Geum.ru

Льготы Лекарственное обеспечение

Вид материалаДокументы
Причин возврата и неоплаты счетов лпу
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   25


3. Файлы от СМО в КОТФОМС с проверенными счетами


Реестры счетов, проверенные врачами-экспертами СМО, пересылаются в КОТФОМС в виде архивных пакетов (архиватор RAR 2.50) с именем 0_PPNN#XX.rar, где:

PP - префикс СМО;

NN - код подразделения (филиала/представительства) СМО (если головной офис в г. Кирове, то 0);

ХХ - набор спецсимволов, отвечающий за уникальность имени формируемого файла.

Архивные пакеты могут быть многотомными.

PP_NN#XX.rar содержит два файла vrscheta.cfg и vrscheta.mdb.

1. Текстовый файл vrscheta.cfg, содержащий три строки:

Time = #ММ/ДД/ГГГГ ЧЧ:ММ:СС#;

SMO = n;

FilSMO = m.

2. Файл БД в формате Access 2000 vrscheta.mdb, включающий таблицы:

Персонифицированный реестр записей об оказанной медицинской помощи - ReestrPac (описание форматов данных см. в таблице 10 настоящего приложения);

Счета за оказанную медицинскую помощь - Schet (таблица 12 настоящего приложения);

Медицинские услуги, оказанные пациентам, - Usl (таблица 13 настоящего приложения);

Реестр счетов за стоматологическую помощь - ReestrKat (таблица 14 настоящего приложения);

Платежи ЛПУ за оказанную медицинскую помощь - Platej (таблица 15 настоящего приложения).


Таблица 14


Реестр счетов за стоматологическую помощь - ReestrKat


Имя поля
Комментарий

Тип данных
Размер

Дроб.
часть

Kod

Код

числовой

длинное
целое




Filter

Код счета

числовой

длинное
целое




VidPom

Способ оказания медицинской
помощи:
4 - стоматология

числовой

байт




KatPac

Категория пациентов по опла-
те:
1 - работающие;
2 - неработающие;
3 - иногородние;
4 - лицо, не подлежащее ОМС

числовой

байт




Summa

Сумма, принятая к оплате, в
т.ч. по статьям

дробч

14

2

Zarpl

Зарплата

дробч

14

2

NachZP

Начисления на зарплату

дробч

14

2

Amort

Амортизация

дробч

14

2

Medikam

Медикаменты

дробч

14

2

MInvent

Мягкий инвентарь

дробч

14

2

Pitan

Питание

дробч

14

2

NaklRash
Накладные расходы

дробч

14

2

SummaV

Сумма, выставленная к оплате

дробч

14

2

KolPos

Количество посещений

длинное
целое

14

2

KolUET

Количество УЕТ

дробч

14

2


Таблица 15


Платежи ЛПУ за оказанную медицинскую помощь - Platej


Имя поля

Комментарий

Источник

Тип
данных
Размер

Дес.

Kod

Код




число-
вой

длинное
целое




KodBaseLPU
Код ЛПУ

Ref_BaseLPU
число-
вой

длинное
целое




God

Год




целч

4




Mes

Месяц




число-
вой

байт




IstFinans

Источник финансирова-
ния:
1 - бюджет;
2 - ОМС;
3 - ДМС;
4 - хозрасч. дого-
вор;
5 - платные услуги




число-
вой

длинное
целое




KodVRPlat

Код СМО

Ref_SMO

число-
вой

длинное
целое




DPlat

Дата платежа




дата







VidPlat

Вид платежа:
1 - аванс;
2 - оплата счета;
3 - централизованная
поставка;
4 - взаимозачет;
5 - целевой аванс;
8 - штраф;
9 - целевой штраф;
10 - оплата счета на
иногородних




число-
вой

байт




VidDoc

Вид документа:
1 - платежное поруче-
ние;
2 - лицензия;
3 - акт ревизорской
проверки;
4 - акт ЭКМП;
5 - cлужебная запис-
ка;
документы 2 - 5 для
штрафов




число-
вой

байт




NDoc

Номер документа




текс-
товый

10




DDoc

Дата платежного доку-
мента




дата







Comment

Примечание




текс-
товый

120




Summa

Сумма платежа, в т.ч.
по статьям




дробч

14

2

Zarpl

Зарплата




дробч

14

2

NachZP

Начисления на зар-
плату




дробч

14

2

MInvent

Мягкий инвентарь




дробч

14

2

Amort

Амортизация оборудо-
вания




дробч

14

2

Medikam

Медикаменты




дробч

14

2

Pitan

Питание




дробч

14

2

NaklRash

Накладные расходы




дробч

14

2

Manual

Служебное поле




лог







FlTransf

Дата отправки




дата/
время







ZP_1C

Служебное поле




дробч

14

2

NZP_1C

Служебное поле




дробч

14

2

flOplat

Служебное поле




лог








4. Файлы от ЛПУ в КОТФОМС с реестрами счетов для сортировки


Данные с реестрами пролеченных больных (реестры счетов) отправляются лечебно-профилактическим учреждением в КОТФОМС в виде архивных пакетов (архиватор RAR 2.50) с именем AAA_N#XX.rar, где:

AAA - код ЛПУ;

N - служебный символ;

ХХ - набор спецсимволов, отвечающий за уникальность имени формируемого файла.

Архивные пакеты могут быть многотомными.

AAA_N#XX.rar содержит два файла vrscheta.cfg и vrscheta.mdb.

1. Текстовый файл vrscheta.cfg, содержащий три строки:

Time = #ММ/ДД/ГГГГ ЧЧ:ММ:СС#;

LPU = n;

Version = 1.8.7.

2. Файл БД в формате Access 97 vrscheta.mdb, включающий таблицы:

Персонифицированный реестр записей об оказанной медицинской помощи - ReestrPac (описание форматов данных см. в таблице 10 настоящего приложения, исключая поля, помеченные *);

Справочник отделений ЛПУ - Ref_Otdel (таблица 11 настоящего приложения);

Счета за оказанную медицинскую помощь - Schet (таблица 12 настоящего приложения, исключая поля, помеченные *);

Медицинские услуги, оказанные пациентам - Usl (таблица 13 настоящего приложения, исключая поля, помеченные *).


5. Файлы от КОТФОМС в ЛПУ с реестрами счетов

после экспертизы


Данные с реестрами пролеченных больных (реестры счетов) отправляются лечебно-профилактическим учреждением в КОТФОМС в виде архивных пакетов (архиватор RAR 2.50) с именем AAA_YY#XX_для_ЛПУ.rar, где:

AAA - код ЛПУ;

YY - префикс реестра счетов;

ХХ - набор спецсимволов, отвечающий за уникальность имени формируемого файла.

Архивные пакеты могут быть многотомными.

AAA_YY#XX_для_ЛПУ.rar содержит два файла VRConfirm.cfg и VRConfirm.mdb.

1. Текстовый файл VRConfirm.cfg, содержащий одну строку:

Time = #ММ/ДД/ГГГГ ЧЧ:ММ:СС#.

2. Файл БД в формате Access 97 VRConfirm.mdb, включающий таблицы:

Регистр населения, прикрепленного к ЛПУ по обращению - Fregistr (описание форматов данных см. в таблице 16 настоящего приложения);

Экспертиза законченных случаев обращения за медицинской помощью - ReestrPac (описание форматов данных см. в таблице 17 настоящего приложения);

Счета, принятые к оплате - Schet (таблица 18 настоящего приложения).


Таблица 16


Регистр населения, прикрепленного к ЛПУ

по обращению - FRegistr


Имя поля

Комментарий

Тип данных
Размер
Дроб.
часть

Ser

Серия полиса

текстовый

10




Id

Номер полиса

текстовый

20




DPolis

Дата полиса

дата







FAM

Фамилия

текстовый

25




Im

Имя

текстовый

20




Ot

Отчество

текстовый

20




KodFil

Код филиала

числовой

целое




NDog

Номер договора

текстовый

10







Адрес регистрации










KodRajReg

Код района

числовой

целое




KodNasPReg
Код населенного пункта

числовой

целое




KodUlReg

Код улицы

числовой

целое




DomReg

Дом

текстовый

7




KorpReg

Корпус

текстовый

5




StrReg

Литера

текстовый

10




KvReg

Квартира

текстовый

5




AdrVneKO

Адрес вне Кировской области

текстовый

250





Таблица 17


Экспертиза законченных случаев обращения

за медицинской помощью - ReestrPac


Имя поля

Комментарий

Связанные
таблицы

Тип
данных
Размер

Дес.

Kod

Код




число-
вой

длинное
целое




Filter

Код счета




число-
вой

длинное
целое




KodFaktPlat
Код плательщика (СМО)

Ref_SMO

целч







NIB

N истории болезни/N
талона амбулаторного
пациента




текс-
товый

10




SubNIB

N записи в истории бо-
лезни




целч

3




Oplata

Оплата случая оказа-
ния медпомощи:
1 - полная;
2 - полный отказ;
3 - частичный отказ




целч

1




PrichOtkaz

Код причины отказа
(см. приложение 10)




целч

2




SummaP

Сумма, принятая к оп-
лате, в т.ч. по стать-
ям




дробч

14

2

ZarplP

Зарплата




дробч

14

2

NachZPP

Начисления на зарплату



дробч

14

2

MInventP

Мягкий инвентарь




дробч

14

2

AmortP

Амортизация оборудо-
вания




дробч

14

2

MedikamP

Медикаменты




дробч

14

2

PitanP

Питание




дробч

14

2

NaklRashP

Накладные расходы




дробч

14

2


Таблица 18


Счета, принятые к оплате - Schet


Имя поля

Комментарий

Тип данных
Размер

Дес.

Kod

Код

числовой

длинное
целое




NSchet

Номер счета

текстовый

12




DSchet

Дата выставления

дата/время






SummaPrin

Сумма, принятая к оплате, в
т.ч. по статьям

дробч

14

2

ZarplPrin

Зарплата

дробч

14

2

NachZPPrin

Начисления на зарплату

дробч

14

2

MInventPrin

Мягкий инвентарь

дробч

14

2

AmortPrin

Амортизация оборудования

дробч

14

2

MedikamPrin

Медикаменты

дробч

14

2

PitanPrin

Питание

дробч

14

2

NaklRashPrin
Накладные расходы

дробч

14

2



Приложение 8

к Порядку

информационно-финансового

взаимодействия в системе ОМС

Кировской области


Реестр

счетов на оплату медицинских услуг (наименование ЛПУ)

за период с __________ по _____________


___________


-

Категория населения (стоматологическое отделение)


(работающее население)

(неработающее население)

(иногородние)


N

Фамилия, имя,
отчество

Страховая
организация
Серия, N полиса
Серия, N паспорта
(для граждан,
имеющих прописку
за пределами
Кировской области)
Дата
рождения
Домашний
адрес

Дата лечения
Количество
посещений

Диагноз
УЕТ

Тариф
Сумма к
оплате

начало
окон-
чание
































































































































































Итого:


















Подписи: Главный врач ________ Главный бухгалтер _______


М.П.


Приложение 9

к Порядку

информационно-финансового

взаимодействия в системе ОМС

Кировской области


УТВЕРЖДАЮ

Руководитель СМО


__________________


___._____.200__ г.


Акт

медико-экономической экспертизы реестров счетов


___________ 200 __ г. N _______


1. Наименование проверяющей организации __________________________

2. Ф.И.О. врача(ей)-экспертов: 1. ________________________________

2. ________________________________

3. ________________________________

3. Наименование медицинского учреждения __________________________

4. Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

(да, нет) ______________

5. Проверяемый период _______ ______ г.

6. Объем экспертируемых документов ____ записей о случаях оказания

медицинской помощи в реестре счета N от

7. Заключение эксперта:


8. Размер уменьшения оплаты медицинских услуг по выявленным

дефектам:


N

Фамилия, имя,
отчество, N
талона или
истории болезни
Причина отказа

Основание
уменьшения
оплаты
медицинских
услуг

Размер
уменьшения
оплаты
медицинских
услуг

999













9. При медико-экономической экспертизе реестров для более

углубленной экспертизы выбрано и запрошено ____ медицинских карт


Врач-эксперт: Главный врач


1.____________ /__________/ _______________ /___________/


Приложение 10

к Порядку

информационно-финансового

взаимодействия в системе ОМС

Кировской области


ПЕРЕЧЕНЬ

ПРИЧИН ВОЗВРАТА И НЕОПЛАТЫ СЧЕТОВ ЛПУ


Код
причины
Причина отказа в оплате

Основание
для неоплаты <*>

1

Неполные реквизиты

п. п. 3.2.5, 3.2.6,
3.2.7

2

Несоответствие программе страхования
п. п. 3.1.5, 3.1.9

3

Завышение объема медпомощи

п. 3.1.3

4

Завышение суммы к оплате

п. п. 3.1.7, 3.1.8,
3.2.8

5

Занижение объема медпомощи

п. 2.6

6

Ошибочные номер или серия полиса
КОТФОМС

п. п. 3.2.5, 3.2.7

7

Непрофильное оказание медицинской
помощи

п. п. 3.1.4, 3.2.2,
3.2.3

8

Лицо, не подлежащее ОМС

п. п. 3.1.5, 3.1.9

9

Нарушение сроков представления счета
п. 4

10

Дублирование информации

п. 3.1.6

11

Оказание медпомощи ненадлежащего ка-
чества

п. п. 2.1 - 2.9

12

Необоснованная госпитализация

п. п. 3.1.1, 3.1.2

13

Необоснованное ограничение доступно-
сти медпомощи

п. п. 1.1, 1.2

14

Препятствия проведению оценки каче-
ства медпомощи

п. 4.1

15

Отсутствие меддокум. или нарушения
ее ведения

п. п. 4.1, 4.2, 4.3

16

Повторная госпитализация по вине ЛПУ
п. 2.6

17

Нарушение преемственности этапов
медпомощи

п. п. 2.4, 2.7

18

Нарушение условий пребывания пациен-
та в ЛПУ

п. 2.9

19

Внутрибольничная инфекция

п. 2.2.3

20

Неправильное определение кода МЭС
или шифра услуги

п. 3.2.1

21

Включение услуг, не указанных в
лицензии ЛПУ

п. 3.1.10

22

Медуслуга в ЛПУ, не включенном в
систему ОМС

п. 3.1.10

23

Другие

п. п. 3.2.4, 3.2.8

24

Неточности в составлении реестров

п. 3.2


--------------------------------

<*> Согласно Положению о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС на территории Кировской области.


Приложение 11

к Порядку

информационно-финансового

взаимодействия в системе ОМС

Кировской области


Акт

экспертного контроля качества медицинской помощи


____________ 200__ г. N _________


1. Наименование проверяющей организации: Кировский областной

территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

2. Ф.И.О. врача(ей)-экспертов: 1.

2.

3. Наименование медицинского учреждения:

4. Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности:

лицензия ___________ действительна до ________ 200_ года.

5. Проверяемый период:

6. Вид проверки: качество оказания медицинской помощи,

рациональное использование коечного фонда, соответствие объемов

медицинской помощи предъявленным к оплате счетам.

7. Объем экспертируемых документов: медицинские карты больных.

8. При медико-экономической экспертизе реестров для более

углубленной экспертизы выбрано и запрошено медицинских карт

больных.

9. Медицинским учреждением предоставлена для проверки вся

запрошенная мед. документация.

10. Заключение:

В ходе проверки выявлены следующие нарушения и дефекты оказания

медицинской помощи:


11. Рекомендовано:


Размер уменьшения оплаты медицинских услуг по выявленным дефектам:


N

Источник
информации

Перечень нарушений

Основание
уменьшения
оплаты
медицинских
услуг

Размер
уменьшения
оплаты
медицинских
услуг

999













Врач-эксперт: Главный врач


1.____________ /__________/ _______________ /___________/

2.____________ /__________/


Приложение 12

к Порядку

информационно-финансового

взаимодействия в системе ОМС

Кировской области


Справка

об обработке счета за оказанные медицинские услуги

в системе ОМС


Дата__время формирования справки


ЛПУ: наименование ЛПУ

Счет N __ от ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ:ММ:СС за месяц год г. на сумму ___ руб.


СМО1: наименование страховой медицинской организации

Счет N ____ (префикс СМО) на сумму ______ руб. ____ коп.

в том числе:

Категория Вид помощи Объем помощи Сумма, руб.

застрахованных

Работающие

Неработающие


СМО2: наименование страховой медицинской организации

Счет N ____ (префикс СМО) на сумму ______ руб. ____ коп.

в том числе:

Категория Вид помощи Объем помощи Сумма, руб.

застрахованных

Работающие

Неработающие


.....


ТФОМС

Счет N ____ на сумму ____ руб.,

в том числе:

Категория Вид помощи Объем помощи Сумма, руб.

застрахованных

Работающие

Неработающие

Иногородние


Не идентифицированы по Регистру застрахованных:

N N Фамилия, имя, отчество Причина отказа Сумма

п/п ИБ/ТАП отказа,

руб.

ошибочные номер или

серия полиса КОТФОМС

ошибочные номер или

серия полиса КОТФОМС

ИТОГО