________

* В этих понятиях был скрытый мотив становления психоанализа – противостояние системе Кальбаума-Крепелина, основанной на линейной интерпретации психических явлений. Необходимо заметить, что в последнее время некоторых практикующих психологов и даже народных целителей (дилетантов по определению Фрейда) ошибочно называют «дикими» психотерапевтами. В «Дискуссии с посторонним» Фрейд обсуждал в каких странах в большей или меньшей степени возможна та или иная психотерапия в связи с действующим законодательством и никогда не пользовался этими определениями для низложения своих конкурентов (326-332).

никогда не осознавалась нами ( Бурно, Тукаев).*

Типичные психиатрические больницы, где ставка делается на лекарства – особым образом организованные психотерапевтические системы с жесткими правилами поведения и распределения ролей. Два фактора определяют эту психотерапию – создание и сохранение авторитета врача и стремление к свободе у пациента – мотив, который сильнее других скрепляет здесь психо- терапевтическое взаимодействие. Но стремление пациента к свободе это не есть стремление к избавлению от боли и дискомфорта, а стремление к выходу из закрытого пространства, в котором его «насильственно» (так всегда кажется пациенту) поместили, удерживают и лечат.** Страх и ужас заключаются в том, что в этом лабиринте времени сроки выхода пациента неизвестны никому – ни ему, ни родственникам, ни по большому счету врачам. Поэтому душевнобольные чаще обращаются с вопросом когда меня выпишете, а не так – выпишите меня пожалуйста. Один из осевых симптомов шизофрении, амбивалентность, получает здесь развитие и распространение на другие нозологии. Вторично аутизированный пациент аутизируется по третьему кругу, если к тому же учесть, что в отделениях и в прогулочных дворах нет зеркала. Этим психиатрическая изоляция отличается от других форм социального отчуждения (транспорт, тюрьма, служба). Но все же право выписки принадлежит врачу и всей больничной иерархии стоящей над ним – и это парадоксально создает психотерапевтическую интригу.

________________________________________

* Томмазо Кампанелла, как известно, был помещен в тюрьму, где пробыл 27 лет, а знаменитый Город Солнца создавался в условия ущемления его прав и свобод. Какие личные мотивы побудили современного гипнотерапевта создать свою систему остается загадкой – может быть предчувствие глобальной катастрофы или это была ностальгия по советской психиатрии, а может быть необходимость показать свою лояльность к официозу или кого-то напугать? «Может ли трехкомпонентная интеракционная теория психотерапии стать базисом для развития российской мультимодальной системной психотерапии? – робко, спотыкаясь начинает Р. Дж. Тукаев, но потом твердит и разъясняет – Да, может!..она развивает материалистическую, клинически обоснованную традицию советской психотерапии» (Тукаев). Дальше еще хуже, трудно и читать и цитировать, «ни слова правды», как сказал бы Хайдеггер. Этот автор не перестает нас удивлять своей письменной речью, надеемся, что на сеансах гипнотерапии он более осторожен в выборе слов – статья называется «Российская мультимодальная психотерапия. Часть 2. Теоретические перспективы». Хочется здесь же и спросить, что он имеет ввиду – теорию или перспективу, фундаментальную науку или изобразительное искусство?

**В годы работы в психиатрическом стационаре я заметил, что больные топчутся у входной двери. Однажды я отвел слабоумных к такой же двери с выходом на балкон в противоположном конце коридора и создал им такое же окружение. Люди, не узнававшие своих близких, как перелетные птицы особым чутьем безошибочно определяли истинный путь к свободе – ковыляли не в открытые справа и слева двери палат, а к выходу. Этот опыт я повторял много раз – результат был один и тот же.

В 80-е годы старшая сестра моего отделения, чтобы снизить напряжение, создаваемое свободолюбимыми пациентами, собирала больных и персонал на обсуждение темы болен или здоров тот пациент, который чаще других спрашивал о выписке. Это было яркое зрелище, так как тема была предельно актуальной. Душевнобольные стремились понять правила общежития, скрывая бред или галлюцинации они фактически вытесняли их или пытались дезактуализировать, доработать, «довести до ума» неординарные пере- живания. Сеансы, проводимые в конце каждой недели были достаточно информативными, но самое главное, что к группе как тени подбирались наименее контактные, а некоторые из них даже робко задавали вопросы.

Однажды пациент-травматик доказывал сидевшим полукругом товарищам свою дееспособность, ему задавали вопросы, напоминали детали поведения, допущенные им «проколы» – он защищался как мог. Наконец ему в отличие от других удалось убедить аудиторию в своей дееспособности, он радовался победе, его поздравляли, но вдруг у больного начались судороги, теряя сознание он упал на пол. Метод, смысл которого был в возможности действительной выписки, был отклонен администрацией больницы, хотя свобода как стимул упорядочила поведение пациентов, вызвала фасилитацию терапевтического процесса.

Таким образом, если во многих странах преодолен принцип насильствен- ной госпитализации, то насильственное удержание в самых разных формах (от мягких уговоров и работы с опекунами до жесткого отказа выписать) сохранился там, где двери запираются на замок. Именно в этом месте пролегает глубокая пропасть между клинической психиатрией и психо- анализом, возникших почти одновременно – Фрейд, как известно, был активным противником насильственного назначения лекарств.

Существует приметы, по которым можно судить о наличии, неосознанной психотерапии у так называемых «лекарственных» врачей или клиницистов в области психиатрии. Некоторые приметы узнаются легко – это скептическое

отношение к другим психотерапевтическим подходам и защита границ собственной компетенции. Остановимся на этом подробнее.

Психотерапевты как и психиатры стали назначать лекарства в одно и то же время, в начале 50-х, а часть психотерапевтов и раньше: французские врачи, например, одни из первых в мире внедрили психотропные препараты в то время, когда многие кафедры психиатрии уже принадлежали лаканов- скому ответвлению психоанализа. Даже в эпоху инсулино-шоковой терапии ряд специалистов (например А. Кронфельд) сидя у постели больного умудрялись вводить элементы осознанной психотерапии (с устного свидетельства одной из его медсестер). Тактика назначения лекарств отличалась и отличается в разных школах и у каждого психотерапевта в отдельности, но тогда почему клиницисты считают себя лекарственниками, обладателями эталона «мер и весов» в области психофармакологии? Почему они забывают описывать психотерапевтическую составляющую лекарствен- ного лечения, будто бы ее нет? Клиницисты пишут больше книг по психо- фармакотерапии, учат всех без исключения назначать их по выработанным в стационаре схемам, а в нашем представлении учат основам «дикой» психотерапии – можно вспомнить недостаточно продуманные рекомендации Г. Я. Авруцкого и А. А. Недувы (максимальные дозы нейролептиков и антидепрессантов, широкое назначение электрошоков, метод одномоментной отмены сомнительных даже смертельно опасных по своим последствиям нейролептиков, таких как мажептил), символизирующих целую эпоху доминирования «дикой» или замочной психотерапии в нашей стране (Авруцкий, Недува).

Ответственность лежит и на современных психотерапевтах, многие, кривя душой, скрывают факт назначения психотропных препаратов, чтобы «очистить» свой метод, утвердить его, боятся быть пойманными за руку клиницистами, которые скажут – это действие лекарств, а не метода. В 1986 г. в больнице № 4 им. Ганнушкина один из опытных врачей М. С. Вольф высказал мнение, что возможно эффективность моего лечения имеет отношение к неизученному действию тех лекарств, которые я сочетал с психотерапией. И я рискуя собой и больными, к счастью успешно, перестал давать тяжелым психотикам лекарства (будто бы я работал для М. С. Вольфа и врачей нашего окружения, а не для больного), пока через несколько лет М. Блейлер у себя дома в Цюрихе не выразил удивление и не сделал мне дружеское замечание. Нужен был еще один год после беседы с выдающимся клиницистом, чтобы вернуться к сочетанию лекарств и психотерапии, увидеть грубую деонтологическую ошибку в своих действиях, ошибку, которую допускает уже несколько поколений психотерапевтов.

Достаточно признаться в том, что в первые часы массовой послестрес- совой травматизации, альтернативы лекарственному воздействию (транк- вилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) не существует. Со времени Спитакского землетрясения мы наблюдаем полную несостоятельность психо- логов и психотерапевтов из всех стран в районе крупных катастроф, куда они приходят первыми. Мы убеждены и об этом много раз заявляли публично, что следует законодательно утвердить список лекарств и их сочетаний, разрабатывать и производить антистрессовые напитки. И это должны делать не только кафедры психиатрии и психотерапии, но больше врачи диспансеров и скорой психиатрической помощи.

В своей программной работе «Психотерапия нового века» В. В. Макаров выдвигает безупречную идею о том, что всякое лечение фармакологиче- скими, осбенно психофармакологическими препаратами, обязательно сопровождается психотерапевтическим воздействием, которое в настоящее время зачастую попросту игнорируется» (Макаров, с. 62). Но к сожалению эта идея не получает должного развития, и поэтому следующее предложение звучит так: «При некоторых формах патологии (обострения психозов и др. – Г. Н.) фармакотерапия должна предшествовать психотерапии». Значит есть лекарственная терапия без психотерапии, т. е. существуют «чистые» лекарственники – в этой объемной монографии мы не встретили рекомендаций по поводу синтетических препаратов в рамках трансактного анализа или других техник психотерапии, практикуемых автором. Зато отдельная глава посвящена применению билогически активных добавок в психотерапии, впрочем в этом же контексте можно было бы говорить о любой группе препаратов (например гормональных, как у А. И. Белкина), кроме самых важных – это охраняемая территория «дикой» психотерапии.

В пяти сотнях школ современной психотерапии нет систематического изложения особенностей собственного применения психотропных препара- тов, обобщения колоссального опыта лекарственного лечения, случайных открытий, интересных терапевтических ходов и приемов. Это возможно связано с быстрой сменой лекарственной поддержки, большим вмешательст- вом больного и опекунов, что создает трудности в стандартизации и в сравнительном анализе. Однако существует и новая тенденция. Достаточно посмотреть с какой медицинской культурой описывает побочные действия лекарств петербургский психоаналитик В. Д. Вид, как ищет он пути соприкосновения с клинической традицией, оптимального сочетания психо и фармакотерапии (Вид). Таким образом психотерапевты фиксированы на своих техниках, потому что осознают их и должны развивать с каждым новым случаем, а лекарственники нет – тут некоторое несовпадение, так как и те и другие назначают одинаковые по биохимическому воздействию лекарства, но первые несут личную ответственность перед больным, вторые – коллективную. Ведь и больной, получая одно и то же лекарство от психотерапевта и психиатра, говорит в первом случае о действии психотера- пии, а во втором – о действии лекарств, значит и он не знает о существовании «дикой» психотерапии, воспринимает лечащего врача в стационаре не как психотерапевта, а как некоего авторитета, начальника. Недаром больные говорят о своих лечащих врачах-психиатрах – он хороший (добрый) человек, но никогда не говорят хороший специалист, диагност, целитель. Мы утверждаем, что в процессе лечения психотиков, невротиков, психосомати- чески больных психотерапевтического ресурса может не хватить.

Появление оптимальных сочетаний психотропных препаратов основано на статистике, но она проводится по-разному. Статистически достоверная цифра по К. Граве (7) покажется психиатру-клиницисту игрушечной и не вызовет доверия, он манипулирует сотнями (тысячами) стандартизированных случаев, наивно полагая, что чем больше охват контингента больных, тем достовернее показатели лечения, хотя может быть из-за нивелирования личностных черт следует утверждать обратное. Отличие заключается и в том, что оценка эффективности лечения у психотерапевтов опирается на большом количестве параметров, многие из которых (идентификации, катарсис, принятие, теплота, эмпатия, и др.) представителю клинической психиатрии если и знакомы, то кажутся малосущественными. На больших цифрах, по нашему убеждению, статистически корректно можно показать лишь побочное действие применяемых препаратов, а не их эффективность или изучить динамику одного-двух предельно простых симптомов, формализо- ванных для эпидемиологических обследований, а не целой нозологической единицы. Ниже на простых примерах мы попытаемся доказать, что психотерапия существует в стационаре и она не осознается лечащим врачом, т. е. соответствует определению Фрейда о «дикой» психотерапии.

Наблюдение № 1. Одна из моих учителей Р. Г. Голодец, когда нуждалась в моей помощи и просила заняться не лекарственной, а психотерапией, гово- рила в тоне – где-то далеко, за пределами «видимости», и я попадал в комические ситуации в поисках места, где можно было бы работать. Однажды я обратился к главному врачу ПБ № 4 им. Ганнушкина, но О. П. Папсуев не смог найти мне комнату или даже чулан в огромных корпусах с пустыми помещениями – все было заполненно духом иного подхода, иной ментальности.* Я старался придерживаться ее назначений, но к моему сожалению оказалось, что в другом месте, за пределами больницы, такая терапия в сочетании с маскотерапией была не эффективной. Здесь же следует

______________________________________________

*В 90-х годах больница сдавала свободные площади в аренду.

оговориться, что контакт Р. Г. Голодец с душевнобольными имел выраженный психотерапевтический эффект, но она никогда этот успех не ценила, не развивала и не доводила до конца – просто давала на растоптание ординаторам, сестрам и санитарам, т. е. системе «дикой» психотерапии.

Наблюдение № 2. Через несколько лет по просьбе опекунов душевно- больных главный специалист министерства здравоохранения А. С. Карпов направил меня в ту же, родную для меня больницу, в отделение пограничных состояний для проведения клинических испытаний изобретенных мной и популярных в обществе методов психотерапии. Заведующий Ю. И. Полищук, человек разных интересов в области психиатрии, ученый-журналист по духу, был явно недоволен этим решением и предложил мне конец коридора просторного отделения или столовую – «не могу же я дать Вам свой кабинет!», хотя по наивности я на это и рассчитывал так как лепил портреты пациентов после рабочего дня. Тогда без задней мысли я спросил у главного специалиста: нельзя ли мне испытать методы маскотерапии на В. В. Ковалеве (директоре института) и Ю. И. Полищуке, преодолеть у них негативизм, а скульптурные портреты передать больничному музею – он улыбнулся, но ничего не сказал. Вскоре я понял, что это была на самом деле большая, очень большая уступка моим методам после того как меня пригласил к сотрудничеству главный детский психиатр страны М. С. Вроно.

Наблюдение № 3. Он заведовал лучшим отделением Центра психического здоровья, а мне предоставилась возможность сотрудничать с блестящим ученым и врачом. В своем кабинете он подробно описал два случая аутизма так квалифицированно, что образы этих подростков до сих пор стоят перед моими глазами, но в конце беседы, после осмотра помещений, он стал колебаться – обнаружилось, что и в этом отделении для меня нет места. Он обратился к администрации больницы и вскоре отказал мне в самой вежливой форме, выраженной в пространном письме.

Наблюдение № 4. В психиатрической больнице г. Премонтре, распо- ложенной в полупустом бенедиктианском монастыре с великолепными флигелями и совершенно новым и незаполненным филиалом в соседнем г.Шони, мне выделили комнату в отведенном для ремонта корпусе. Другие психотерапевты (из Аргентины, Польши и других стран) работали в лесу, в двухэтажных особняках, далеко от основного корпуса, и редко общались между собой.

В одной из новых психиатрических больниц, где я заведовал отделением, главный врач, С. А. Торосян (мой школьный друг) предложил мне заниматься психотерапией в помещении будущего морга, которое находилось в глубине двора у забора в то время как аптека была расположена в центральном корпусе. Кабинеты психологов и психотерапевтов в известных мне типовых психиатрических стационарах чаще всего обустроены так, чтобы специалисты-консультанты меньше встречались с коллегами-врачами кроме регламентированных, т. е. контролируемых часов, проще говоря, не вливались бы в коллектив – они выделяются как случайное пятно на карте стационара. Это свидетельствует о существовании некой незримой психотерапевтической структуры, в одних случаях с человеческим лицом, в других – с группой лиц. Более того, трижды мы видели признаки разрушения такой структуры при лойяльном отношении к нам администрации Хотьковской психиатрической больнице №5, психиатрической больнице № 1 им. Кащенко и Московского нейроэндокринологического Центра.

Наблюдение № 5. В Сеуле (я представлял советскую психиатрию на 9 междунароном конгрессе христиан-врачей) на банкете, где собрались отцы-основатели корейской психиатрии, профессор Сукин Ю сказал мне в иносказательной форме комплимент: «Я бы не хотел чтобы Вы работали в Сеуле, догадайтесь почему» – он имел ввиду конкурентоспособность метода. Я ответил вопросом – объясните почему на конференциях в Европе ведущий специалист больницы встречал меня у ворот и приходил в конце заседания, чтобы пригласить на обед и всегда кто-то из слушателей извинялся за нетактичность «хозяина»? Конференции вел как правило его молодой помощник, всегда очень активный и склонный к диспутам – так было в Цюрихе, Реймсе, Кракове, Петербурге и в других городах.

Наблюдение № 6. На одной из моих предзащит докторской диссертации председатель, О. П. Вертоградова, пожалела, что моим консультантом был В. В. Макаров, президент Европейской ассоциации психотерапии, а не клиницист («ну все понятно» сказала она махнув рукой). Что она имела ввиду – опыт применения нейролептиков, диагностику или психотерапию? Однако шоки и большие нейролептики мы не применяем (об этом в диссертации нет и речи), диагноз оставляем тот, который был выставлен до обращения пациентов в наш Центр, а новых пациентов посылаем на диагностическую консультацию к авторитетным клиницистам – остается психотерапия, но неосознанная.* Другими словами председателя можно было понять так, что некий консультант должен был тщательно отредактировать текст и привести его в соответствие с клиническими принципами психотерапии. Но какой именно психотерапии?

Наблюдение № 7. Я тут же обратился к аудитории с просьбой кому-нибудь стать моим консультантом или рекомендовать такого специалиста (заметим, что это платная услуга), но члены проблемной комиссии вдруг «разошлись», я попросил Ольгу Петровну, она замахала руками, затем догнал в коридоре профессора А. Г. Гофмана, который был моим консультантом в практической области еще в 1978-80 г., но последовал отказ и приглашение на чай. Я не унимался и у каждого встреченного мной научного сотрудника спрашивал: «Что означают клинические принципы психотерапии?» – опрос продолжался и за стенами НИИ психиатрии в течение трех лет пока шла доработка текста, иногда в больших аудиториях, но ответа я не получил. Тогда я обратился к председателю с вопросом, какую диссертацию по психотерапии она может рекомендовать как образец, ее ответ снова удивил меня – это была диссертационная работа А. Б. Шмуклера (1999 г.) – __________________________________________

*Это делается потому, что современную классификацию психических болезней мы рассматриваем как удобный способ систематизации нашего архива, а не как руководство к действию.

«Социальные функционирования и качество жизни при психических заболеваниях». Судя по названию работа написана не врачом (тем более психотерапевтом), а экономистом или социологом, потому что у врача не хватило бы профессионализма в этой сложной области. Значит за время существования ученого Совета ни одна докторская диссертация по психотерапии не прошла цензуру или не могла бы пройти сейчас, а может быть в сознании председателя представление о психотерапии было вытеснено навсегда?

Наблюдение № 8. Отчаявшись я попросил В. В. Макарова в неформаль- ной обстановке прослушать доклад по исправленному тексту диссертации. Доклад был прочитан, одобрен – два выдающихся психотерапевта Б. Е. Егоров и В. П. Колосов назвали работу гениальной, а сам В. В. Макаров посчитал, что доклад должен быть напечатан и остался верен своему слову. Здесь я получил много ценных советов от опытных психотерапевтов. Один совет звучал чаще других – попытайтесь защитить диссертацию в области соматической (?!) медицины – и как выяснилось многие влиятельные психотерапевты так и поступали, в свое время они искали и находили обходные пути. Если провести статистику, то не исключено, что большинство диссертационных работ были защищены в иных ученых Советах. Это очень показательно, что в соматической медицине, где ставка делается на диагностику и фармакотерапию, к разрешенным методам психотерапии относятся лояльно, а психотерапевтические кабинеты – украшение и гордость любого терапевтического отделения. Показательно и то, что на этом обсуждении в дружеской обстановке добровольно приняли участие два психотерапевта (Р. Дж. Тукаев и М. Е. Бурно), имевшие отношение к психиатрическому стационару, к «дикой» психотерапии или к психотерапии запертых дверей – казалось, они пришли исправить какую-то жизненно важную ошибку и публично заявить о своем крайне отрицательном отношении ко мне лично, хотя в кулуарах конференций мы никогда не встречались.

Наблюдение № 9. В Институте кардиологии в 70-х годах возглавляемом лауреатом нобелевской премии Е. И. Чазовым, психотерапевт В. П. Зайцев пользовался огромной популярностью, а мой друг, А. Г. Коропов (тогда еще начинающий психотерапевт) смотрел на коллег-кардиологов, как мне казалось, свысока. Это происходило потому, что психотерапевтической составляющей в соматической медицине нет, двери отделения не запираются на замок, хотя внешне отношения врача и пациента ничем не отличаются от таких же взаимоотношений в психиатрически отделениях, другими словами тут есть дилетанская психотерапия, но нет «дикой» психотерапии, основу которой составляет насильственное удержание пациента в стационаре; авторитет врача в первом случае основан на знаниях и опыте, а во-втором – на праве врача давать свободу пациенту.

Наблюдение № 10. Еще один дружеский совет совпал с мнением добро- желателей из обеих комиссий – защитить диссертацию в Институте психоло- гии РАН. Хотя профессионально я врач-психиатр с двадцативосьмилетним стажем работы мне пришлось приложить усилия, подготовить новый текст и обратится к моему другу по аспирантуре, заместителю директора Института психологии А. В. Юревичу. Он при поддержке директора Института А. Л. Журавлева выразил готовность помочь мне, так как не сомневался, что работа соответствует высокому научному уровню, но заведующие отделами Института отказались представить мою работу (обязательная процедура), потому что не хотели «портить» отношения с официальной психиатрией, дающей в их распоряжение клиническую базу. Формальный ответ звучал так:

«Я не верю, что шизофрению можно вылечить».* Принцип неизлечимости ______________________________________________________

*Приведу фрагмент письма одного из ведущих психологов страны по этому поводу. «Дорогой Гагик! Институт психологии РАН - очень хорошо умеет раскладывать работы по ящичкам "свое" - "чужое", и дело здесь, мне кажется, не в особенностях предпочтений и вкусов Андрея Владимировича (которому "по вкусу" постмодернизм), а в консервативности ученой среды и давно сложившихся критериях оценки докторских работ. Я не сомневаюсь в том, что Андрей Владимирович мгновенно оценил  грандиозность твоей работы и готов защищать ее от любых нападок. Но он прогнозирует трудности восприятия этой работы при прохождении ее сквозь фильтры диссертационного совета. Члены ученого совета живут в мире, где шизофрения "не лечится", а так как они непрофессионалы в этом вопросе, они особенно не вникают в существо инноваций автора и объяснения. которые он дает. Я думаю, Андрей Владимирович на 100% искренне хотел помочь в защитном процессе, но понял, что победить "пассивно-агрессивное большинство", скорее всего, не удастся. Я по-прежнему готов оказать содействие как оппонент на любом ученом Совете, в любом месте. выступить в любом качестве. Вопрос тоько в том, какой ученый Совет, примет во внимание, что Нобелевская премия,

которой достойна работа, перевешивает требования данного ученого совета и ВАКа».

функциональных психозов как известно лежит в основе систематики Кальбаума-Крепелина и является основой «дикой» психотерапии, потому что лишает психотерапию финальной фазы и тем самым выводит весь процесс из сознания врача. Но в работе слово шизофрения не встречается, она называется «Трансформация образа «я» в процессе маскотерапии». Так ведущие психологи нашей страны поддержали представителей «дикой» психотерапии, значит и они отрицают всякую осознанную психотерапию.

Наблюдение № 11. На упомянутой апробации одна половина присутст- вующих считала шизофрению легко излечимой, настолько, что не стоит тратить на нее психотерапевтических усилий, другая часть – что она принципиально неизлечима. Парадокс был в том, что эти группы ученых сплотились против моего мнения, что она излечивается с трудом и требует значительных усилий и времени. Мне до конца жизни не будет понятно почему не возник диспут между самими членами комиссии по такому важному вопросу (был ли он вообще?), а я бы не искал в этом научном споре компромиссов.* Внешне это выглядело так – достаточно было одному из голосующих, В. В. Калинину, заговорить о современных гуманистических тенденциях лечения психозов (о всей послевоенной психотерапии!) и что работа в этом смысле представляет интерес, а «метод вот так огульно критиковаться не должен», как аудитория хором прервала его, буквально посадила на место, и не теряя времени заключительное слово взял председатель. Значит вся психотерапия второй половины прошлого столетия оказалась конкурентной для какой-то другой психотерапии и поэтому невоспринятой представителями клинической психиатрии.

Наблюдение № 12. Другой парадокс возник уже в моих переживаниях – комиссия из врачей-психотерапевтов дважды единогласно поддержала _________________________________

*Диспут по такому важному, хоть и с «дужком», вопросу мог бы выйти на страницы журнала «Социальная и клиническая психиатрия», который имеет тесное отношение к ученому Совету и к членам проблемной комиссии как к авторам многих статей в этом журнале, но ни в одном из номеров этого и других изданий мы не встретили столь радикальную для послевоенной психиатрии постановку этой проблемы. Вывод один - это было случайное расхождение мнений, неудачный и неподготовленный заранее риторический прием с целью не допустить к защите диссертационную работу, а домашней заготовкой было голое отрицание иной (осознаной) психотерапии.

диссертационную работу, а комиссия в составе врачей-лекарственников дважды единогласно вынесла отрицательный вердикт. А это значит, что члены этих комиссий друг друга «не видят», причем хуже обстоит дело с врачами-клиницистами, если вспомнить обсуждаемую тему и очередность моих предзащит. В психотерапевтическую комиссию были включены специалисты, чьи принципы и приемы коренным образом отличаются от наших и именно здесь должны были быть разногласия, но не было ни одного отрицательного заключения, потому что не в этом суть апробации, – психотерапевты оценили уровень (соответствие по результатам вынесенным на защиту, новизне, практической значимости и всему остальному согласно списку и жанру). В психиатрической же комиссии, где большинство составляют лекарственные врачи как раз и не должно было быть разночтений – отрицание моей работы означало отрицание психотерапии как таковой. С каких же позиций отвергалась работа? Может быть в тексте не было минимума «трескучих» научных фраз или принципов «дикой» психотерапии, приемы которой не осознаются носителем но ощущаются нутром – свой или чужой. Нам кажется – и того и другого поровну.

Наблюдение № 13. В 1926 г. О. Блейлер предупредил медицинское сообщество об утечке здравого смысла из области клинической психиатрии, но получил отпор от влиятельных немецких коллег, говорят, он проявил робость и больше к этой теме не возвращался. Это было в довоенную эпоху, когда здравый смысл таял на глазах в культуре и в обществе. Как же в наше время, председатель Проблемной комиссии ученого Совета НИИ психиатрии отказывается дать официальное решение о допущении или недопущении докторской диссертации к защите и ссылается на то, что решение было передано автору по телефону? (Мне было сказано: «Вы нас не любите!» - от неожиданности я растерялся, пробормотал что-то невнятное, попрощался с уважаемым и как раз любимым в годы работы в стационаре профессором, перечитал текст и автореферат, ничего не нашел и успокоился). Почему же Проблемная комиссия считает себя компетентной решать судьбу диссерта- ционного исследования под названием «Концептуальная психотерапия. Портретный метод», если подавляющее большинство голосующих вместе с председателем считают себя лекарственными врачами? В который раз мы задаемся вопросом – могло ли такое событие иметь место в соматической медицине, где тоже существует психотерапия, где тоже назначают психотропные препараты? Пришло бы на ум кардиологам или гастро- энтерологам не заметить мнения авторитетнейших психотерапевтов, если бы не было собственного опыта всеотрицающей психотерапии? Значит у психиатров-лекарственников этот опыт есть, но он не описан в их научных трудах и в научных докладах, т. е. можно утверждать, что этот опыт не осознается.

Наблюдение № 15. Интересно отметить и другой парадокс. Как только психотерапевты начинают доминировать в тех или иных режимных психиатрических учреждениях (лаканисты в Премонтре, арт-терапевты в Сеуле, Цюрихе и в Кракове, но и представители эмоционально-стрессовой психотерапии в 12-й московской больнице) они ведут себя точно так как и клиницисты, даже переходят на стандартные дозы нейролептиков. Конечно они пытаются преодолеть жесткость больничной психиатрии, но это носит формальный характер. В г. Премонтре ближе всех подошли к определению чуждой для себя, «дикой» психотерапии, так как создавали интригу из желания больных к выписке или хотя бы к прогулке вне стен больницы.

Наблюдение № 16. Если внимательно просмотреть психотерапевтические и психиатрические энциклопедии и справочные издания, то можно заметить, что в первых нет упоминания имен и трудов создателей психиатрии, а во вторых психотерапии отводится строго регламентированное место, хотя и в тех и в других изданиях ссылки на МКБ-10 встречаются довольно часто и те и другие не отрицают назначение психотропных препаратов (Психотерапевтическая энциклопедия, Энциклопедия психиатрии, Руко- водство по психиатрии, Руководство по психотерапии). Причем отведенные для психотерапии страницы по объему в десятки раз уступают самому сжатому изложению одной из многих концепций известных авторов. Как правило, дается неполный перечень приемов психотерапевтического взаимодействия, принятых в той или иной школе. Для врачей-психиатров было бы настоящим открытием узнать, что любая более или менее стоющая психотерапевтическая техника начинается с наблюдений и модернизации существующей после Крепелина диагностики, а истинный психотерапевт – это всегда незаурядный психопатолог, если вспомнить труды Фрейда, Фромма, Клайн, Юнга и всех остальных «звезд» психодинамического и других направлений. Как клиническая психиатрия или «дикая» психотерапия, решающая судьбы своих современников, обходится без этих авторов в области теории – для нас загадка покрытая мраком, я работал в больших больницах, где врачи не читали ни одной строчки упомянутых авторов и можно утверждать, что любой средний «гуманитарий» или образованный инженер, артист, спортсмен, офицер имеет гораздо больше знаний в этой области. Это то же самое, как если бы нам сказали, что Ф. М. Достоевский, Б. Л. Пастернак и И. С. Тургенев никого кроме нескольких средней руки немецких писателей не читали. Но самый показательный пример – это творчество Л. Бинсвангера, потомственного клинициста, при жизни президента венской ассоциации психоанализа, а позднее и международпри жизнипии) дах, возглавляемыной ассоциации психиатров, действительного и почетного члена десятка медицинских академий, обладателя медали Крепелина и в то же время создателя феноменологического направления в психотерапии (дазайнанализ), ни одно слово которого (мы имеем ввиду модусы темпоральности и пространственности) до сих пор не вошло в лексикон представителей «дикой» психотерапии.

Наблюдение № 17. В 2003 г. я отправил, как мне казалось, интересную статью о клиническом интервью в журнал, главным редактором которой был заместитель председателя ученого Совета И. Я. Гурович – он без обсуждения статьи в редколлегии, «на ходу», отказался печатать не объяснив причин нашему посреднику. Тогда директор нашего Центра принес аннотации 12 новых и разных по содержанию статей в ведущие психиатрические журналы – эффект был тот же. Забегая вперед скажу, что эти статьи без проволочек были опубликованы в ведущих психотерапевтических изданиях России, Украины и Казахстана и получили хорошие отзывы. Главные редакторы ВАКовских журналов, как мне представляется, являются типичными психиатрами-клиницистами, они апологеты лекарственного лечения (или «дикой» по Фрейду психотерапии), они же часто (как И. Я. Гурович) имеют отношение к ученым Советам, где проходит защита психотерапевтических текстов. Что помещается в разделах отведенных психотерапии – предмет специального исследования, – но по нашим наблюдениям (в течение тридцати лет я был подписчиком «Корсаковского журнала невропатологии и психиатрии») в рубриках посвященных психотерапии конструктивных статей не было и нет.

Таким образом психотерапия в типовых стационарах и в научных изда- ниях либо строго изолирована либо ее не существует, врачи-психотерапевты также не могут выписать больного или обратиться с просьбой о выписке к администрации – это строгая прерогатива врачей-психиатров. Возможна ли тут осознанная психотерапия в полном объеме? На чем основано это преимущество? На компетенции? Нет. Эта власть дана ему задолго до появ- ления психофармакотерапии, можно сказать за века – ученые-психиатры стали правоприемниками городских или иных властей при решении судьбы больного, вопросов его изоляции или освобождения (см.: Фуко). Но ученые-психиатры вопреки вековой традиции отказались держать душевнобольного «у порога» или гнать в море «корабль дураков», они пожелали вернуть его в общество – с этой великой гуманистической идеи и начиналась научная психиатрия.

Наблюдение № 18. В 1996 г. моя семья переехала в Крым, и к нам стали стекаться больные в сопровождении родственников. Когда их стало много я решил преобразовать домик на берегу моря в стационар под патронажем Крымской ассоциации психиатров. По многолетнему опыту работы в психиатрическиях отделениях я поставил высокий забор, укрепил окна, стены, наладил отношения с местной милицией, с врачами скорой помощи, набрал нужное количество санитаров, сестер, ординаторов, повара, а также запланировал курс лечения на полтора месяца (мистическая цифра до сих пор бытующая в стационарах, которая потом естественно изменилась в каждом отдельно взятом случае), отличие заключалось в том, что ворота не запирались, а опекуны жили на территории женско-мужского по структуре отделения. После первого удачного этапа (море, экскурсии, процедуры, массаж, посещения кафе, дискотек) выяснилось, что повар, сестры, санитары не нужны и не выгодны – все эти функции легко выполняют матери или отцы душевнобольных. Они же взяли на себя всю меру юридической ответственности за поведение больных, прием лекарств, поступление и выписку, оставив нам минимум организационных вопросов. С годами наша территория расширилась, например, врач-ординатор мог собирать анамнез в каком-нибудь уютном кафе, поговорить с пациентом на пляже, а больным при необходимости оказывали помощь лучшие врачи-консультанты Крыма.

Опекуны стали участвовать в решении вопросов назначения лекарств, динамики текущего состояния, завершения курса лечения, а пациенты не только не совершали побегов, но и просили продлить сроки пребывания в нашем стационаре, выписка из нашего стационара воспринималась ими как личная обида. «Дикая» психотерапия, которую я предпочел вначале, думая, что альтернативы тут нет, лопнула как мыльный пузырь, она уступила место осознанным техникам – психоанализу, маскотерапии, ритмопластике, транс- актному анализу, обучающей арт-терапии и многим другим техникам, которыми профессионально владели прикомандированные к нам и мирно соседствовшие врачи-психотерапевты. Мы также старались не терять клинического уровня, пользовались консультациями сотрудников кафедры последипломного образования Таврического медицинского университета во главе с В. П. Самохваловым. На нашей территории проводились лекции, семинары, показы материалов курсантам. За десять лет лечения тяжелых психотиков, инвалидов второй и первой группы не было зарегистрировано ни одного случая агрессивного, асоциального поведения.

Таким образом, «дикая» психотерапия, будучи прогрессивным явлением в начале прошлого века (все таки это была попытка терапии), через сто лет доминирования в стационарах и диспансерах перестала отвечать требованиям современного уровня развития гуманитарных знаний. Чтобы преодолеть ее диктат в психиатрических учреждениях можно отказаться от насильственного удержания пациентов и насильственного их лечения, т. е. реорганизовать часть психиатрических больниц в своего рода пансионаты (гостиницы), где помимо успешного продвижения лечебного процесса возможен и значительный экономический эффект за счет сокращения штата работников (из среднего и младшего персонала, хозяйственных работников, инструкторов, кулинаров, сторожей), ликвидации ряда структур в том числе пищеблока и трудомастерских.

Мы рассмотрели понятия о дилетантской и «дикой» психотерапии, выдвинутых Фрейдом в первой половине прошлого столетия, но больше всего его волновал другой вопрос, актуальный и в наше время. Речь идет о завершении терапевтического процесса, так называемая постаналитическая фаза, а по большому счету проблема нормы и патологии в психиатрии.* Это вопрос этический, он возникает в атмосфере оказания текущей медицинской помощи пациентам на пути к так называемой норме. Здесь есть два аспекта: возможно ли радикальное завершение лечения и каковы его критерии. В контексте клинической психотерапии, как и медицины в целом, этот вопрос не так актуален. Концепция отрицательного прогрессирования болезни, исключает возможность радикального решения проблемы. Здесь уместно _________________________________________

*Мы уже не будем возвращаться к понятию о дилетантской психотерапии, целиком построенной на финальной фазе психотерапевтического процесса, но не имеющей отношение к лечению болезней в медицинском значении этого слова. К тому же эта тема значительная по объему, достаточно сказать, что к дилетантам мы относим, следуя определению Фрейда, колдунов, целителей, экстрасенсов, опыт которых, хоть и поучителен, но его невозможно повторить, доказать эффективность и стабильность достигнутого результата даже в рамках мета-анализа. Отметим лишь, что захват «дилетантами» рынка медицинских услуг в нашей стране был обусловлен именно разработкой финальной стадии терапевтического процесса – чудеса на телеэкране, шоу на сценах, мифотворчество обывателей, слухи и т. п.

говорить о так называемых ремиссиях. Если «дикая» психотерапия переводит патологию в патологию, опираясь на коллективную ответственность в стационаре (больной поступает в стационар, ему назначают врача, которому подчинены одни, а он подчиняется другим), то всякая осознанная психоте- рапия должна переводить патологию в норму (больной сам выбирает психо- терапевта, входит с ним непосредственно в терапевтический альянс, состоя- щий из обсуждения именно финальной части, ее качества и сроков достиже- ния результата). Мы утверждаем, что развитие любой психотерапевтической системы имеет отношение к ясности в определении финальной стадии, логически вытекающей из постановки диагноза и терапевтического процесса в целом.

Психоаналитики после Фрейда поставили ряд важнейших вопросов, связанных с завершением лечебного процесса, но ни на один из них не дал исчерпывающего ответа, потому что такой ответ невозможен как невозможно создать универсальную картину человека, но даже небольшое продвижение на этом пути заслуживает самой высокой оценки. Формулу Фрейда «там, где было Оно, должно стать Я» не прояснили ни Ш. Ференци и О. Ранк ни М. Балинт ни другие активно занимавшиеся этой проблемой аналитики. Из множества интересных зарисовок окончания анализа, «периода отнятия от груди», можно выделить четыре наиболее часто встречающиеся тенденции.

Это, во-первых, временное ограничение лечения. «Я решил… – предельно откровенно пишет Фрейд, – что лечение следует прекратить в определенно назначенный день, независимо от того, насколько оно продвинулось» (Томе, Кэхеле, с. 449). Такое волевое прекращение лечения подспудно присутствует в каждой терапии. В явной форме оно сохранилось при завершении психо- аналитического сеанса. Фактор произвольного ограничения лечебного процесса всерьез обсуждался на всем протяжении развития психоанализа. Доминировали количественные характеристики. «Когда принимается решение по поводу продолжительности, хорошо бы помнить, что прежние аналитики привыкли проводить анализ в период от шести до двенадцати месяцев, и его конечные результаты, насколько я мог выяснить, не сильно отличаются от тех, о которых заявляют в настоящее время аналитики, растя- гивающие свои анализы на четыре-пять лет» (Glover, с. 382-383).* Это типичный ход рассуждений психоаналитика 50-х годов, во многом еще манипулятора. «Когда закончится лечение?» – на этот вопрос, часто задаваемый родственниками пациента, мы отвечаем в духе художника: «Возможно, сегодня» и поясняем «когда закончится портрет».**

Другой, быть может самый ранний критерий – времен «наивной» психо- терапии, восходит к совместным опытам Фрейда с доктором Дж. Брейером. Этот критерий еще стоял в зависимости от «хирургического» представления об исцелении. Вначале «селективно» выделялось конкретное расстройство, некий моносимптом, затем, по методу снятия боли (посредством концеп- туализации причины) у сохранной во всех отношениях личности, производи- лось изъятие, избавление пациента от вытесненного в бессознательную сферу патологического конгломерата. Критерий в дальнейшем сохранился и был представлен Фрейдом в расширенном виде. «Первое – пишет он в своей поздней работе, – пациент не должен больше страдать от своих симптомов и должен преодолеть свои тревоги и торможения» (Томе и Кэхеле, с. 449). Но здесь уже присутствуют черты третьего, клинического признака окончания курса лечения – суммарное состояние пациента, существующего без «тревог и торможений».

Еще одну форму завершения, самую специфическую и самую укоренив- шуюся, представил Ш. Ференци под названием «супертерапии». Это так называемый обучающий анализ, когда пациент осваивает необходимый набор аналитических приемов терапии и сам может оказать сопротивление патологическому началу, имеющему свойство откуда-то появляться и утверждаться в поле сознания. Используемые приемы завершения анализа ______________________________________

*Количественные ограничения курса лечения (например, 300-часовая норма Германской ассоциации психоаналитиков) – бич современной психотерапии. Причем речь идет не только о продолжительности сеансов, но и о частоте посещений больным психоаналитика (Томе, Кэхеле, с. 454).

**Речь идет об одной из наших техник психотерапии, когда врач в процессе лечения создает скульптурный портрет своего пациента в натуральную величину.

должны, по определению авторов, приводить к финалу: «Стороны расстают- ся. Контракт выполнен» ( Menninger, Holzman, с. 179). Есть еще один очень сомнительный признак финальной стадии, когда диалог «изнашивается», перестает быть интересным для партнеров. Достижение рутинности диалога вполне возможно, но как прием, подконтрольный врачу. Вообще в психоанализе много описаний финальной стадии, пущенной на самотек. «Анализ окончен, – утверждал Фрейд, – когда аналитик и пациент перестают встречаться на аналитическом сеансе» (Томе, Кэхеле, с. 453). Тут сразу возникает множество вопросов теоретического и практического характера. Ссылаться на подобные заявления через сто лет развития психоанализа мы считаем сомнительным и даже безответственным.

Как видим, рассмотренные критерии завершения лечения выделяются в плоскости пациента, а врач, выполнив функции диагноста и целителя, становится и высшим судьей, определяющим судьбу пациента (здоров, нездоров). Не вдаваясь в подробности постаналитической фазы, отметим, что общая тенденция высказанных в последние десятилетия мнений сводится к поиску компромисса между радикальным прекращением анализа и возможностью неограниченного посещения пациентом своего врача, – «гибкий подход» (Томе, Кэхеле, с. 457). Очевидная субъективность и неточность определений нормы в психоанализе, как и в клинической психотерапии, не требует доказательств. Для нас важно то обстоятельство, что ряд серьезных представителей этого направления используют как и Фрейд понятие финальной стадии лечебного процесса. Можно сказать, что основные направления психотерапии существовали в противостояни «дикой» психотерапии, не осознающей себя и не знающей понятия о постаналитической фазе, т. е. проблемы завершения лечебного процесса – речь идет не о выписке с переводом в диспансер. Однако, принимая это понятие, мы встречаемся с другой более сложной проблемой – определением критериев психического здоровья.

Здесь также возможны два аспекта. Первый имеет отношение к общепринятой точке зрения – это попытка стандартизации психической нормы, которая определяется количественно и альтернативно, как все то, что . . аающей понятия о постаналитической фазехотерапии существовали в противостоянине является патологией. И второй, – моделирование психического здоровья, составленного из разных более или менее смутных примет (отсутствие первоначальных жалоб, суммы продуктивных и негативных расстройств; представления и вкусы врача о «правильном», сбалансированном, здраво- мыслящем человеке; наличие позитивных результатов в общественной деятельности пациента вплоть до творчества). Здесь заметную роль играет также положительный или отрицательный вердикт опекунов больного, а также консультантов. К существующим признакам мы добавляем еще один, для нас важнейший, и выводим на авансцену фактор доказательности, последовательности и полноты оказания медицинской помощи.

Контроль над лечебной деятельностью существует и в психотерапии, и в клинической психиатрии. Здесь предметом анализа становится медицинский документ – протокол беседы, дневники, эпикриз, акт экспертизы, заключение, мета-анализ. Однако эти свидетельства не отражают в достаточной степени объективно деятельность врача, к тому же они фрагментарны и не могут показать качество лечения. Мы же закладываем психическую норму в саму технику психотерапии, поскольку имеем помимо вышеуказанных свидетельств еще одно, объективное – лечебный портрет как произведение искусства. Эстетическое качество, достигнутое врачом как художником, – самое верное свидетельство его искренности в диалоге, использования им всех творческих ресурсов, его квалификации. Каждый художник-портретист знает, что в противном случае «искусство накажет», т. е. портрет эстетически не состоится. Хотя завершение портрета означает для нас окончание курса лечения и ничего больше, немалую помощь в спорных случаях могут оказать показы в профессиональной среде. Оценку художников и искусствоведов мы воспринимаем в том же ключе – все ли сделано для достижения лечебного эффекта? В этом отношении наш опыт не совпадает с мнением Бахтина об «элементе насилия» при завершении художественного образа, о том, что «ему предписывают извне, кем он должен быть, его лишают права на свободное самоопределение, его определяют и останавливают этим определением» (Бахтин, 1996, с.65). Момент завершения портрета самое загадочное и непредсказуемое явление в нашей работе. Тот, кто первый говорит об этом (врач, больной, консультант, опекун, посторонний человек) похож на вестника, его мнение не является императивным. Нередко в нашей практике бывают случаи, когда после перерыва вся группа возвращается к портрету с тем, чтобы продолжить работу (и возможно не один день или даже месяц), но все одновременно видят, что портрет состоялся. Наоборот, врач-портретист, которому дано право объявить о завершении первым, в виду обостренного чувства ответственности долго не может оторваться от работы, пытается найти какое-то продолжение, но это не встречает отзвука у присутствующих, группа с неотвратимостью распадается. Критерий портретного сходства здесь уже особого значения не имеет. Портрет закончился, потому что мастеру уже нельзя к нему дотрагиваться. Даже художники-портретисты (мы их называем шутливо «убийцами»), обладающие огромной волей к завершению образа, подчиняются общим для всех законам, которые даются человеку извне.

Поскольку у скульптурного портрета, как у целостного явления, есть начало, этапы создания и завершение, то итогом лечения должно быть не частичное улучшение состояния, а полное выздоровление больного. «Нет необходимости бояться повторения связанных с ними (симптомами) патологических процессов» – писал Фрейд в 1937 году (Томе, Кэхеле, с.449). И это его высказывание при должной оценке может коренным образом изменить наши клинические представления. Внутри «портретного времени», а не вне его нами делается все возможное, чтобы избавить пациента от болезненных переживаний. Все, что может беспокоить его после окончания портрета, рассматривается как нечто новое, не родственное предыдущему состоянию. Такое явление подлежит самостоятельному анализу и если оказывается аномальным, то нуждается в соответствующей коррекции. Итогом же лечения считается выход пациента из состояния социальной изоляции, восстановление или развитие его творческих способностей.

Здесь преодолевается диктат часового, конвенционального, измеряемого времени. Это как у альпиниста, который из-за отпуска или непогоды ограничил сроки пребывания в горах (а в нашем случае – этапа или сессии), но движение к вершине (как и завершение портрета) уже не подчиняется измеряемому времени, оно имеет свое течение, свой ритм. Уже потом, после достижения результата (и сам факт его достижения!) дает основание посмотреть на часы и заглянуть в календарь, вывести среднестатистическую цифру, чтобы точнее планировать покорение новых вершин или работу с новыми пациентами. Пробуждение конкретных творческих функций, как и среднестатистическая норма, нами не планируется, но часто возникает неожиданно не только для пациента, но и для его окружения. Причем наибольший интерес представляют не столько случаи, когда сложившийся мастер (художник, музыкант, поэт, режиссер, артист, ученый, журналист) успешно возвращается к своему творчеству, сколько те, когда никаких предвестников творчества в жизни пациента не замечалось.

Резюме

«Дикий» психоанализ часто смешивается с дилетантской психотерапией, которую Фрейда позднее обсуждал в работе «Дискуссия с посторонним». При попытке дифференцировать эти понятия мы обнаружили, что в этой структуре нет термина обозначающего остальную психотерапию (т. е. вообще психотерапию), которую мы условно назвали осознанной. Следуя логике рассуждений создателя психодинамического направления мы пришли к выводу, что все три понятия имеют отношение к завершению терапевтиче- ского процесса. Если дилетантская психотерапия ориентирована только финальную фазу лечебного процесса и проводится людьми не имеющими врачебного образования и поэтому неразборчива в средствах достижения цели, то понятия о «дикой» и осознаной психотерапии существуют внутри медицинской науки – первая не учитывает финальной фазы лечебного процесса, вторая придает этому фактору большое значение. Они отражают давнее противостояние клинического и психоаналитического подходов, в котором преимущества последнего были бы очевидны, если бы удалось точнее сформулировать постаналитическую фазу, или что то же самое – проблему нормы и патологии в психиатрии. Мы попытались определить один из способов продвижения в этой сложной области с привлечением эстетическиго критерия завершения лечебного процесса в рамках портрет- ного метода психотерапии.


Литература

Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. М.: «Медицина», 1981

Бахтин М. М. Собрание сочинений, М., «Русские словари», 1996, т. 5

Бурно М. В. Клиническая психотерапия. М.: Академический проект, 2000

Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. СПб.: Питер, 2001

Лейбин В.. Психоанализ. Учебник, СПб, «Питер», 2002

Макаров В. В. Психотерапия нового века. М., «Академический проект», 2001

Психотерапевтическая энциклопедия. СПБ: «Питер», 2000

Руководство по психиатрии. М.: «Медицина», 2001

Руководство по психотерапии. Ташкент, «Медицина» УзССР, 1985

Томе Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. М., «Прогрес Литера»,1996,т.1

Тукаев Р. Д. Российская мультимодальная психотерапия. Часть 2. Теоретические перспективы // Психотерапия, 2004, № 1

Энциклопедия психиатрии. М., «РЛС-2004», 2003

Freud S. Internationaler Psychoanalytischer Verlag. Leipzig,Wien, Zürich, 1926

Menninger K. A., Holzman P. S. Theory of Psychoanalytic Technique. New York, Basic Books, 1958