Рекомендации по ведению мочекаменной болезни H. G. Tiselius (chairman), D. Ackermann, P. Alken, C. Buck, P. Conort, M. Gallucci
| Вид материала | Документы |
- Отчет о клиническом испытании биологически активной добавки к пище «Урисан» при мочекаменной, 269.63kb.
- Г. С. Солдатова, В. К. Мазо, Г. Г. Егиазарян продукты серии «нутрикон» и их роль, 1669.11kb.
- Анкета пациента с мочекаменной болезнью, 34.47kb.
- Роль агрегатометрии в диагностике мочекаменной болезни 14. 01. 23 Урология 03. 01., 265.92kb.
- Роль фитотопрепарата «Пролит» в лечении больных уролитиазом, 135.63kb.
- А. А. Глисков методичекие рекомендации по ведению дел о защите чести, достоинства, 4548.53kb.
- Рекомендации по планированию, организации и ведению боевых действии подразделениями, 733.17kb.
- Некоторые механизмы лечебного действия магнитных полеЙ при мочекаменной болезни, 63.45kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №17, №18 Тема: Методика обследования, 25.33kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
Рекомендации по ведению мочекаменной болезни
H.G. Tiselius (chairman), D. Ackermann, P. Alken, C. Buck, P. Conort, M. Gallucci
Eur Urol 2001;40:362-371
Введение
Мочекаменная болезнь продолжает занимать важное место в повседневной урологической практике. Средний риск образования камней в течение жизни по различным данным составляет от 5 до 10%. Преобладание мужчин над женщинами (примерно 3:1) отмечается в период максимальной встречаемости данного заболевания на четвёртом и пятом десятилетии жизни. Рецидивирующий уролитиаз является распространённой проблемой при всех типах камней и, поэтому является важной частью клинического течения заболевания у пациентов с мочекаменной болезнью.
Классификация факторов риска
На основании химического состава конкрементов и тяжести заболевания выделяются различные категории "камнеобразователей" (таблица 1).
Независимо от предыдущего течения заболевания некоторые пациенты требуют особого внимания, в связи с наличием у них специфических факторов риска, показанных в таблице 2.
Таблица 1. Категории "камнеобразования"
| | Определение | Аббревиатура |
| Некальциевые камни | Инфекционные камни Камни из мочевой кислоты/урата аммония Цистиновые камни | ИНФ УР ЦИ |
| Кальциевые камни | Впервые обнаруженный камень без резидуального камня или его фрагментов Впервые обнаруженный камень при наличии резидуального камня или его фрагментов Рецидивный камень с лёгким течением заболевания без резидуальных камней или их фрагментов Рецидивный камень с лёгким течением заболевания при наличии резидуальных камней или их фрагментов Рецидивный камень с тяжёлым течением заболевания при наличии или без резидуальных камней или их фрагментов Пациент с уролитиазом при наличии специфических факторов риска, независимо от других обстоятельств | К0 Крез Рл-0 Рл-рез Рт Риск |
Таблица 2. Специфические факторы риска камнеобразования
| Раннее начало заболевания: <25 лет Камни, содержащие в своём составе брушит Одна функционирующая почка Заболевания, связанные с камнеобразованием Гиперпаратиреоидизм Почечный канальцевый ацидоз (комплексный/частичный) Наличие анастомоза между тощей и повздошной кишкой Болезнь Крона Резекция кишечника Мальабсорбция Саркоидоз Гипертиреоидизм Препараты, способствующие камнеобразованию Пищевые добавки, содержащие кальций Пищевые добавки, содержащие витамин D Большие дозы аскорбиновой кислоты (>4 г/день) Сульфониламидыа Триамтерена Индинавира Анатомические аномалии, способствующие камнеобразованию Тубулярная эктазия Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента Дивертикул/киста чашечки Стриктура мочеточника Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Подковообразная почка Уретероцеле |
| а - некальциевые камни |
Диагностика
Пациенты с почечной коликой обычно предъявляют жалобы на характерные боли в пояснице, тошноту и повышение температуры до субфебрильных цифр, в анамнезе у них часто имеются данные о мочекаменной болезни. Клинический диагноз должен быть подтверждён при обследовании.
Обязательно проведение дополнительных диагностических мероприятий, нацеленных на визуализацию конкрементов, у пациентов с лихорадкой или единственной почкой, а также в случаях неуверенности в диагнозе.
Стандартное обследование включает обзорную урографию и ультразвуковое исследование, экскреторную урографию или спиральную компьютерную томографию. Экскреторную урографию не следует выполнять в следующих случаях:
- При наличии гиперчувствительности к контрастным веществам
- При уровне креатинина сыворотки >200 мкмоль/л
- При приёме пациентом препарата метформин
- При миеломатозе
Специальное обследование включает:
- Ретроградную или антеградную пиелографию
- Сцинтиграфию
Лабораторные исследования
Таблица 3. Лабораторные исследования у пациентов с неосложнённой мочекаменной болезнью
| Исследование камней | Исследование крови | Исследование мочи |
| У всех пациентов хотя бы 1 камень должен быть исследован с целью изучения его химической структуры | Кальций Альбуминa Креатинин Мочевая кислотаb | Общий анализ мочи: рН Лейкоциты/Бактериис Цистиновый тестd |
| a – Или кальций + альбумин или определение концентрации свободных ионов кальция b – Факультативное исследование c – Посев мочи в случае бактериурии d – Цистиновый тест проводят в тех случаях, когда цистинурия не может быть исключена на основании других данных | ||
Таблица 4. Исследования у пациентов с осложнённой формой мочекаменной болезни
| Исследование камней У всех пациентов хотя бы 1 камень должен быть исследован с целью изучения его химической структуры Исследование крови Кальций Альбуминa Креатинин Мочевая кислотаb Калий Исследование мочи Общий анализ мочи: РН Лейкоциты/Бактерии Цистиновый тест Исследование 24-часовой мочиc Кальций, оксалаты, цитраты, мочевая кислотаd, креатинин, объём, магнийb,e, фосфатыb,e,f, мочевинаb,f, натрийb,f, хлоридыb,f, калийb,f |
| a - Или кальций + альбумин или определение концентрации свободных ионов кальция b - Факультативное исследование c – 24-часовое исследование можно проводить в любое время суток d – В образцах, которые не были подкислены e – Магний и фосфаты необходимы для расчёта показателей ионной активности CaOx и CaP f – Мочевина, фосфаты, натрий и калий отражают особенности диеты |
Таблица 5. Объём исследований у пациентов из различных категорий
| Категория | Исследование крови | Исследование мочи | Профилактика в дальнейшем |
| ИНФ УР ЦИ К0 Крез Рл-0 Рл-рез Рт Риск | Креатинин Мочевая кислота, креатинин Креатинин См. таблица 3 См. таблица 4 См. таблица 3 См. таблица 4 См. таблица 4 См. таблица 4 | Посев, рН Мочевая кислота, рН Цистин, рН Ограниченное число анализов (см таблица 3) См. таблица 4 Ограниченное число анализов (см таблица 3) См. таблица 4 См. таблица 4 См. таблица 4 | Да Да Да Да Да Нет Да Да Да |
Лечение
Обезболивание
Обезболивание может быть достигнуто при применении следующих препаратов:
- диклофенак натрия (Вольтарен)
- индометацин
- гидроморфона гидрохлорид + атропина сульфат (Дилаудид-Атропин)
- метамизол
- пентазоцин и трамадол
Лечение следует начинать с нестероидных противовоспалительных препаратов и переходить к другим препаратам в случае сохранения боли. Гидроморфон и другие опиаты не следует вводить вместе с атропином. Диклофенак натрия неблагоприятно действует на клубочковую фильтрацию у пациентов с наличием почечной недостаточности, но не у пациентов с нормальной функцией почек.
В случаях, когда можно рассчитывать на самостоятельное отхождение камня, возможно применение диклофенака натрия в дозе 50 мг в виде ректальных свечей или таблеток в течение 3-10 дней. Это способствует уменьшению отёка мочеточника и снижает риск рецидивирования болей. Контроль за отхождением камня и оценка функции почек проводятся с применением соответствующих методов. Необходимо исследовать химический состав отошедших камней.
В случаях, когда на фоне консервативной терапии не удаётся добиться облегчения болей, следует установить мочеточниковый стент, произвести чрезкожную пункционную нефростомию или удаление камней.
Общие рекомендации по удалению камней
У всех пациентов, которым планируется удаление камней, необходимо исследование для выявления наличия бактериурии. Общий анализ мочи может оказаться достаточным в неосложнённых случаях. В других ситуациях необходимо проведение посева мочи. При обнаружении бактерий в общем анализе мочи, наличии роста в посеве мочи или подозрениях о наличии инфекции, следует начать лечение антибактериальными препаратами перед удалением камня.
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрезкожная нефролитотомия (ЧНЛ), уретероскопия (УРС) и открытые оперативные вмешательства противопоказаны у пациентов с нарушениями коагуляции. ДЛТ, ЧНЛ и УРС противопоказаны у беременных женщин.
Показания к активному удалению камней
Размер, локализация и форма камней влияют на принятие решения о дальнейшей тактике лечения. Самостоятельное отхождение имеет место у 80% пациентов при размере конкремента не превышающем 4 мм. При размере камня более 7 мм вероятность его самостоятельного отхождения низкая. В целом частота самостоятельных отхождений составляет 25% для камней верхней, 45% - средней и 70% - нижней трети мочеточника. Удаление камней показано при их размере более 6-7 мм, а также в следующих ситуациях:
- При сохранении болей, несмотря на адекватную медикаментозную терапию
- При сохранении обструкции с нарушением функции почек
- При развитии острого пиелонефрита
- При риске развития пионефроза и уросепсиса
- При двусторонней обструкции и обструкции единственной функционирующей почки
Принципы активного удаления камней мочеточников
Наиболее подходящие методы удаления различных по составу камней различных отделов мочеточника показаны в таблице 6. Порядковые номера присвоены методам на основании современных данных об их эффективности в той или иной ситуации. Наиболее предпочтительный метод имеет номер 1, в случаях когда два метода считаются одинаково эффективными им присваивается одинаковый номер.
Повторные процедуры часто необходимы при проведении ДЛТ in situ. Наиболее часто необходимость в повторных вмешательствах возникает в случаях крупных и плотных конкрементов.
Таблица 6. Принципы активного удаления камней мочеточников
| | Верхняя треть | Средняя треть | Нижняя треть |
| Рентгенпозитивные камни |
| (1) ДЛТ in situ (1)УРС с литотрипсией (2) МК/в/в контраст + ДЛТ (2) ДЛТ после перемещения (3) Чрезкожная антеградная УРС |
|
| Инфекционные камни, камни при наличии инфекции |
| (1) АБ +ДЛТ in situ (1) АБ + УРС с литотрипсией (2) АБ + МК/в/в контраст + ДЛТ (2) АБ + ДЛТ после перемещения (3) АБ + Чрезкожная антеградная УРС |
литотрипсией
|
| Уратные камни |
литолитические препараты
| (1) ДЛТ in situ (1)УРС с литотрипсией (2) МК/в/в контраст + ДЛТ (2) ДЛТ после перемещения
(3) Чрезкожная антеградная УРС |
(1) УРС с литотрипсией
|
| Цистиновые камни |
| (1) ДЛТ in situ (1)УРС с литотрипсией (2) МК/в/в контраст + ДЛТ (2) ДЛТ после перемещения (3) Чрезкожная антеградная УРС |
(2) УРС с литотрипсией
|
| ДЛТ – включая пьезолитотрипсию; МК – мочеточниковый катетер; АБ – антибиотики; ЧПНС – чрезкожная пункционная нефростомия | |||
Видеоэндоскопическая ретроперитонеальная хирургия является минимально инвазивной альтернативой открытой хирургии.
Принципы активного удаления камней почек
Эффективность ДЛТ зависит от размера конкремента. Большие по размеру камни требуют большего числа сеансов, однако продолжаются споры о том какой метод более эффективен в лечении крупных камней, ДЛТ или ЧНЛ, всё ещё продолжаются. Рекомендуемы методы лечения в зависимости от состава камней и их размеров суммированы в таблице 7.
Таблица 7. Принципы активного удаления камней почек
| | Размер камня <20 мм | Размер камня >20 мм | Частично или полностью коралловидный камень |
| Рентгенпози-тивные камни |
|
|
|
| Инфекционные камни, камни при наличии инфекции |
|
|
|
| Уратные камни |
|
|
(2) ЧНЛ/ДЛТ + литолитические препараты
|
| Цистиновые камни |
|
|
|
| ДЛТ – включая пьезолитотрипсию; МК – мочеточниковый катетер; АБ – антибиотики | |||
Резидуальные фрагменты, так называемые клинически незначимые фрагменты, часто встречаются после ДЛТ камней почек. При размерах камня более 20 мм перед проведением ДЛТ рекомендуется установка внутреннего мочеточникового стента в целях предотвращения накопления в мочеточнике обтурирующих камней (каменная дорожка).
При больших, не поддающихся лечению ДЛТ конкрементах, ЧНЛ с или без литотрипсии является наилучшей альтернативой. Следует учитывать, что даже небольшие по размеру камни чашечек могут приводить к болям и дискомфорту.
Превентивное лечение при кальций - содержащих камнях
Превентивное лечение пациентов с кальциевыми камнями следует начинать с диетических рекомендаций. Фармакологическое лечение следует начинать только в тех случаях, когда диета оказывается неэффективной.
У здорового взрослого человека суточный объём мочи должен превышать 2 литра, однако для точного определения объёма мочи, который должен иметь место у каждого конкретного человека, необходимо определять уровень насыщенности мочи, как раствора.
Диета должна содержать все необходимые питательные вещества, при этом следует избегать излишеств. Конкретные диетические рекомендации должны основываться на индивидуальных биохимических нарушениях.
Медикаментозное лечение мочекаменной болезни (кальциевые камни)
Таблица 9. Рекомендуемое медикаментозное лечение у пациентов с мочекаменной болезнью (кальциевые камни)
| Показания | Рекомендуется | Иногда эффективно | Примечание |
| Гиперкальциурия | Тиазиды Тиазиды + сульфат магния Цитраты | Ортофосфат | При приёме тиазидов следует принимать калий-содержащие добавки |
| Гипероксалурия (умеренная) | Цитраты | | |
| Гипероксалурия (кишечная) | Цитраты Кальций-содержащие добавки | | |
| Гипероксалурия (первичная) Гипероксалурия | Пиридоксин Цитраты Цитраты | Ортофосфат | Этих пациентов следует направлять к специалистам |
| Почечный канальцевый ацидоз | Цитраты | | |
| Брушитовые камни | Тиазиды + сульфат магния Цитраты | | При приёме тиазидов следует принимать калий-содержащие добавки |
| Оксалатный нефролитиаз в сочетании с гиперурикозурией | Аллопуринол | | |
| Низкая ингибиторная активность | Цитраты | | |
| Нет нарушений | Цитраты | | |
Фармакотерапия пациентов с уратными камнями
Предупреждение формирования уратных камней может быть достигнуто при приёме количества жидкости достаточного для выделения не менее 2 литров мочи в течение суток.
Ощелачивание имеет большое значение, в этой связи следует назначать 3-7 ммоль цитрата калия или 9 ммоль цитрата натрия и калия 2-3 раза в день. При наличии высоких уровней мочевой кислоты в моче или крови показано назначение аллопуринола в дозе 300 мг в день. Для достижения растворения уратных камней следует сочетать водный режим с 6-10 ммоль цитрата калия или 9-18 ммоль цитрата натрия три раза в день, а также 300 мг аллопуринола в сутки, даже если содержание мочевой кислоты в сыворотке крови и моче не превышает нормальных значений.
Фармакотерапия пациентов с цистиновыми камнями
Следует обеспечить приём жидкости, при котором объём суточной мочи превышает 3 л. Для этого в час следует выпивать не менее 150 мл жидкости. Необходимо ощелачивание мочи, при этом рН должен превышать 7.5. Этого можно добиться, применяя цитрат калия в дозе 3-10 ммоль два или три раза в день. У пациентов с 24-часовой экскрецией цистина не превышающей 3-3.5 моль может оказаться полезным назначение 3-5 г аскорбиновой кислоты. При более высокой экскреции цистина необходимо назначение препарата Thiola (тиопронин) в дозе 250-2000 мг/день или каптоприла (75-150 мг/день).
Фармакотерапия при сочетании мочекаменной болезни и инфекции
У пациентов с камнями, состоящими из магний аммония фосфата и карбоната апатита, обусловленными наличием уреазопродуцирующих микроорганизмов, хирургическое удаление камней должно быть по возможности полным. Антибиотики назначаются в соответствии с чувствительностью флоры, при этом рекомендуются длительные курсы для эрадикации инфекции.
Заключение
Формирование камней в мочевых путях это распространённое патологическое состояние, поражающее людей в большинстве стран мира. В этой связи уролитиаз является значимой проблемой здравоохранения. Хронический характер заболевания обуславливает важность не только удаления камней из мочевых путей и облегчения их самостоятельного отхождения, но и коррекции метаболических нарушений, имеющих место у больных.
Менее инвазивные лечебные методики позволили сделать лечение камней безопасным и широко распространённым.