Расшифровка подписи
| Вид материала | Расшифровка |
- Расшифровка подписи, 648.16kb.
- Расшифровка подписи, 20.28kb.
- Расшифровка подписи, 107.69kb.
- Расшифровка подписи, 7.15kb.
- Расшифровка подписи, 71.62kb.
- Расшифровка подписи, 79.59kb.
- О. Ф. Головач (дата) (номер) (подпись) (расшифровка подписи), 60.4kb.
- М. А. Шолохова Утверждаю: Ректор мггу им. М. А. Шолохова Нечаев В. Д. 20 г. Основная, 327.6kb.
- М. А. Шолохова Утверждаю: Ректор мггу им. М. А. Шолохова Нечаев В. Д. 20 г. Основная, 2177.72kb.
- М. А. Шолохова Утверждаю: Ректор мггу им. М. А. Шолохова Нечаев В. Д. 20 г. Основная, 1838.96kb.
Приложение № 1
к Порядку отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде предоставления поручительств Тульского областного фонда поддержки малого предпринимательства по кредитным договорам
Регистрационный №_______
от «___»___________20__г.
Зарегистрировано:
________________________
подпись
/_______________________/
расшифровка подписи
специалиста
В Комиссию департамента предпринимательства и потребительского рынка Тульской области по размещению средств федерального бюджета и бюджета Тульской области для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде предоставления поручительств Тульского областного фонда поддержки малого предпринимательства по кредитным договорам
ЗАЯВКА-АНКЕТА
субъекта малого (среднего) предпринимательства (индивидуального предпринимателя) - получателя финансовой поддержки
Форма финансовой поддержки: предоставление поручительства
| Информация об индивидуальном предпринимателе: | |
| Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |
| ИНН/ОГРН | |
| Вид экономической деятельности (пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой) | |
| Банковские реквизиты (указать все расчетные счета) | |
| | |
| | |
| Адрес основного офиса фирмы | Индекс |
| Телефон, факс, сайт, e-mail | |
| Фактический адрес/адреса ведения бизнеса | Индекс |
| Количество сотрудников | |
| Среднемесячная зарплата на 1 сотрудника | |
| Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон) | |
| Система налогообложения | |
| Сумма уплаченных налогов за последний отчетный период (указать период, пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2010г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей) | |
| Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг | |
| Выпускаемая вновь продукция или новые виды услуг | |
| Информация о запрашиваемом кредите | |
| Наименование банка-кредитора | |
| Сумма кредита | |
| Срок предоставления кредитных средств, схема погашения долга | |
| Цель привлечения кредитных средств | |
| Процентная ставка кредита | |
| Сумма испрашиваемого поручительства ТОФПМП | |
| Предлагаемое субъектом малого (среднего) предпринимательства обеспечение (залог, поручительство и т.п. с указанием краткой информации по объекту залога, в т. ч. его и залоговой стоимости) | |
| Информация о социально-экономической эффективности финансовой поддержки | |
| Сохранение рабочих мест | |
| Создание рабочих мест | |
| Увеличение налоговых отчислений | |
Сведения о руководителе предприятия
| Фамилия, имя, отчество | |
| Дата рождения руководителя | |
| Паспортные данные | серия ______№ __________ выдан «__»_____________г. Кем выдан ________________________________________________ ________________________________________________ |
| Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет | Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от призыва на военную службу ___/ Освобожден от призыва на военную службу __/Прибываю в запасе___ |
| Адрес регистрации | Индекс |
| Адрес фактического проживания | Индекс |
| Контактный телефон | |
| Доля в уставном капитале | |
| Наличие доли в иных ЮЛ | |
Сведения об учредителях - юридических лицах
| № | Наименование организации и ФИО руководителя и гл.бухгалтера | Доля в уставном капитале | ИНН, ОГРН | Место нахождения (адрес в соответствии с учредительными документам) | Фактический адрес | Наличие доли в иных ЮЛ | Наименование банков, в которых открыты счета |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
Сведения о учредителях - физических лицах
| № | ФИО учредителей | Доля в уставном капитале | Паспортные данные(серия, №, кем и когда выдан) | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Наличие доли в иных ЮЛ |
| 1 | | | | | | |
| 2 | | | | | | |
| 3 | | | | | | |
Информация о личном имуществе учредителей Заемщика:
НЕДВИЖИМОСТЬ
| Кому принадлежит имущество (ФИО) | Название объекта (дом, квартира, зем.участок, нежилое помещение) | Адрес объекта | Площадь объекта, ед.изм. | Рыночная стоимость объекта | Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора) |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
АВТОТРАНСПОРТ
| Кому принадлежит имущество (ФИО) | Марка транспортного средства | Год выпуска | Рыночная стоимость | Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
| Кому принадлежит имущество (ФИО) | Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.) | Описание | Рыночная стоимость | Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Информация об имуществе, предлагаемом в залог
| № | Наименование имущества | Местонахождение | Рыночная стоимость |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Торговые, складские, производственные помещения по Заемщику и связанным лицам
| № | Наименование/вид имущества | Местонахождение | Площадь, ед.изм. | Право, на основании которого принадлежит помещение (собственность, аренда) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Информация об обязательствах:
Полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга
| Наименование ЮЛ, ФИО ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя) | Наименование кредитора, займодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента | Лимит и валюта обязательства | Дата выдачи и погашения | Обеспечение | Остаток долга |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Осуществляет ли Ваше предприятие деятельность, которая относится к сфере деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов, негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных бумаг, ломбардов?
ДА/НЕТ (неверное зачеркнуть).
Осуществляет ли Ваше предприятие предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и реализации полезных ископаемых?
ДА/НЕТ (неверное зачеркнуть).
Имеет ли Ваше предприятие просроченную кредиторскую задолженность?
ДА/НЕТ (неверное зачеркнуть).
Имеет ли Ваше предприятие просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами?
ДА/НЕТ (неверное зачеркнуть).
Имеет ли Ваше предприятие просроченную задолженность по заработной плате?
ДА/НЕТ (неверное зачеркнуть)
Получало ли Ваше предприятие поддержку, предусмотренную федеральными, региональными и муниципальными программами развития субъектов малого и среднего предпринимательства, если да, то когда и до какого срока?
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Существует ли в отношении Ваше предприятие неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: ______________________________________________________ (если да, то указать какие).
Данные о наличии незаконченного судебного и (или) арбитражного разбирательства, а также о выполнении действующих решений по отношению к юридическому лицу и физическим лицам (руководству): __________________________________________________________________
Контактное лицо Заемщика:
ФИО полностью, должность _________________________________________
__________________________________________________________________
Мобильный телефон_________________________________________________
Рабочий телефон___________________________________________________________
Факс____________________________Сайт______________________________
Заемщик выражает _______________ (указать собственноручно Согласие или Несогласие) на предоставление данных в бюро кредитных историй.
Заемщик выражает _______________ (указать собственноручно Согласие или Несогласие) на запрос информации о кредитной истории Заемщика в бюро кредитных историй.
Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.
Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.
| Приложение: | ||
| 1. | Заверенные заявителем копии документов, удостоверяющих личность руководителя, | на ____ л.; |
| 2. | Копии лицензий, если деятельность лицензируется, | на ____ л.; |
| 3. | Оригинал справки из налогового органа об отсутствии у субъекта малого (среднего) предпринимательства просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам, полученной не ранее, чем за 30 дней до дня подачи документов, | на ____ л.; |
| 4. | Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, полученная не ранее, чем за 30 дней до дня подачи документов, | на ____ л.; |
| 5. | Документы, подтверждающие право собственности на активы и имущество, необходимое для залогового обеспечения по кредиту, | на ____ л.; |
| 6. | Финансовая, налоговая отчетность за предыдущий год (для вновь зарегистрированных на последнюю отчетную дату) вместе с документами, подтверждающими ее предоставление в ИФНС, | на ____ л.; |
| 7. | Справка банка об оборотах по расчетному счету либо журнал – ордер № 5 по кредиту счетов № 50 («Касса»), № 51 («Расчетный счет») за три месяца, предшествующих дню подачи заявки (при наличии), | на ____ л.; |
| 8. | Документ, подтверждающий владение помещением, в котором(-ых) осуществляется предпринимательская деятельность (договор аренды, свидетельство на право собственности, т.д.), | на ____ л.; |
| 9. | Иные документы, добровольно предоставленные субъектом малого (среднего) предпринимательства. | на ____ л.; |
Подпись руководителя ______________________ /________________ /
м.п.
Дата заполнения «____» ___________201__г.
Подпись руководителя СМП _________________________