Заявление
| Вид материала | Документы |
- Анкета-заявление, 260.98kb.
- Управление Федеральной регистрационной службы по Москве заявление, 37.61kb.
- Заявление на ипотечный кредит, 580.72kb.
- Фгоу впо ргату н. В. Бышову, 37.39kb.
- Заявление Всеукраинского Объединения «Русское Содружество» документы если вы хотите,, 501.81kb.
- Белградское заявление Европейского Эко-Форума, 37.35kb.
- Настоящее заявление является основанием для подготовки соглашения о выдаче банковской, 342.72kb.
- Настоящее заявление является основанием для подготовки соглашения о выдаче банковской, 115.25kb.
- Список необходимых документов для рассмотрения вопроса о кредитовании для юридических, 71.55kb.
- Форма заявки на подключение к системе теплоснабжения, 33.88kb.
Приложение 7
к Инструкции о порядке проведения обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
_____________________________________
(наименование страховой организации)
_______________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
_______________________________
и адрес страхователя (потерпевшего)
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выплатить страховое возмещение по договору внутреннего страхования (комплексного внутреннего страхования, пограничного страхования, страхования «Зеленая карта») (ненужное зачеркнуть), страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) от «____» ____________ ______ г. серия _________ № _______________.
Дорожно-транспортное происшествие произошло _________________________________________
(место
____________________________________________________________________________________________
происшествия, время, дата и обстоятельства)
____________________________________________________________________________________________.
При этом погибло (повреждено) транспортное средство ______________________________________
(тип, марка,
____________________________________________________________________________________________
регистрационный знак и характер и перечень повреждений)
________________________________________________________________________.
Иное имущество _______________________________________________________________________
(наименование)
________________________________________________________________________.
Жизнь и здоровье ______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего, получившего увечье
________________________________________________________________________.
или иные телесные повреждения)
Предполагаемый виновник (причинитель вреда)_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество и адрес)
________________________________________________________________________
Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) виновника (причинителя вреда)
____________________________________________________________________________________________
(серия, номер и срок действия договора страхования,
____________________________________________________________________________________________
наименование страховой организации)
Расследование дорожно-транспортного происшествия _______________________________________
(когда и кем
____________________________________________________________________________________________.
проведено расследование)
Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет № __________________
в банке _______________________________________________ .
Проводилось ли медобследование ________________________________________________________
(да, нет)
«____» ___________________ ____г. ____________________________
(подпись)
Полиграф т. 65000 V-2010г.