Міністерство економічного розвитку І торгівлі україни нака з

Вид материала

Подобный материал:

МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ І ТОРГІВЛІ УКРАЇНИ

Н А К А З

___________

№ __________

Київ

Про затвердження форми

подання пропозиції щодо здійснення

державно-приватного партнерства

На виконання пункту 4 Порядку проведення аналізу ефективності здійснення державно-приватного партнерства, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 11.04.2011 № 384 “Деякі питання організації здійснення державно-приватного партнерства”,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства, що додається.

2. Департаменту інвестиційно-інноваційної політики та розвитку державно-приватного партнерства:

забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України;

оприлюднити цей наказ на офіційному веб-сайті Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Копилова В. А.

Міністр А. П. Клюєв

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства економічного розвитку і торгівлі України

___________________ № ______

ФОРМА

подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства

1. Інформація про об’єкт державно-приватного партнерства (далі – ДПП)

1.1. Об’єкт ДПП: __________________________________________________________

1.2. Найменування установи (підприємства), в управлінні/власності якої перебуває об’єкт ДПП (далі – підприємство):____________________________________________

__________________________________________________________________________

1.3. Код згідно з ЄДРПОУ, види діяльності за КВЕД підприємства:________________

__________________________________________________________________________

1.4. Дата державної реєстрації підприємства:___________________________________

1.5. Форма власності об’єкта ДПП:____________________________________________

1.6. Юридична та поштова адреса підприємства:________________________________

__________________________________________________________________________

1.7. Прізвище, ім’я та по батькові керівника підприємства:________________________

__________________________________________________________________________

1.8. Контактний телефон, факс та адреса електронної пошти підприємства:__________

__________________________________________________________________________

1.9. Характеристика об’єкта ДПП: ____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Інформація про особу, яка подає пропозицію щодо здійснення ДПП (далі – особа)

2.1. Найменування особи:____________________________________________________

__________________________________________________________________________

2.2. Код згідно з ЄДРПОУ, види діяльності за КВЕД:____________________________

__________________________________________________________________________

2.3. Дата державної реєстрації:_______________________________________________

2.4. Юридична та поштова адреса:____________________________________________

__________________________________________________________________________

2.5. Прізвище, ім’я та по батькові керівника:____________________________________

__________________________________________________________________________

2.6. Контактний телефон, факс та адреса електронної пошти:______________________

__________________________________________________________________________

2.7. Досвід роботи у сфері здійснення ДПП:____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.8. Засновники особи:______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Інформація про проект, що передбачається реалізувати в рамках ДПП

3.1. Назва проекту, що планується реалізуватись у рамках ДПП:___________________

__________________________________________________________________________

3.2. Мета проекту:__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.3. Термін реалізації проекту:________________________________________________

3.4. Форма здійснення ДПП:_________________________________________________

3.5. Загальна вартість проекту:_______________________________________________

3.6. Прогнозована сума інвестицій, яку планує інвестувати особа, тис. гривень:______

__________________________________________________________________________

3.7. Фінансові результати реалізації проекту ДПП (за термін реалізації проекту):

Внутрішня норма дохідності (IRR), %	Чиста дисконтована вартість (NDV), тис. гривень	Термін окупності проекту, роки	Надходження до бюджету, тис. гривень

3.8. Перелік робіт/товарів/послуг, які планує здійснювати під час реалізації проекту ДПП особа (якісні та кількісні показники): _____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.9. Наявність інноваційної складової проекту, що передбачається реалізувати в рамках ДПП:______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.10. Перелік ризиків, які особа готова взяти на себе під час реалізації проекту ДПП:_

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.11. Сума та вид державної підтримки, які необхідні особі для реалізації проекту,
тис. гривень:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.12. Інформація про земельну ділянку, якщо земельна ділянка необхідна для реалізації ДПП:____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Історія та поточний стан проекту

4.1. Підстави для реалізації проекту (державні програми, програми розвитку регіонів, стратегії розвитку галузі, інші нормативно-правові документи):___________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.2. Інформація про проведені зустрічі, переговори, підписані із суб’єктами господарювання договори або інші документи, що стосуються проекту:

Дата	Прізвище, ім’я та по батькові, посада	Предмет переговорів, листів-відповідей із зазначеного питання

4.3. Інформація про проведені зустрічі, переговори, підписані договори або інші документи, отримані листи-відповіді від представників органів управління, що стосуються об’єкта ДПП:

Дата	Прізвище, ім’я та по батькові, посада	Предмет переговорів, листів-відповідей із зазначеного питання

4.4. Інша інформація, яку Ви бажаєте подати для розгляду:_______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

“__” ___________ 20__ р.

___________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи, яка заповнила пропозицію)

Посада ________________________________

Підпис ________________________________

Заступник директора департаменту

інвестиційної та інноваційної політики Т. М. Лисиця

Blog

Міністерство економічного розвитку І торгівлі україни нака з