2012 національний університет “києво-могилянська академія”

Вид материала

Анкета

Подобный материал:

• Фіналісти Національного відбіркового етапу Конкурсу у номінації "Бізнес-ідея", 48.25kb.
• Національний Університет "Києво-Могилянська Академія", 61.29kb.
• Національний Університет "Києво-Могилянська Академія", 88.13kb.
• Національний Університет "Києво-Могилянська Академія", 107.38kb.
• Національний Університет "Києво-Могилянська Академія", 106.62kb.
• Національний Університет "Києво-Могилянська академія", 228.09kb.
• Удк 025. 32: 65. 011., 4612.41kb.
• Національний Університет " Києво-Могилянська Академія, 95.44kb.
• Національний Університет " Києво-Могилянська Академія, 94.39kb.
• Національний Університет "Києво-Могилянська Академія", 829.76kb.

2012


НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ “КИЄВО-МОГИЛЯНСЬКА АКАДЕМІЯ”

МАҐІСТЕРСЬКІ ПРОГРАМИ

Президенту НаУКМА, голові Приймальної комісії

п. Квіту С. М.

ЗАЯВА-АНКЕТА № ________

Прошу дозволити мені взяти участь у вступних випробуваннях.

Маю бажання навчатися на маґістерській програмі (1)


Друга маґістерська програма (2)


1. Прізвище, ім’я, по батькові

Прізвище

Ім’я

По батькові

2. Число, місяць та рік народження «_______» ______________________ 19__________ р.

3. Громадянство_______________________________
4. Паспорт:

Серія

№

Ким виданий

Коли виданий «_______» _______________ _____ р.

5. Ідентифікаційний код

6. Одружений /заміжня/ — так, ні — (потрібне підкреслити)

7. Відношення до військового обов’язку (військовозобов’язаний чи ні — потрібне підкреслити)

8. Домашня адреса (місце прописки чи реєстрації)

вулиця, будинок, квартира
місто, село
район, область
поштовий індекс, країна
код міста та тел
моб. телефон
e-mail

9. Відомості про батьків:

Батько
ПІБ
вулиця,будинок, квартира
місто, село, район, область
поштовий індекс, країна
код міста та тел.
місце роботи, посада
рік народження

Мати
ПІБ
вулиця,будинок, квартира
місто, село, район, область
поштовий індекс, країна
код міста та тел.
місце роботи, посада
рік народження

10. Інформація про освіту

10.1. Який вищий навчальний заклад закінчили:

10.2. Факультет/спеціалізація

10.3. Кваліфікація: бакалавр /спеціаліст /маґістр (потрібне підкреслити)

10.4. Диплом

Серія

№

10.5. Дата видачі «_______» ______________________ _____ р.

10.6. Термін навчання з __________ по __________ р.

11. Знання мов

	Українська	Англійська	Російська	Інша
вільно
добре
задовільно

12. Навчання/стажування за кордоном (необхідне підкреслити)

12.1. Країна ___________________________ Установа

12.2. Термін навчання ________________ Галузь навчання


13. Інформація про наукову діяльність:

13.1. Чи виступали з доповідями на наукових конференціях (Назва доповіді, назва конференції)


14. Чи потребуєте місця в гуртожитку (потрібне підкреслити): так ні


15. Засвідчую, що інформація, подана мною в заяві-анкеті, є правильною, а мене ознайомили з Правилами прийому

до Національного університету «Києво-Могилянська академія» у 2012 році на підготовку фахівців за спеціальностями освітньо-кваліфікаційного рівня магістра.


Дата __________________ Підпис ________________