Geum.ru

Нова якість охорони здоров’я: пріоритети інвестування

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
Нова якість охорони здоров’я: пріоритети інвестування

Ірена Грига, Олександр Саврук

Проблеми походять від “слабких” систем, а не від “поганих” людей

Управлінська аксіома

Системні реформи в охороні здоров’я України не здійснюються. Причини цього прості - небажання та невміння: відсутність політичної волі, а також інституційна неспроможність основних гравців через брак знань та досвіду, необхідних для створення аналітичного підґрунтя реформ та розробки механізмів їх впровадження. Мало хто усвідомлює, що реформи – це перманентний циклічний процес, що включає визначення проблем, з’ясування їх причин, розробку варіантів розв’язання, вибір та впровадження кращої стратегії, яка, найчастіше, є компромісом між тим, що ми хочемо і тим, що ми можемо зробити. Цей процес передбачає обов’язковий поточний перегляд та оцінку кінцевих результатів. Тільки такий постійно повторюваний логічний процес може забезпечити гнучкість системи охорони здоров’я, її адекватність і відповідність до змінюваних суспільних потреб.

Сьогодні очевидною є необхідність підвищення ролі місцевого самоврядування, розробка регіональної соціальної політики, підвищення ролі місцевих громад. Фактично, країну можна розглядати як мережу самоврядних громад, кожна з яких має свої особливості, в тому числі специфіку показників здоров’я населення, структури та функціонування мережі закладів охорони здоров’я, що спричинена соціальними, економічними, екологічними факторами. Неможливо задовольнити місцеві потреби, зокрема пов’язані з охороною здоров’я лише за рахунок державного бюджету. Так, за попередніми даними проекту «Національні рахунки охорони здоров’я», частка Центрального державного бюджету серед інших джерел фінансування охорони здоров’я складає 21%, частка приватних домогосподарств – 39%, а обласних та місцевих бюджетів – 40% 3. Тож, комунальні витрати на охорону здоров’я є вдвічі більшими, аніж державні. До того ж, історично, міста є найбільш розвиненими осередками економічного, політичного і культурного життя країни й цілком спроможні взяти ініціативу в свої руки для найбільш адекватного вирішення проблем громади.

Тож, чи не час зробити наголос на відповідальності за здоров’я населення місцевої влади, міських голів?

***

Чому? Бо витрати на охорону здоров’я – важлива інвестиція. Здоров’я є чи не найбільшою цінністю, найціннішим активом, адже дає економічні переваги: краще здоров’я підвищує продуктивність праці, а, значить, індивідуальні прибутки та добробут громад. Проте для забезпечення здоров’я та добробуту громад потрібно створити нову якість охорони здоров’я, що передбачає реформи усталеної системи.

Відомо, що цілями реформи охорони здоров’я є власне здоров’я населення, економічна захищеність в разі виникнення хвороби, а також задоволеність населення системою охорони здоров’я – рівень та розподіл названих показників у різних групах населення: наприклад, серед міського та сільського населення, в групах, що мають різні прибутки тощо. При цьому проміжними цілями реформування галузі охорони здоров’я є економічна ефективність розміщення коштів, яка визначає, фінансування якої допомоги є більш ефективним (наприклад, первинної, вторинної допомоги чи, скажімо, навчання здоровому способу життя), технічна економічна ефективність, яка визначає, фінансування яких видів втручань чи послуг є більш ефективним, з огляду на дієвість та максимізацію кількості наданих послуг на одиницю вкладених коштів. До проміжних цілей реформування відносять також справедливість при забезпеченні фінансового захисту та доступу до медичних послуг певної якості для різних груп населення та якість охорони здоров’я.

За даними соціологічного дослідження “Децентралізація та людський розвиток: оцінка населенням якості управління та надання соціальних послуг”, проведеного Центром “Соціальний моніторинг” в Україні в листопаді 2002 року, якість послуг в сфері охорони здоров’я оцінюється як “скоріше низька та дуже низька” майже 90% респондентів. Майже 50% опитаних вважають, що комерційні заклади забезпечують вищу якість медичних послуг. 65% респондентів констатують, що якість медичних послуг знизилась за 5 років (з 1997 року) 1; с.120-124. Дані дослідження, проведеного Інститутом економічних досліджень та політичних консультацій 2005 року свідчать про те, що, на думку пацієнтів, «якісну безоплатну медичну допомогу можна отримати як виняток, “якщо дуже пощастить”, за якісну медичну допомогу необхідно платити лікарям, для того, щоб отримати якісну медичну допомогу, найкраще звертатись до лікарів по рекомендації або до знайомих лікарів, державна районна поліклініка – головним чином місце для отримання довідок. При цьому лікарі вважають, що пацієнти їм платять за те, що задоволені якістю медичної допомоги та за якісні умови надання медичної допомоги. Пацієнти вважають, що вони платять за те, що задоволені якістю допомоги, за якісні умови надання медичної допомоги, за гарне та уважне ставлення лікарів, хоча й констатують, що факт оплати і не гарантує надання якісної та вчасної допомоги 4; с.4-5.

***

Потреба у медичній допомозі потенційно необмежена, в тому числі тому, що галузь фінансується суспільним коштом. Колективне фінансування системи охорони здоров’я передбачає наявність обмежень її використання. Суспільний характер інвестицій змушує шукати оптимальні обсяги та механізми фінансування охорони здоров’я.

Наразі в Україні майже 80% людей почувають себе незахищеними в разі потреби медичної допомоги, і приблизно половина (46%) згодні регулярно сплачувати до фонду медичного страхування 5-10% свого доходу та отримувати медичну допомогу на рівні вищому ніж той, що забезпечує державна система охорони здоров’я. 54% громадян вважають, що основною причиною негараздів в системі охорони здоров’я є незначний бюджет і впевнені, що медицина повинна бути безкоштовною 1, с.124. За даними Інституту економічних досліджень ставлення лікарів до різних механізмів фінансування системи є таким: байдуже, як буде фінансуватись охорона здоров’я, головне, щоб зарплата лікаря відповідала його суспільній ролі та були створені комфортні умови для надання медичної допомоги. Пацієнтам також байдуже, як буде фінансуватись охорона здоров’я, головне, щоб можна було отримати якісну безоплатну медичну допомогу 4; с.12.

Отже, сьогодні Україна не готова здійснити перехід до такої моделі фінансування охорони здоров’я як соціальне медичне страхування через закорінену звичку людей, фактично — надію, на безплатне медичне обслуговування, високі податки, низький рівень офіційної зайнятості населення, що не дозволить створити повноцінний страховий фонд, а також через відсутність правової бази. Звичайно, впровадження соціального медичного страхування дає змогу відокремити бюджет охорони здоров’я (і таким чином ізолювати його) від бюджетних витрат на інші галузі. Це також тягне за собою перехід - хоча б частковий - процесу прийняття рішень в охороні здоров’я від уряду до приватних та квазібюджетних установ (організацій страхової медицини). Це дає переваги для управління галуззю. Однак ці зміни потребують коштів. Вартість створення системи соціального медичного страхування та її подальшого адміністрування, можливо, буде вищою, аніж у державній системі. В такій ситуації набагато мудріше покладатись на бюджетне фінансування.

***

Щодо ролі обсягу фінансування охорони здоров’я, то важко довести існування прямого причинного зв’язку між витратами на охорону здоров’я і рівнем здоров’я населення.

Наприклад, І.Д.Ілліч в своїй роботі 1975 року «Медична Немезіда: експропріація здоров’я» доводить наявність зворотного зв’язку: краща система охорони здоров’я призводить до залежності й тягне за собою погіршення здоров’я. Оцінка якісних змін здоров’я населення Швеції з 1980 по 1997 роки, показала, що серед населення старшого віку стан здоров’я в середньому покращився. Однак, серед населення молодших вікових груп в середньому стан здоров’я погіршився. Оцінка якісних змін здоров’я в США між 1970 та 1990 роками продемонструвала, що за цей період QALY, тобто роки життя з поправкою на якість, зросли більш ніж на 30%. Значною мірою причиною цього є зниження смертності. З поправкою в 3%, здоров’я покращилося найбільше у людей похилого віку і найменше - у дітей. Рівень здоров’я у чоловіків і жінок в цей період залишався незмінним. При народженні жінки та чоловіки мають майже однаковий рівень здоров’я, тоді як у 65 років жінки мають більший капітал здоров’я, аніж чоловіки. Аналіз еволюції здоров’я у Великобританії у 1990-х, де був використаний показник очікуваної тривалості життя з поправкою на здоров’я як сукупний показник здоров’я (HALE), показав, що для чоловіків очікувана тривалість життя при народженні зросла на 1,5 роки - з 72 років у 1991 році до 74,7 років у 1998 році. Для жінок цей показник зріс на один рік - з 78,7 до 79,7 років. Тим не менше впродовж того самого періоду якість здоров’я погіршилася. Як у чоловіків, так і у жінок спостерігалися збільшення частоти проблем із руками, ногами, слухом, шкірою, а також алергічних проявів, захворювань серцево-судинної системи, шлунку, печінки, нирок, діабету, неврологічних, тривожних та депресивних розладів. До того ж, погіршилася очікувана тривалість життя з поправкою на якість здоров’я 2.

Погіршення показників здоров’я населення безпосередньо пов’язане з соціально-економічними умовами: між показниками ВВП та показниками здоров’я населення країн існує прямий зв’язок. Дослідження Інституту Світового Банку в країнах з перехідною економікою продемонстрували ефект зубожіння у випадку серйозної тривалої хвороби. Показано також, що кількість звернень по медичну допомогу є меншою серед людей з нижчими прибутками 6. Це, в свою чергу, спричиняє виникнення ускладнень, поглиблення патологічних станів та хронізацію хвороб, вимагає тривалого лікування та коштує дорожче. Тож, добробут людей – визначальний фактор стану здоров’я. Недостатня профілактична спрямованість охорони здоров’я теж є фактором, що впливає на погіршення показників здоров’я населення та збільшує фінансові ризики хворих.

***

Неоднозначність залежності показників здоров’я населення від обсягів фінансування охорони здоров’я змушує порушити питання стосовно правильності використання ресурсів.

Нещодавне дослідження, проведене Інститутом економічних досліджень та політичних консультацій показало, що чим вище видатки бюджету на охорону здоров’я, тим вище смертність населення. Це свідчить про неефективне розміщення коштів в Україні 5.

Дійсно, фінансування охорони здоров’я в Україні спрямоване, в основному, на найдорожчу стаціонарну допомогу, на фінансування установ, а не послуг. Тому й виграші в здоров’ї є скромними. Перенесення акценту на первинну медико-санітарну допомогу, натомість, сприятиме збільшенню доступності для населення медичної допомоги, і, в свою чергу, підвищенню здоров’я, адже більшість випадків захворювань будуть завершуватись на первинному рівні. Теоретично, при зменшенні кількості стаціонарних ліжок і розширенні мережі первинної допомоги, має підвищитись ефективність, економічність і якість охорони здоров’я.

Разом з тим, варто усвідомити, що якість охорони здоров’я має кілька вимірів. Так, вирізняють клінічну якість, якість надаваних послуг та якість управління; остання є інтегральним показником. Вирішення проблем управління системою охорони здоров’я стоїть на порядку денному реформ.

Головними гравцями, зацікавленими групами щодо покращення функціонування системи охорони здоров’я є: 1) пацієнт, сім’я, громада, 2) медичні працівники, 3) фармацевтичні працівники, 4) освітяни та науковці, 5) керівники охорони здоров’я, 6) керівники місцевої влади.

Сьогодні зрозуміло, що ефективне управління системою охорони здоров’я може відбуватись за умов:

1) децентралізації фінансових рішень на місцевому рівні та рівні закладу;
2) оптимізації кількості штатних одиниць, ліжок і медичних закладів відповідно до місцевих потреб;
3) розробки альтернативних механізмів оплати медичної допомоги та спрямування коштів;
4) вдосконалення системи направлення пацієнтів, координації роботи між закладами та відділеннями.

***

Ланцюжок взаємодії при покращенні якості систем охорони здоров’я включає чотири елементи. Перший та найважливіший елемент - потреби пацієнтів та громади у медичній допомозі, врахування яких має призвести до побудови системи медичного обслуговування, найважливішими характеристиками якого є орієнтація на пацієнта, доступність, вчасність та економічність надання допомоги, дієвість і безпечність медичних втручань, що означає адекватність пропонованих послуг потребам населення, мінімізацію лікарських помилок та ефективність лікування і ґрунтується на доказовій медицині.

Другий елемент системи покращення якості в охороні здоров’я передбачає відпрацювання «мікросистем», які складаються з певного набору взаємопов’язаних процесів під час надання допомоги. Процеси ґрунтуються на простих правилах/концепціях, що засновані на знаннях, орієнтовані на клієнта та побудовані на взаємодії з огляду на цілісність системи.

Третій елемент - це організаційний контекст закладів охорони здоров’я, в основу функціонування яких покладена певна концептуальна модель лідерства, управління людськими ресурсами, інформаційними технологіями, фінансами. Керівник організації при цьому є власником процесів, оскільки він несе кінцеву відповідальність за діяльність організації в цілому та окремі процеси в ній.

Четвертий елемент системи включає контекст середовища – особливості територіальної громади. Лідер в громаді при цьому є «координатором» власників процесів, бо визначає концептуальні моделі фінансування, регулювання, акредитації, навчання тощо для власників процесів (керівників організацій).

При цьому, коли шляхом опитувань населення ми з’ясовуємо якість охорони здоров’я, то, як правило, як раз і отримуємо комплексну оцінку задоволеності пацієнтів якістю медичної допомоги, а також «готельними» умовами, рівнем комфорту, ставленням персоналу, географічною та фінансовою доступністю послуг, зручністю, обґрунтованістю та «доброзичливістю» втручань, процедур, направлень до інших спеціалістів, закладів тощо. На оцінку якості системи охорони здоров’я пацієнтами підсвідомо впливають такі моменти: вартість медичної допомоги, час, який він витрачає, аби дістатись до медичного закладу, загальна робота закладу - зручність годин прийому лікаря, черги, наявність інформації, організація взаємодії між підрозділами та іншими закладами, а також чистота, запахи. З нашого досвіду оцінки діяльності закладів охорони здоров’я Волинської та Івано-Франківської областей, переважна більшість наших співгромадян готові знехтувати названими моментами, аби тільки медична допомога надавалась кваліфікованим персоналом та у доброзичливій формі.

***

Отже, охорона здоров’я України потерпає від неефективності та низької якості допомоги. Закономірним є погіршення показників здоров’я населення. Це - виразні індикатори занепаду системи охорони здоров’я, яка потребує негайного реформування і, в першу чергу, фахівців, що володіють сучасними знаннями з економіки та управління. Таких фахівців в Україні бракує. Тож, пріоритетною інвестицією сьогодні видається вкладання в управлінську освіту.

З огляду на гострі потреби суспільства, в Національному університеті “Києво-Могилянська академія” (НаУКМА) заснована Школа охорони здоров’я, яка розпочала свою роботу 1 вересня 2004 року з маґістерської програми “Менеджмент в охороні здоров’я”. Це - спільна програма НаУКМА та університету м. Маастріхт (Нідерланди), розроблена викладачами Школи охорони здоров’я на основі матеріалів двох магістерських програм Маастрихтського університету: “Охорона громадського здоров’я” і “Політика, Економіка та Менеджмент в охороні здоров’я” після стажування в партнерському університеті. Зміст, структура, формат окремих модулів та програми в цілому адаптовано до української ситуації. Нідерландські колеги продовжують методологічну підтримку та консультування, оскільки кінцева мета співробітництва – створити програму високої якості. Процес впровадження української програми періодично оцінюється групою експертів Маастрихтського університету. В разі успішної кінцевої оцінки випускникам програми видаватиметься спільний з Маастрихтським університетом диплом. У Маастріхті запозичено й методологію викладання: проблемно-орієнтоване навчання, модульний формат. Програма містить модулі з аналізу політики та економічного аналізу систем охорони здоров’я, економетрики, менеджменту організацій, фінансового менеджменту, управління змінами, управління якістю.

Програма розрахована на людей, що мають визначену мотивацію до роботи в галузі охорони здоров’я, хотіли б впливати на політику галузі, прагнуть змін і готові підвищувати власні конкурентні переваги на ринку праці. Тому навчання відбувається у вечірній час, тричі на тиждень з акцентом на самостійну роботу. До того ж, модулі програми пропонуються для окремого опанування всім охочим. Магістерська програма з менеджменту в охороні здоров’я готує людей, спроможних самостійно аналізувати проблеми організації, управління та фінансування охорони здоров’я, а також здатних долучитися до підвищення ефективності та якості у системі охорони здоров’я України в ролі менеджерів, розробників політики та дослідників. Учасники програми вже обіймають посади в міжнародних, державних, приватних, громадських організаціях охорони здоров’я. Випускники зможуть працювати також в органах державного управління та місцевого самоврядування, зможуть продовжити навчання на докторській програмі в університеті м. Маастріхт.

В перспективі Школа охорони здоров’я пропонуватиме магістерську освіту фахівцям, що мають практичний досвід, а також надаватиме можливості для перепідготовки фахівців відповідно до міжнародних стандартів та потреб українського суспільства. Освітня діяльність - один з напрямів діяльності Школи охорони здоров’я. Адже місія Школи - відповідати на потреби суспільства щодо покращення здоров'я населення та реформування охорони здоров’я через підготовку фахівців, забезпечення освіти, досліджень та експертних послуг високої якості. Наразі дієвість влади полягає у силі прийнятих нею рішень і передбачає суспільне, а не владне, джерело політичних ініціатив та публічність в розробці та прийнятті рішень. Конструктивні політичні ініціативи завжди ґрунтуються на солідних наукових доказах та знаннях.

Список літератури:

1. Сила децентралізації. Україна: звіт з людського розвитку за 2003 рік. - Програма розвитку Організації Об’єднаних націй м.Київ, Україна.- с. 120-124.

2. Groot Wim. Investing in Public Health: Inaugural Lecture. – National University of Kyiv-Mohyla Academy, Kiev, September 1, 2004. - p.21-22.

Недруковані матеріали:

3. Чечулин Ю. Национальные счета здравоохранения в Украине: первый раунд общих национальных счетов с суб-анализами по ВИЧ/СПИД и репродуктивному здоровью// Презентация на заседании рабочей группы 24 ноября 2005 года.

4. Кузяків О. Система охорони здоров’я в Україні: бачення проблем лекарями, пацієнтами та политиками (за результатами фокус-груп та глибинних інтерв’ю)// Презентація на засіданні круглого столу в Інституті економічних досліджень та політичних консультаций “Основні проблеми охорони здоров'я України: думка експертів, медиків та пацієнтів” 24 листопада 2005 року. – 14 с.

5. Онищенко К. Основні фактори, які впливають на здоров’я населення. Емпіричні результати для України.// Презентація на засіданні круглого столу в Інституті економічних досліджень та політичних консультаций “Основні проблеми охорони здоров'я України: думка експертів, медиків та пацієнтів” 24 листопада 2005 року.

6. Materials of Advanced Flagship Course on Poverty, Equity, and Health Systems, August 31-September 5, 2003.